Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Cukrzyca ciążowa Ewa Wender- Ożegowska, Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych

Przypadek 1 ciężarna 34-letnia, 95 kg/ 160 cm (BMI: 35,2 kg/m2) wywiad dotyczący chorób przewlekłych i operacji: w 21 r.ż. cholecystektomia wywiad rodzinny – nieobciążony wywiad położniczy: pierwiastka w obecnej ciąży: pacjentka objęta opieką położniczą w 9tc, w 16 tc test przesiewowy 50g: po godzinie 340 mg/dl, w 19 tc 75g OGTT: 203-340-282 mg/dl, pacjentka przekazana do ośrodka referencyjnego pierwsza wizyta w ośrodku referencyjnym w 22 tc: 100 kg, HbA1c 9,5%,, wdrożono insulinoterapię w dawce 60 IU/doba (0,6 IU/kgmc) kolejna wizyta w 36 tc: 106 kg, średnia dobowa glikemia 99,7 mg/dl, HbA1c 7,6% Ciąża zakończona w 39 tygodniu ciąży samoistnym porodem ciąży obumarłej, urodzono martwego syna o masie 3310g.

Przypadek 2 ciężarna 35-letnia, 121 kg/ 165 cm (BMI: 44,4 kg/m2) wywiad dotyczący chorób przewlekłych i operacji: nieobciążony wywiad rodzinny: matka i siostry matki – cukrzyca typu 2 wywiad położniczy: poród fizjologiczny (CŻD 3800g, 14 lat), poród zakończony cięciem cesarskim ze względu na objawy zagrożenia życia płodu (SŻD 3250g, 8 lat) – podczas obydwu ciąż prowadzono diagnostykę cukrzycy ciążowej – ujemna w obecnej ciąży: pacjentka objęta opieką położniczą w 6 tc, w 14 tc samodzielnie monitorowała glikemię i poinformowała lekarza prowadzącego o wynikach (pacjentka świadoma czynników ryzyka własnych i wywiadu rodzinnego) – glikemia na czczo: 140 mg/dl, w 14 tc 75g OGTT: 171-223 mg/dl, pacjentka przekazana do ośrodka referencyjnego pierwsza wizyta w ośrodku referencyjnym w 15 tc: 117 kg, HbA1c 8,0%,, średnia dobowa glikemia: 119,7 mg/dl, wdrożono insulinoterapię w dawce 30 IU/doba (0,25 IU/kgmc) oraz leczenie infekcji układu moczowego kolejna wizyta w 24 tc: 113 kg, średnia dobowa glikemia 92,9 mg/dl, HbA1c 6,2% Obecnie pacjentka w 39 tc, 114 kg, średnia dobowa glikemia: 98,2 mg/dl, HbA1c 6,5%, w badaniu USG bez cech LGA

ciężarna 23-letnia, 47 kg/ 168 cm (BMI: 16,6 kg/m2) Przypadek 3 ciężarna 23-letnia, 47 kg/ 168 cm (BMI: 16,6 kg/m2) wywiad rodzinny – matka ojca i brat ojca: cukrzyca typu 2, córki siostry ojca: cukrzyca ciążowa wywiad położniczy: dwa lata temu poród fizjologiczny, CŻD 3100g – w 12 tc rozpoznanie cukrzycy ciążowej klasy G2: pacjentka hospitalizowana w ośrodku lokalnym z powodu zagrażającego poronienia, ponieważ zgłaszała chudnięcie (minimalna masa ciała 44 kg), polidypsję, poliurię i złe samopoczucie – wykonano test przesiewowy – wynik po godzinie: 260 mg/dl; pacjentka przekazana do ośrodka referencyjnego pierwszy pobyt w ośrodku referencyjnym w 12 tc, HbA1c 9,7%, włączono insulinoterapię 26 IU/doba (0,6 IU/kgmc) w trakcie kolejnych pobytów: normalizacjia glikemii (HbA1c 8,8% w 14 tc, 5,1% w 24 tc), podejrzenie wady serca u płodu – ostatecznie wykluczone po porodzie po porodzie konieczna kontynuacja insulinoterapii – ostateczne rozpoznanie: cukrzyca typu 1 w obecnej ciąży: pierwsze przyjęcie w 11 tc zaplanowanej ciąży (HbA1c 5,6%) powikłanej cukrzycą przedciążową klasy B wg White

Metabolizm węglowodanów w ciąży

Zmiany metaboliczne w organizmie ciężarnej zapewnienie prawidłowego odżywiania zarodka i płodu prawidłowy wzrost i rozwój podjęcie w życiu pozałonowym późniejszych funkcji estrogeny progesteron kortyzol prolaktyna laktogen łożyskowy

Ciąża jest stanem fizjologicznej insulinooporności spadek wrażliwości receptorów komórek docelowych defekt reakcji receptora na insulinę postreceptorowe upośledzenie działania insuliny (głównie w tkance mięśniowej) Insulinooporność tkanek obwodowych

Późna ciąża (po 20 tygodniu) Nasilają się zmiany metaboliczne, cechujące się rzeczywistym antagonizmem w stosunku do insuliny oraz insulinoopornością Szczyt wydalania głównych czynników diabetogennych: HPL prolaktyny Narastająca obwodowa insulinooporność mimo hiperinsulinemii upośledzona tolerancja glukozy wzrost wątrobowej glukoneogenezy o 15-30% (duże potrzeby płodu w późnej ciąży)

Produkcja insuliny i czynniki indukujące ciążową insulinooporność Estrogeny Progesteron Wolny kortyzol PRL, Leptyna TNF-alfa

Wydzielanie insuliny przez zdrowe ciężarne (Clin Obstet Gynecol 1981; 24: 29) mU/ml Tygodnie ciąży

Cukrzyca ciążowa – GDM /gestational diabetes/

Cukrzyca ciążowa Różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły lub zostały wykryte w czasie ciąży. Dotyczy 3-5% ciężarnych. Najczęściej są to kobiety, u których hiperglikemia rozwinęła się w czasie ciąży, jest jednak niewielka grupa kobiet, u których cukrzyca (głównie typu 2) istniała już przed ciążą, ale z powodu bezobjawowego przebiegu nie została wykryta. Stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży

Czynniki ryzyka GDM wieloródki wiek powyżej 35 rż przebyte porody dzieci powyżej 4000g (4500g) wady lub zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie nadciśnienie lub nadwaga przed ciążą (BMI>27) rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 stwierdzona cukrzyca GDM w poprzednich ciążach

Poprawna diagnostyka cukrzycy ciążowej Wstępna kwalifikacja pacjentki – analiza czynników ryzyka Ocena glikemii we wczesnej ciąży Odpowiedni wiek ciążowy na przesiew/ diagnostykę Sprawne przeprowadzenie procedury Dobra współpraca z ośrodkiem referencyjnym Diagnostyka ciężarnych w kierunku cukrzycy ciążowej powinna być wykonywana przez wszystkich lekarzy położników w warunkach ambulatoryjnych

Wykrywanie cukrzycy w ciąży – schemat postępowania

Wykrywanie cukrzycy w ciąży – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pierwsza wizyta u ginekologa w ciąży wstępne oznaczenie glukozy na czczo < 100 mg/dl 100-125 mg/dl > 125 mg/ dl Zaplanować diagnostykę w 24-28 tc GDM w wywiadzie – jak najszybciej wykonać 75g OGTT. Jeżeli prawidłowy – diagnostyka w 24-28 tc Wynik nieprawidłowy Jak najszybciej wykonać 75g OGTT Powtórne oznaczenie glikemii na czczo >125 mg/dl rozpoznać GDM i w trybie pilnym kierować do ośrodka referencyjnego <125 mg/dl wykonać 75g OGTT

Warunki wykonania testu doustnego obciążenia 75g glukozy wykonywany na czczo 8-14 godzin od ostatniego posiłku dieta bez ograniczeń podaży węglowodanów (min 150 g węglowodanów przy zwykłej aktywności fizycznej) 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml i wypite w ciągu 5 minut Interpretacja wyników W oparciu o kryteria WHO, przy czym pod pojęciem cukrzycy ciążowej rozumie się zarówno cukrzycę jak i upośledzoną tolerancję glukozy.

Glukoza 2 godziny po posiłku Podgrupy GDM G1 – nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety G2 – hiperglikemia na czczo i poposiłowa – konieczne leczenie dietą i insuliną GDM Glukoza na czczo Glukoza 2 godziny po posiłku Leczenie G1 <95 mg/dl <120 mg/dl Dieta G2 >95 mg/dl lub/ i >120 mg/dl Dieta+insulina

Samokontrola Pomiary powinny być wykonywane przez ciężarne samodzielnie, po przeszkoleniu przez pielęgniarkę diabetologiczną, przynajmniej 4 razy na dobę. U ciężarnych stosujących insulinę powinno się okresowo kontrolować glikemię także w nocy. Docelowe wartości glikemii w ciąży – samokontrola za pomocą glukometru Na czczo 60-95 Przed posiłkiem 60-105 1, 2 godziny po posiłku 70-140 W nocy >60

Powikłania cukrzycy ciążowej dotyczące matki wielowodzie nadciśnienie tętnicze zakażenia dróg moczowo-płciowych poród urazowy, instrumentalny lub cięcie cesarskie rozwój cukrzycy w przyszłości

Powikłania cukrzycy ciążowej dotyczące płodu i noworodka zwiększona umieralność okołoporodowa zwiększona częstość powikłań u noworodków LGA, makrosomia urazy okołoporodowe wcześniactwo ZZO powikłania metaboliczne wpływ na okres dzieciństwa i wiek dojrzały

Makrosomia, LGA noworodków matek z cukrzycą ciążową Około dwukrotnie częściej niż w zdrowej populacji Jest następstwem zwiększonego przechodzenia przez łożysko glukozy i aminokwasów, co prowadzi do wzrostu komórek beta i hiperinsulinemii, powodującej przyspieszony rozwój tkanek wrażliwych na insulinę. Mechanizm, to prawdopodobnie działanie przez komórkowe receptory dla insulinopodobnych czynników wzrostu.

Zespół zaburzeń oddychania noworodków matek z cukrzycą ciążową częściej niż w zdrowej populacji, bez względu na wiek ciążowy wiąże się z wysokim odsetkiem porodów przedwczesnych spowodowany hipoglikemią i hiperinsulinemią płodową działanie hiperinsulinemii płodowej: hamowanie procesu przekształcania choliny w lecytynę zniesienie stymulującego wpływu kortyzolu na syntezę lecytyny opóźnienie ujawniania się ciał lamelarnych w pneumocytach II zwiększenie stężenia glikogenu w komórkach nabłonka oddechowego

Zapotrzebowanie kaloryczne/kgmc Leczenie GDM Podstawę terapii cukrzycy ciążowej stanowi dieta. Dzienna racja pokarmowa powinna się składać w 40-50% z węglowodanów (z przewagą złożonych), w 20-30% z tłuszczów oraz w 30% z białka (1,3g/kgmc). Ciężarna powinna spożywać ok. 35 kcal na kg należnej masy ciała. Dzienna racja powinna być rozłożona na 3 główne posiłki i 3 mniejsze (drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem). Zalecana dobowa podaż kalorii BMI kg/m2 Zapotrzebowanie kaloryczne/kgmc <19,8 35-40 19,8-29 30-32 >29 24-25

Leczenie GDM – insulina U około 10 – 40% kobiet z cukrzycą ciążową do pełnego wyrównania zaburzeń konieczne jest stosowanie insuliny. W ciąży do leczenia cukrzycy nie stosuje się doustnych leków hipoglikemizujących, choć ich efekt teratogenny nie został udowodniony. Najczęściej stosowaną obecnie metodą jest tzw. intensywna insulinoterapia. Przy poziomach glikemii powyżej 150 mg/dl pacjentka powinna badać mocz na obecność acetonu. Zapotrzebowanie na insulinę w czasie ciąży ulega zmianie. Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwałtownie po porodzie i u znakomitej większości kobiet z cukrzycą ciążową można odstawić lek.

Opieka w trakcie ciąży powikłanej cukrzycą ciążową I trymestr badanie USG: ocena wieku ciążowego (CRL do 12 tc) ocena wad rozwojowych (NT) II trymestr odpowiednio ew. wdrożyć insulinoterapię badanie USG (masa płodu, ocena łożyska, AFI, ew. wady) echokardiografia płodowa (prawidłowości budowy, cechy kardiomyopatii przerostowej) poszukiwanie powikłań położniczych (np. preeklampsia) III trymestr zapotrzebowanie na insulinę może rosnąć do 35 tc badanie USG (makrosomia, wielowodzie) stała ocena objawów preeklampsji, ryzyka porodu przedwczesnego monitorowanie KTG testy biofizyczne przepływy naczyniowe

Diagnostyka dojrzałości płodu matki z cukrzycą ciążową wiek ciążowy data OM CRL do 12 tc fosfolipidy płynu owodniowego test spieniania L/S – stosunek lecytyny do sfingomieliny PG – wykrycie plam fosfatydyloglicerolu w chromatografii cienkowarstwowej ocena punktów kostnienia kości długich DFE – do 32 tc PTE – do 35 tc

Poród i połóg u ciężarnej z GDM Cukrzyca nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, chyba że masa płodu jest oceniania na 4000 g i więcej, wtedy należy rozważyć rozwiązanie drogą elektywnego cięcia cesarskiego. W większości ośrodków uważa się, że przy rozpoznaniu makrosomii płodu należy wcześniej indukować poród lub planowo rozwiązać ciężarną drogą cięcia cesarskiego. Położnice z cukrzycą ciążową wykonać profile glikemii – analiza, czy położnice nie wymagają po porodzie insuliny, przy urzymującej się hiperglikemii – insulina po upływie 6 lub więcej tygodni po porodzie należy kobietę ponownie zakwalifikować