Stany zagrożenia życia w ostrej niewydolności Postępowanie w ostrej niewydolności oddechowej lek. Tomasz Gutowski

Niewydolność oddechowa Stan, w którym nieprawidłowa wymiana gazowa powoduje nieprawidłowy skład gazów krwi tetniczej. (nie zapewnia utrzymania prężności O2 i CO2 we krwi tętniczej) PaO2 <60mmHg, PaCO2 >50 mmHg

Kliniczne postacie: Niewydolność hipoksemiczna - gł. ostra 2. Niewydolność hipowentylacyjna - gł. przewlekła - może ulegać zaostrzeniom 3. Niewydolność mieszana

Niewydolność oddechowa Ostra objawy do 1h gł. hipoksemiczna Przewlekła W przewlekłej istnieje możliwość wytworzenia mechanizmów kompensacyjnych

Ostra niewydolność hipoksemiczna (zespół ostrej niewydolności oddechowej- ARDS) ARDS- adult (acute) respiratory distress syndrome

Mechanizmy niewydolności oddechowej: Hipowentylacja pęcherzykowa Niskie FiO2 1. Upośledzona dyfuzja pęcherzykowo-włośniczkowa 2. Zwiększony przeciek żylny 3. Nieprawidłowy stosunek wentylacji pęcherzykowej do perfuzji pęcherzyków (V/Q)

Niewydolność hipoksemiczna (częściowa) Zaburzenie wentylacja-perfuzja (V/Q) Choroby płuc i dróg oddechowych > rozsiane/ogniskowe uszkodzenie płuc > obrzęk płuc kardiogenny, n/kardiogenny (sepsa, aspiracja żołądkowa) masywne transfuzje Wynik niedostatecznej wentylacji pęcherzykowej

Choroby płuc i dróg oddechowych > rozsiane/ogniskowe uszkodzenie płuc (zapalenie, stłuczenie, obrzęk) > obrzęk płuc kardiogenny, n/kardiogenny - sepsa, - aspiracja żołądkowa, - masywne transfuzje - zator powietrzny/ tłuszczowy - podtopienie - reakcja toksyczna

Niewydolność oddechowa mieszana Najczęstsza Wynik zaburzeń mechaniki oddychania, które powodują zaburzenie V/Q przy współistnieniu zmniejszonej aktywności centralnych mechanizmów kontroli oddychania

Niewydolność oddechowa hipowentylacyjna (całkowita) Choroby mózgu Rdzenia kręgowego Nerwów ruchowych Złącza nerwowo-mięśniowego Mięśni oddechowych Ciężkie upośledzenie wymiany gazowej

Podział ONO Typ I Uszkodzenie płuc typu ALI i ARDS (SIRS) Typ II 1.Hipodynamiczna - wadliwa czynność ośrodka oddechowego (zapalenie mózgu, udar mózgu, przedawkowanie opioidów) - przerwanie przewodnictwa nerwowego (uraz rdzenia, zapalenie rdzenia, tężec, blokada n.-mięśniowa) - niewydolność mięśni oddechowych (zanik bądź zwyrodnienie mięśni, miopatie polekowe - steroidy!) 2. Ograniczająca (restrykcyjna) - zapalenie płuc, kardiogenny obrzęk płuc, odma prężna 3. Zaporowa (obturacyjna) - dychawica oskrzelowa, ciało obce, obrzęk głośni

TYP I ONO (ALI, ARDS) Uszkodzenie w procesie SIRS dotyczy: - przede wszystkim śródbłonka włośniczek płucnych - pęcherzyków płucnych struktur śrómiąższowych Towarzyszy m.in. następującym stanom: - wstrząs - stłuczenie płuca - zapalenie trzustki

Typ I ONO Cechy kliniczne: rozwija się w przeciągu kilku-kilkunastu godzin dominuje hipoksemia !! prawidłowy, a nawet obniżony poziom PaCO2 spadek powietrzności płuc (niedodma rozsiana) Niepewne rokowanie, trudna wentylacja mechaniczna !

W typie II hipoksemia i hiperkapnia rozwijają się równolegle !! TYP II ONO Zazwyczaj: - łatwiejsza w leczeniu - lepsze rokowanie dla chorego W typie II hipoksemia i hiperkapnia rozwijają się równolegle !!

Przyczyny zaburzeń wymiany gazowej w ONO typu I i II - hipowentylacja, zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji - przeciek nieutlenowanej krwi w płucach (shunt płucny), - hamowanie dyfuzji gazów ONO wywołana być może jedną lub kilkoma z wymienionych przyczyn

Kryteria rozpoznawcze ONO Kliniczne Laboratoryjne 1. Duszność 2. Tachypnoe 3. Zaburzenie świadomości 4. Osłabienie szmeru pęch. 5. Uruchamianie dodatkow. mięśni oddechowych 1. PaO2< 60 mmHg (przy FiO2=0,21) 2. PaCO2> 50 mmHg 3. pH < 7,2O 4. VC < 10 ml/kg 5. CL < 7O ml/cmH2O 2 kryteria kliniczne + 2 kryteria laboratoryjne = ONO

Przedszpitalne leczenie ONO 1. Kontrola drożności dróg oddechowych - ułożenie chorego (pozycja boczna ustabilizowana) - rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa, - intubacja dotchawicza, - cricothyrotomia 2. Tlenoterapia (skuteczna w hipowentylacji) - cewnik donosowy, wąsy - maska twarzowa (możliwa kontrola FiO2) Hipoksja głównym zabójcą w ONO !!

3. Farmakoterapia leki rozszerz. oskrzela i przeciwzapalne diuretyki, morfina (kardiogenny obrzek płuc) adrenalina w aerozolu (s.c.) 4. Wentylacja mechaniczna

Szpitalne leczenie ONO 1. Kontrola dróg oddechowych - intubacja dotchawicza (jeśli nie wykonano wcześniej) - tracheostomia 2. Wentylacja mechaniczna - techniki zaawansowane: CPAP, PSV, PCV 3. Wentylacja nieinwazyjna

Wskazania do wentylacji mechanicznej 1. Ostra niewydolność oddechowa (ONO) 2. Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej 3. Urazy czaszki (obniżenie ICP) 4. Stan drgawkowy

Wentylacja mechaniczna definicja Transfer gazów do płuc pacjenta wymuszony mechanicznym generowaniem różnicy ciśnień pomiędzy źródłem gazu a pęcherzykiem płucnym .

Techniki wentylacji mechanicznej (podział ze względu na ciśnienie w drogach oddech.) 1. IPPV - wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim - konwencjonalna - tzw. „szybka wentylacja” 2. CPAP - wentylacja ze stałym ciśnieniem dodatnim w drogach oddechowych - PEEP nosowy i na maskę 3. Wentylacja z ograniczeniem cisnienia (PCV - pressure controlled ventilation)

Wentylacja IPPV intermittent positive pressure ventilation Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie w pęcherzykach spada do zera 1. Jest podstawową techniką wentylacji: - w aparatach do znieczulenia - w respiratorach transportowych - podczas resuscytacji (worek samorozpręż.) 2. Sprzyja zapadaniu pęcherzyków płucnych 3. Stosowana podczas krótkotrwałej wentylacji

Wentylacja CPAP continuous positive airway pressure Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie nie spada do zera (utrzymuje zadaną wartość) 1. Zwiększa powietrzność płuc, a tym samym skuteczność wymiany gazowej w płucach 2. Może uzupełniać oddech samoistny oraz wentylację mechaniczną 3. Nie stosować wartości < 5 i >15 cmH2O

Ciśnienie w pęcherzyku płucnym IPPV, CPAP, CPPV

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia PCV - pressure controlled ventilation Zalety: 1. Niższe ciśnienie szczytowe 2. Mniejsze zaburzenia VA/QC (wydłużenie fazy wdechu !!) Wady: 1. Wzrost średniego ciśnienia w drogach odde- chowych z efektem kardiodepresyjnym 2. Możliwy wzrost wewnętrznego PEEP 3. Przy b.długim TI spadek wentylacji minutowej

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia PCV - pressure controlled ventilation Pmax TI TE 20 10 T

Techniki wentylacji mechanicznej (podział ze względu na inicjację fazy wdechu) 1. Wentylacja kontrolowana - CMV-continous mechanical ventilation - CV- controlled ventilation 2. Wentylacja A/C (assisted-controlled) 3. Wentylacja okresowo wymuszana - SIMV- synchronized intermittent ventilation 2. Wentylacja wspomagana - ciśnieniem (PSV - pressure support ventilation) - przepływem (FSV - flow support ventilation)

Pressure Support Ventilation (Inspiratory Assist Ventilation) 1. Inicjacja wdechu przez chorego 2. Mechaniczna komponenta wdechu do uzyskania zaprogramowanego ciśnienia wspomagania (chory kontroluje częstość i obętość oddechową) 3. Technika przydatna na wszystkich etapach wentylacji mechanicznej (o ile utrzymany jest oddech chorego) - przy wyższym ciśnieniu wspomagania właściwie assist ventilation - przy niskim ciśnieniu wspomagania (< 10 cmH2O) wyłącznie kompensacja oporów oddechowych W połączeniu z CPAP podstawowa technika wentylacji !!

Alternatywne techniki intubacji 1. Bronchofiberoskopia 2. Intubacja z utrzymanym oddechem - nosowo tchawicza - ustno - tchawicza 3. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM) 4. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT) 5. Rurka COPA 6. Combitube 7. Cricothyrotomia 8. Tracheostomia

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale nie zapewnia pełnej szczelności 3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!) 4. Łatwa i bezpieczna nauka W przypadku oporów w drogach oddechowych i niebezpieczeństwa aspiracji: Intubacja dotchawicza z prowadnicą Intubacja dotchawicza „przez maskę”

Rurka krtaniowa - budowa

Rurka krtaniowa - zakładanie

W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!! Rurka krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O 3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych 4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM) W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!

Rurka COPA Cuffed OroPharyngeal Airway

W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!! Rurka COPA 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Jednorazowego użytku 3. Mniej inwazyjna, niż LM 4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!

Combitube 1. Trudniejsza w manipulacji od maski krtaniowej 2. Zapewnia szczelność dróg oddechowych (małe ryzyko aspiracji) 3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

Combitube - konstrukcja 1 - rurka „przełykowa” 2 - rurka „tchawicza” 3 - perforacje rurki „przeły- kowej” 4 - zaślepiony koniec rurki „przełykowej” 5 - otwór rurki „tchawiczej” 6- mankiet przełykowy (10-15 ml) 7 - mankiet gardłowy (100 ml) 8 - marker

Combitube - założenie

Cricothyrotomia 1. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach) pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co umożliwia IPPV 2. Nakłucie igłą Venflon: - oksygenacja „apneiczna” - wentylacja dyszowa (HFJV) Wykonywana w stanach zagrożenia życia, ale nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią nieskuteczna!

Cricothyrotomia igłowa

Tracheostomia nie jest zabiegiem doraźnym !! 1. Wykonywana w warunkach sali operacyjnej 2. Wskazaniem do wcześniejszej tracheostomii obecność gęstej wydzieliny oraz krwawienie z płuc z formowaniem skrzepów 3. Modyfikacje - minitracheostomia (konwencjonalna) - zestawy do szybkiej tracheostomii Tracheostomia nie jest zabiegiem doraźnym !!

Wentylacja nieinwazyjna - niPPV Zalety - Pozwala uniknąć intubacji - Niepotrzebna sedacja - Małe ryzyko zakażenia płuc Wady - Trudno uzyskać szczelność maski - Wymagana współpraca chorego - Częste nietolerowanie maski

niPPV - maska twarzowa