Zdarzenia niepożądane rejestrowane w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu w latach 2006-2010 Teresa Osadczuk Pełnomocnik Dyrektora ds. ZSZ ,,Przyjazny i bezpieczny szpital- jakość w działaniu” 8.06.2010

Zdarzenie niepożądane Procedura QP-8.3-01 ,,Nadzorowanie zdarzeń niepożądanych” Zapewnia ona, że w przypadku stwierdzenia zdarzenia niepożądanego w procesie świadczenia usług medycznych będzie wdrożony sposób dalszego postępowania, mający na celu określenie przyczyn i skutków takiego stanu rzeczy.  System raportowania i uczenia się.

Jaki przypadek, zdarzenie uznajemy za zdarzenie niepożądane? Za zdarzenia niepożądane uważa się sytuacje, które pojawiły się w procesie świadczenia usług medycznych, gdy: stwierdzono nieprzestrzeganie standardów, procedur i instrukcji medycznych, nie przestrzegano zasad higieny, wyniki badań diagnostycznych są bardzo mało prawdopodobne, pacjent uległ wypadkowi w trakcie przemieszczania się na terenie szpitala.   Zdarzenie niepożądane to uszczerbek na zdrowiu pacjenta lub ryzyko wystąpienia uszczerbku, wywołany w trakcie diagnostyki i/lub leczenia, pielęgnacji, niezwiązany z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta.

Dlaczego zmiany i II wydanie 2006 r. audyt zewnętrzny – brak zapisów niektórych niezgodności, ZN Nie uwzględniono innych osób, które mogą dokonywać zapisów , je aktualizować w ,,Rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych” – QED 008, Poszerzenie liczby niezgodności w załączniku

Postępowanie - ZN Osoby określone w procedurze okresowo przedstawiają Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa ,,Rejestr niezgodności z realizacji świadczeń medycznych” – QED-008 oraz podjęte działania korygujące i /lub zapobiegawcze, przeprowadzone zgodnie z procedurą „Działania korygujące lub zapobiegawcze” QEP-8.5.2/8.5.3-01.  Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa przedstawia na przeglądzie kierownictwa analizę zdarzeń niepożądanych, które wydarzyły się w komórkach medycznych Szpitala. Niezależnie od tych spotkań w przypadku powtarzania się sytuacji niezgodnych w procesie realizacji świadczeń medycznych lub w sytuacji bardzo ważnych dla życia/zdrowia pacjenta powiadamia się niezwłocznie o tym fakcie Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa.

Rejestr ZN Jest niezależny z rejestrem skarg, wniosków i zażaleń, Zawsze zapisy w rejestrze łączą się z ich analizą, szukaniem przyczyny, Podejmowane są działanie korygujące lub zapobiegawcze, naprawcze, Osoby uczestniczące w zdarzeniu uzyskują informacje zwrotną, System rejestracji nie służy identyfikacji i stygmatyzacji osób uczestniczących

Analiza zdarzeń niepożądanych Dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów, Ustalenia przyczyn i okoliczności wystąpienia zdarzenia, aby ich unikać w przyszłości, Jest integralną częścią systemu poprawy opieki, Prowadzona jest , aby wyciągać wnioski i uczyć się na podstawie błędów, Jest prowadzona systematycznie, Ustalenie celów poprawy jakości aby zapobiegać ZN

Badania ankietowe znajomości procedury ZN- pracownicy biorący udział w badaniu L.p. Grupa zawodowa Zatrudnieni Respon- -denci - L denci -% 1 Lekarze 100 50 2. Pielęgniarki 239 74 31 3. Inny medyczny 60 18 30 RAZEM 399 142 36

Znajomość procedur L.p Grupa zawodowa Liczba odpow. Tak -L Tak % Nie - L Nie- % 1. Lekarze 50 47 94 3 6 2. Pielęgniarki 74 73 99 1 3. Inny personel medyczny 18 100 RAZEM 142 138 97% 4 3%

Opinia respondentów na temat zgłaszania i monitorowania ZN L.p respondenci Liczba Tak- bez uwag Tak – dlacze-go Nie – bez uwag Nie – dlacze-go 1. Lekarze 50 15 33 2 2. Pielęgniarki 74 9 64 1 3. Inny medyczny 18 5 13 RAZEM 142 29 110

należy zgłaszać ZN Tak – dlaczego? Nie - dlaczego Aby nie występowały w przyszłości, powtórnie, Aby wiedzieć z jakimi zdarzeniami mamy problemy i jak im przeciwdziałać, Aby podejmować dz. korygujące i zapobiegawcze, Aby unikać ich w przyszłości, wyciągać wnioski, ocenić skale zdarzeń, Aby poprawiać jakość świadczonych usług, ich efektywność, W naszym szeroko pojętym interesie Gdyż nie wszystkie są z winy i zaniedbań personelu ( 1 )

Miejsce zapisywania ZN W raporcie lekarskim - L- 28, P-17, W raporcie pielęgniarskim -L-23, P- 52 W rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych – L-36,P-41, IM- 16 Inne lub brak odpowiedź. –L 3x bez uwag , 1x ordynatorowi, P- 6x kierownikowi, piel. koordynującej poradni, 2x dyrektorowi, 1x pełnomocnikowi, IM- 1x ustnie przełożonemu, 1x w raporcie, a przy większej awarii przełożonemu

Jakie działania należy podejmować przy ZN – możliwość kilku odpowiedzi L- 33x dz.k, 31-dz.z, 6xwszelkie możliwe, 1xwyjaśniające, 1xszkoleniowe,1x oceniać procedury czy są wykonywane o czasie i jest odpowiednia liczba osób do ich wykonywania P- 66x dz.k, 64dz.z, 3xustalić przyczynę ZN, 3xszkolenia i analiza już zaistniałych ZN, 5x uprościć dokumentację, 1x telefon do odpowiedniej komórki. IM – 1x szkolenie

Gdy zaczynaliśmy – rok 2006 1. wydanie obowiązującej procedury, 2. wprowadzenie rejestru niezgodności z realizacji świadczeń medycznych, 3. ocena wdrożonej procedury podczas audytów wewnętrznych oraz audytu zewnętrznego i wizytacji akredytacyjnej, 4. obawa pracowników przed wyciagnięciem konsekwencji w przypadku zdarzenia,

Ile zdarzeń odnotowano od 1.06- 12.2006.? L.p. Rodzaj ZN Ilość 1. Podanie leków przez pielęgniarkę bez pisemnego zlecenia lekarskiego – dlaczego? ( nieprzestrzeganie procedur) 5 2. Niekompletna dokumentacja medyczna w IP 2 3. Upadek pacjenta i inne uszkodzenie ciała przez pacjenta, wypadki, 4. Utrata własności przez pacjenta, 1 5. Niedostateczne wyposażenie bloku operacyjnego w bieliznę operacyjną 6. Błędy przedlaboratoryjne LM 19 RAZEM 30

Rodzaj ZN 2006 2007 2008 2009 05. 2010 Nieprawidłowości w dokumentacji medycznej, brak nadzoru 2 6 -- 1 Upadki ,wypadki pacjenta 10+1 4+1 Nieprzestrzeganie procedur, instrukcji, PGO lub ich brakiem ( Błędy LA i LM )* 24* 11* 1! Związane z transfuzją(+) – błędna identyfikacja pacjenta* 1+2* 1+3* 1* 2+ 1* Ekspozycja zawodowa 7 8 14 3+2 Utrata własności (*próbka krwi pacjenta) 3 6+ 1* 5 Związane z aparaturą med., sprzętem, wyposażeniem bloku, brak planu operacyjnego, pacjenta na czas do zabiegu 27 1+1* mag. 3 +3 Skażenie podłogi izotopem promieniotwórczym, oparami formaliny Awarie środowiskowe, nieprawidłowości w obrębie procedur środowiskowych 15 10 6+1 Brak nadzoru nad sprzętem, walidacja procesów Związane z transportem Razem 45 77 34 43

Podejmowane działania W roku 2009 ; powtarzające się szkolenia, Uzupełnienie systematyczne w odpowiednie łóżka, Wyposażenie łóżek w barierki, piloty, Wprowadzenie monitoringu w IP oraz oddziałach internistycznych, Analiza i ocena czy zdarzenia te związane są z dniami wolnymi – weekendami , Powołanie zespołu do oceny i analizy upadków, wypadków pacjentów

Postanowienia Zespołu Każdy upadek, wypadek jest odnotowany w rejestrze, Jest dokonywana analiza bieżąca w której doszło do zdarzenia, Każdorazowo należy wystawić KDzK, a w przypadku upadku ocenianego jako losowy - KDzZ, Można prosić do przeprowadzenia analizy osoby pomocne do jej przeprowadzenia,

Kwalifikacja upadków Zdarzenie losowe – związane ze stanem zdrowia, wiekiem, Zależne od pracowników, takie jak: Zaburzona komunikacja miedzy lekarzem, pielęgniarką, Brak komunikacji- pacjent – personel, niezrozumienie, zła ocena stanu, Niewystarczająca identyfikacja pacjenta, Braki, niedostatki wyposażenia, niezadawalające warunki techniczne, niedostateczna obsada dyżurowa; Przy każdym ZN należy podjąć działania korekcyjne- natychmiastowe, korygujące lub zapobiegawcze.

ZN w latach

Liczba audytów, a liczba niezgodności w latach

Działania korygujące , a zapobiegawcze

Co jeszcze Monitorujemy 1.Błędy przedlaboratoryjne, 2.Prowadzimy analizę zdjęć odrzuconych, 3.Powtórne sterylizacje, 4.Chorych zagrożonych odleżyną i z odleżynami, 4. Prowadzimy analizę zgonów z uwzględnieniem zgonów okołooperacyjnych , 5. Analizujemy : rehospitalizacje, reoperacje oraz zakażenia szpitalne, 6. Monitorujemy ZMO, Oceniamy poziom bólu pooperacyjnego oraz przewlekłego, Skargi pacjentów, reklamacje

Podejmowane działania Analiza przyczyn występującego zdarzenia w komórce, w której do niego doszło, Podjecie działań korygujących, zapobiegawczych, Ujęcie zdarzenia w rejestrze niezgodności świadczeń medycznych, w dzienniku awarii środowiskowej, Ocena skuteczności podczas audytu planowego lub audytu pozaplanowego, Podjecie działań przez przyjecie celu poprawy jakości, Opracowanie, wdrożenie potrzebnych procedur, instrukcji, Omawianie ZN podczas spotkań kierownictwa, Przedstawianie analiz z podejmowanych działań korygujących i zapobiegawczych podczas spotkań kierownictwa , Zespołu Jakości , Informacje zamieszczane w ,,Szpitalniku” , prezentowane podczas szkoleń oddziałowych , zakładowych, konferencjach, Stale się doskonalimy, w pierwszej kolejności obszary, w których ZN mają miejsce, Analizujemy, wnioskujemy, poprawiamy, Poszerza się grono osób, które zauważa pozytywne skutki podejmowanych działań, zgłasza je, wnioskuje,

Zastanawiamy się! Dlaczego tak jest, dlaczego tak jest u nas, w Szpitalu? ( uwagi, że nie wszędzie rejestrują, mimo posiadanych systemów?) Czy możemy inaczej? Jak? Czy postępujemy zgodnie ze standardami, które obowiązują, może by je zmienić, poprawić, wprowadzić nowe? Co możemy jeszcze zrobić i co chcemy osiągnąć, jak do tego dojść?

Wnioski – 4 lata działalności System rejestrowania ZN działa, chociaż nie jest doskonały, Doskonalimy go, często drogą prób i błędów, a czasami mimo głosów sprzeciwu sceptyków i krytyków, To rodzaj wdrażanej polityki jakości, która zaczyna przynosić efekty, a mianowicie: Szkolimy się, analizujemy, rozmawiamy, Przekazujemy wiedzę, zachęcamy do współpracy, czasami mobilizujemy do podejmowania działań dla bezpieczeństwa pacjentów i nas samych, Korzystamy przy wdrażaniu systemu rejestracji i analiz ze wskazówek audytorów zewnętrznych, wizytatorów, audytorów wewnętrznych,

Podejmujemy wyzwania, gdyż: Dążymy do poprawy bezpieczeństwa pacjentów i personelu, Popieramy i kształtujemy działania aktywności na rzecz bezpieczeństwa, Motywujemy pracowników do rozpoznawania ryzyk w swoich procesach i ich eliminowania, Wierzymy , że nasze działania posiadają walor dydaktyczny, etyczny. Uważamy, że stać nas na to, aby pacjent nam ufający, korzystający z pomocy, był bezpieczny, nie cierpiał dodatkowo, Zależy nam także na wizerunku Szpitala, gdyż z nim się identyfikujemy oraz jego kondycji finansowej ( unikanie odszkodowań)

Rejestrujemy ZN, aby Poszerzać świadomość potrzeb ich rejestracji, Wyrobić nawyk zwracania sobie uwagi nawzajem, poprawy przepływu informacji, komunikacji, Doświadczeni, światli pracownicy byli wzorem do naśladowania , wsparciem dla mniej doświadczonych, Promować poprawę jakości, uczenia się i myślenia w kategorii dobra pacjenta, klienta, Zainteresować pracowników Szpitala, nas obecnych problematyką jakości, bezpieczeństwa i dobra pacjenta

W jakim stopniu nam się to udaje? Podjęliśmy wyzwanie na rzecz obrony pacjenta przed zagrożeń ZN podczas hospitalizacji, Daleka droga przed nami, ale doskonalimy się i liczymy na zaangażowanie coraz większej liczby osób, nas pracowników ochrony zdrowia w opracowywaniu najbardziej skutecznego, naszego systemu zbierania informacji o ZN. Dziekuję