Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca Występowanie: 2,5 – 5,1 % mężczyzn w wieku 40-59 lat 10 % mężczyzn > 60 lat 25% zgonów, roczny wsk.1,6-3,2% 25% zawałów w grupie SCHW na świecie ok. 6.3 miliona zgonów co roku, w Polsce: 50 tysięcy Polska: 1 –1,5 mln chorych, 47,6% zgonów mężczyzn i 57,1% kobiet

Choroba niedokrwienna serca Zespół objawów klinicznych o różnej patogenezie Przyczyna: niedostateczna podaż tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia serca na tlen w wyniku zwężeń organicznych i nieorganicznych tętnic wieńcowych MIAŻDŻYCA: 80% przypadków CH.N.S. CHOROBA WIEŃCOWA STABILNA: objawowy okres miażdżycy, powtarzalne objawy, stabilne w okresie 3-6 miesięcy (Thadani)

Choroba niedokrwienna serca stabilna dławica piersiowa dławica niestabilna nieme niedokrwienie zawał serca niewydolność serca nagły zgon

Choroba niedokrwienna serca Diagnostyka: Wywiad EKG Próba wysiłkowa ECHO Scyntygrafia perfuzyjna 24-godzinne ekg metodą Holtera ECHO obciążeniowe Koronarografia

Choroba niedokrwienna serca Cele leczenia ChNS Redukcja śmiertelności - zmniejszenie liczby zawałów - zmniejszenie nagłych zgonów sercowych Poprawa komfortu życia - redukcja epizodów bólowych - poprawa tolerancji wysiłku

Choroba wieńcowa Leczenie farmakologiczne i interwencyjne choroby wieńcowej Terapeutyczna modyfikacja stylu życia Leki przeciwpłytkowe Statyny Leki wieńcowe Inhibitory konwertazy W trakcie leczenia chorzy mogą mieć wskazania do badania koronarograficznego. Kwalifikacja do: - angioplastyki wieńcowej - leczenia chirurgicznego - leczenia zachowawczego

Choroba niedokrwienna serca Farmakoterapia stabilnej choroby wieńcowej Redukcja śmiertelności Zapobieganie świeżemu Z.S. Redukcja bólu poprawa wysiłku Działania niepożądane Lek - + - Aspiryna krwawienia - - +++ tolerancja hipotonia Azotany bloki p-k, nasilenie objawów astmy - - +++ Beta-blokery hipotonia, bloki p-k red. kurczliwości, tachykardia Antagoniści wapnia - - +++

Choroba niedokrwienna serca Azotany dzięki redukcji zużycia i poprawie dostarczania tlenu powodują poprawę ukrwienia obszarów niedokrwionych Azotany Rozkurcz wieńcowy afterload (obciążenie następcze) preload (obciążenie wstępne) Duże tętnice Naczynia oporowe Kolaterale Opór poza- naczyniowy END/EPI - redystrybucja Redukcja zużycia O2 Poprawa dostarczania O2 wg Bassenge E, Zanzinger J: Nitrates in different vascular beds, nitrate tolerance and interactions with endothelial function. Am J Cardiol. 1992; 70: 238-298

Choroba niedokrwienna serca Wartość kliniczna azotanów w leczeniu choroby niedokrwiennej PLUSY + MINUSY - brak odpowiedzi na działanie azotanów w pewnej grupie chorych ("non responders") brak dowodów na przedłużanie życia w stabilnej i niestabilnej ChW brak dowodów na zapobieganie wystąpieniu zawału serca występowanie hipotonii, hipotonii ortostatycznej i zasłabnięć częste występowanie bólów głowy występowanie TOLERANCJI przerywanie bólu dławicowego prewencja bólów przed czynnikiem wyzwalającym ból redukcja bólów w stabilnej i niestabilnej ChW oraz świeżym ZS poprawa tolerancji wysiłku i rezerwy wieńcowej u chorych ze s. ch.w. poprawa wydolności serca w terapii skojarzonej z innymi lekami stosowanymi w niewydolności serca w przebiegu ChW i ZS

Leki beta - adrenolityczne Mechanizm działania  zapotrzebowania mięśnia serca na tlen  rytmu serca w spoczynku ( do nawet < 50/min ) i przy wysiłku  ciśnienia tętniczego  kurczliwości mięśnia serca  rzutu minutowego serca

Leki beta - adrenolityczne Mechanizm działania  przepływu wieńc.: wydłużenie rozkurczu redystrybucja przepływu do warstwy podwsierdziowej poprawa wykorzystania tlenu i glukozy ochronny wpływ na kk. m. serca i śródbłonek naczyń,  PGI2 działanie antyarytmiczne,  progu migotania komór  agregacji płytek,  akt. fibrynolitycznej

Choroba niedokrwienna serca Dawkowanie leków beta-adrenolitycznych w chorobie wieńcowej Acebutolol 400 - 800 mg 2-3 dawki Atenolol 50 - 100 mg 1-2 dawki Bisoprolol 5 - 10 mg 1 dawka Metoprolol 100 – 200 mg 2-3 dawki lub postać SR Propranolol 120 – 240 mg 3-4 dawki

Choroba niedokrwienna serca Ograniczenia stosowania LBA niewydolność węzła zatokowego, bloki przewodzenia p-k astma lub przewlekłe zapalenie oskrzeli naczynioskurczowa postać choroby wieńcowej ( aktywności recep.alfa1) cukrzyca ? depresja ? zespół Raynaud’a choroby naczyń obwodowych ? łuszczyca

Choroba niedokrwienna serca Działania niepożądane leków beta-adrenolitycznych Bradykardia zatokowa, zaburzenia przewodzenia Hipotonia, hipoperfuzja obwodowa Upośledzenie kurczliwości lewej komory Skurcze oskrzeli Objawy ze strony OUN: bezsenność, zmęczenie, depresja, zaburzenia snu, zawroty głowy, parestezje, impotencja Działanie proarytmiczne Reakcje skórne Maskowanie hipoglikemii (nieselektywne)

Choroba niedokrwienna serca LEKI BETA-ADRENOLITYCZNE chorzy po zawale serca, z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, z tachykardią, bez przeciwwskazań: nie podanie beta-adrenolityku to kategoria błędu w sztuce lepiej mała dawka niż brak beta-adrenolityku obrona przed codziennym stresem podstawowe leki w kardiologii

Choroba niedokrwienna serca Antagoniści wapnia - mechanizm działania  zapotrzebowania mięśnia serca na tlen  rytmu serca w spoczynku (diltiazem , werapamil )  ciśnienia tętniczego  kurczliwości mięśnia serca  rzutu minutowego serca

Choroba niedokrwienna serca Antagoniści wapnia - mechanizm działania p przepływu wieńcowego przez wydłużenie rozkurczu (diltiazem, werapamil) redystrybucja przepływu do warstwy podwsierdziowej zmniejszenie napięcia naczyń poprawa wykorzystania tlenu i glukozy zmniejszenie obciążenia następczego

Choroba niedokrwienna serca Skuteczność A Ca w anginie Prinzmetala Nifedipina, diltiazem, werapamil skuteczność w zapobieganiu atakom i dolegliwościom u 70% chorych, u kolejnych 20% redukcja liczby epizodów niedokrwiennych Amlodipina redukcja liczby epizodów niedokrwiennych i tabletek stosowanej doraźnie nitrogliceryny badania randomizowane

Choroba niedokrwienna serca Zastosowanie A Ca w SCHW 1. gdy pwsk do beta-adrenolityków (astma) 2. nifedipina, amlodipina, nikardipina: gdy zaburzenia przewodzenia 3. komponenta wazospastyczna 4. miażdżyca zarostowa tt.obwodowych 5. zaburzenia ośrodkowe po LBA 6. zespół Raynauda 7. niewydolność serca – amlodipina 8. unikanie krótko działającej nifedipiny z powodu odruchowej tachykardii 9. nadciśnienie 10.terapia skojarzona

Choroba niedokrwienna serca Leki metaboliczne: trimetazydyna, ranolazyna, L-karnityna Mechanizmy cytoprotekcji qspalania FFA i stymulacja spalania glukoz qO2 do syntezy ATP qkomórkowa akumulacja kw. mlekowego i H+ qkomórkowa akumulacja Na+ i Ca2+ qzużycie ATP na utrzymywanie homeostazy jon. qniekorzystne efekty przeładowania kk Ca działanie anty-rodnikowe qinfiltracja granulocytów do niedokrwionego i reperfundowanego obszaru

Choroba niedokrwienna serca Choroba wieńcowa - nowe leki Nikorandil: ester nikotynamidu Mechanizm działania: otwiera zależne od ATP kanały potasowe rozszerza tętniczki oporowe wieńcowe i obowodowe rozszerza żyły obwodowe i t.nasierdziowe (jak azotany) działanie ochronne na mięsień serca (preconditioning) ?

Choroba niedokrwienna serca Zasady leczenia stabilnej choroby wieńcowej Monoterapia aLBA, azotan, A Ca: Klasa I, II CCS dławicy piersiowej stabilnej Terapia skojarzona: klasa III, IV CCS abeta- bloker + azotan aantagonista wapnia zwalniający tętno: z grupy werapamilu lub diltiazem ( postaci długodziałające ) aazotan + beta – bloker + antagonista wapnia awypełnianie okresów wolnych od azotanu aantagonista wapnia np. ( diltiazem ) amolsidomina ( nie daje tolerancji ) ewentualnie: trimetazydyna

Choroba niedokrwienna serca Ostre zespoły wieńcowe Ostre zespoły wieńcowe są następstwem ostrego lub podostrego, pierwotnego zmniejszenia zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen, będącego następstwem pęknięcia blaszki miażdżycowej, któremu towarzyszy powstanie zakrzepu, kurcz naczynia i mikroembolizacja.

Choroba niedokrwienna serca Niestabilna choroba wieńcowa dławica spoczynkowa zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI) dławica w początkowym okresie ( de novo) – pierwsze dwa miesiące bólów w klasie 3 lub 4 wydolności wieńcowej ( wg kryteriów CCS) dławica narastająca- nasilenie dotychczasowej dławicy o co najmniej jedną klasę i do co najmniej 3 klasy CCS dławica naczynioskurczowa ( angina Prinzmetala) zawał serca bez załamka Q dławica pozawałowa- bóle spoczynkowe po zawale serca, powyżej pierwszych 24 godz.

Choroba niedokrwienna serca Ostre zespoły wieńcowe (OZW ) Bez przetrwałego uniesienia ST Z przetrwałym uniesieniem ST

Choroba niedokrwienna serca Podstawowe typy OZW niestabilna choroba wieńcowa zawał serca z uniesieniem ST (STEMI) nagły zgon sercowy

Choroba niedokrwienna serca Klasyfikacja niestabilnej dławicy piersiowej (wg. Braunwalda) I ciężka dławica piersiowa de novo lub znaczne nasilenie wcześniejszej dławicy ( bez bólów spoczynkowych) II dławica piersiowa spoczynkowa w ciągu ostatniego miesiąca, z wyłączeniem ostatnich 48 godz. III dławica piersiowa spoczynkowa w ciągu ostatnich 48 godz. A pozawieńcowa przyczyna niedokrwienia m.s. ( niedokrwistość, hipotonia, hipoksemia) B pierwotna niestabilna dławica piersiowa ( bez zmian pozawieńcowych nasilających niedokrwienie) C niestabilna dławica piersiowa w ciagu 2 tygodni po zawale serca

Choroba niedokrwienna serca Kliniczne podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego Przetrwałe uniesienie odcinka ST Brak przetrwałego uniesienie odcinka ST Rozpoznanie nie ustalone Tromboliza PCI Aspiryna, LMWH, Klopidogrel Nitraty, Beta-blokery Aspiryna Duże ryzyko Małe ryzyko Drugi test troponinowy Blokery GPII/IIIA, koronarografia Dodatni Dwukrotnie ujemny PCI, CABG lub terapia farmakologiczna w zależności od obrazu klinicznego i wyniku angiografii Test wysiłkowy, koronarografia

Choroba niedokrwienna serca Elektrokardiogram w OZW Najbardziej typowymi objawami niestabilnej choroby wieńcowej są zmiany odcinka ST i załamka T.Stwierdzenie pbniżenia odcinka ST > 1 mm(0.1 mV), w co najmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach, przy współistnieniu typowych objawów klinicznych, z duzym prawdopodobieństwem wskazuje na rozpoznanie niestabilnej dławicy piersiowej.

Choroba niedokrwienna serca Elektrokardiogram w OZW Spoczynkowe badanie EKG ma podstawowe znaczenie w ocenie chorych z podejrzeniem OZW. Optymalnie, badanie EKG powinno zostać wykonane w czasie trwania objawów klinicznych i porównane z zapisem wykonanym po ich ustąpieniu.

Choroba niedokrwienna serca Niestabilna choroba wieńcowa - blokery receptora glikoproteinowego IIb/IIIa w OZW abciximab tirofiban lamifiban eptifibatid

Choroba niedokrwienna serca Zasady leczenia choroby wieńcowej zwalczanie czynników ryzyka normalizacja warunków pracy i wypoczynku odpowiednia aktywność fizyczna leczenie chorób współistniejących leczenie farmakologiczne angioplastyka wieńcowa rewaskularyzacja chirurgiczna

Choroba niedokrwienna serca Podsumowanie: Choroba wieńcowa pomimo postępów leczenia jest wciąż poważnym problemem zdrowotnym, społecznym i ekonomicznym w krajach rozwiniętych Wydaje się, że największe znaczenie w podejściu do leczenia ma wczesna profilaktyka i indywidualizacja postępowania z zachowaniem standardów opartych na dowodach badań klinicznych