WSTRZĄS KARDIOGENNY

Zespół objawów związany z niedokrwieniem/niedotlenieniem narządów i tkanek, powstających na skutek obniżenia rzutu serca spowodowanego ciężka jego dysfunkcją, zwykle skojarzony z hypowolemią i oligurią.

Przyczyny Nieprawidłowa czynność skurczowa Nieprawidłowa czynność rozkurczowa Dysfunkcja zastawki lub kombinacja powyższych. Najczęstsza przyczyna – świeży zawał serca

NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA Niedokrwienie/zawał mięśnia sercowego Zapalenie mięśnia sercowego Kardiomiopatie Leki kardiotoksyczne (doxorubicyna, kokaina) Wstrząs septyczny Kwasica

NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA Pęknięcie mięśnia brodawkowatego/nici ścięgnistej Pęknięcie przegrody/wolnej ściany Tętniak rozwarstwiający aorty Znacząca bradykardia/tachykardia Migotanie komór

Nieprawidłowa czynność rozkurczowa Ucisk zewnątrzsercowy/naczyniowy Tamponada osierdzia Odma wentylowa Utrudniony przepływ krwi Zator/zatorowość płucna Guz serca (myxoma)

Dysfunkcja zastawki Ostra, ciężka niedomykalność mitralna/aortalna Uszkodzenie sztucznej zastawki serca

Patofizjologia Ciężka dysfunkcja serca CO,BP Wzrost oporu obwodowego, niedokrwienie tkanek/narządów Nierównowaga podaży/zapotrzebowania O2 Hypoksja, metabolizm beztlenowy, kwasica Zaburzenia funkcji komórek/tkanek/organów Uszkodzenia i śmierć komórek/tkanek/organów

Kryteria diagnostyczne SAP < 80 mmHg PCWP > 18-20 mmHg Oliguria (< 20 ml/h) Zaburzenia funkcji OUN Zimna, blada skóra CI < 1,5-2,0 l/min/m2 Dwa lub więcej

Cewnikowanie tętnicy płucnej PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) 2 – 12 mmHg PAP (pulmonary artery pressure) sys 15-30, e-dia 4-12, mean 9-16 mmHg CVP (central venous pressure) 0-8 mmHg CO (cardiac output) 4-8 l/min CI (cardiac index) 3,5 l/min/m2

Rozpoznanie Objawy podmiotowe i przedmiotowe EKG Badania laboratoryjne RTG klp ECHO (TTE/TEE) PAC

Monitoring EKG BP (metodą „krwawą”) PCWP CO Częstość oddechów Diureza Badania laboratoryjne (BUN, K, Na, gazometria, Hct) Temperatura ciała Stan kliniczny

Leczenie Szybkie rozpoznanie i monitorowanie Leczenie farmakologiczne Procedury inwazyjne - IABP - Koronarografia/PTCA/stenting - CABG - Inne (pericardiocenteza, embolektomia płucna, czasowa stymulacja endokawitarna)

Leki wazodylatacyjne Lek Droga podania/dawka Działanie Nitroprusydek sodowy Ciągły wlew dożylny 0,5-10 g/kg/min Wazodylatacyjnie (ven/art.) Nitroglyceryna 5-100 g/kg/min and more Wazodylatacyjnie (ven) przepływu wieńcowego  pre-/afterload  objętości wewnątrznaczyniowej  systemowego oporu naczyniowego  pracy serca

(+) inootropowo, wazodylatacyjnie Leki inotropowe Lek Droga podania/dawka Działanie Dopamina Ciągły wlew dożylny nerkowa < 5 g/kg/min sercowa 5-10 g/kg/min naczyniowa > 10 g/kg/min (do 60) dopam – wazodilatacyje (nerki)diurezy -adrenerg - (+) chronotropowe (+) inotropowe, wazodilatacyjne -adrenergiczne - wazokonstrykcyjne Dobutamina 2,5-10 g/kg/min (do 40) -adrenerg - (+) inotropowo Noradrenalina 8-12 g/kg/min -adrenerg - wazokonstrykcyjne -adrenerg - (+) chrono/ino Amrinon 5-10 g/kg/min komórkowego cAMP/Ca2+ (+) inootropowo, wazodylatacyjnie

Objawy przedmiotowe Zaburzenia świadomości Skóra zimna, zasiniona, marmurkowata Tachykardia/(bradykardia) Hypotensja Tachypnoe i hiperwentylacja Oliguria Rytm cwałowy

Leczenie farmakologiczne Leki fibrynolityczne (tPA, streptokinaza) !!! Płyny (0,9% NaCl, osocze) Korekcja kwasicy (8,4% NaHCO3-) Leki inotropowe Leki wazodylatacyjne

Przyszłość Do momentu HTx LVAD (urządzenia wspomagające pracę komór serca) Sztuczne serce Do momentu HTx

IABP intra-aortic ballon pumping (conterpulsation) inflacja deflacja

IABP Nie poprawia przeżycia (samo/farmakologia) Pomaga „utrzymać” pacjenta do momentu zastosowania leczenia „przyczynowego” Pomocna jeśli leki inotropowe/wazodylatacyjne nie przynoszą poprawy perfuzji tkankowej i wzrostu SAP

bez wstrząsu śmiertelność wczesna 85 % pts 4-5 % bez wstrząsu śmiertelność wczesna AMI 80-100 % 15 % pts we wstrząsie 50-60 % (IABP/PTCA/CABG)

AMI + wstrząs – algorytm postępowania Wstrząs kardiogenny Czynności wstępne Cewnikowanie Koronarografia Stan stabilny Stan ciężki PTCA CABG (jeśli „możliwe”) (jeśli PTCA „trudne”) Ratunkowa PTCA Fibrynoliza !?! Wyrówanie kwasicy , hypoksii, hypowolemii Leki inotrop/wazodylat IABP PCWP