“na brzuchu” (prone position) w leczeniu ciężkiego uszkodzenia płuca Zastosowanie pozycji “na brzuchu” (prone position) w leczeniu ciężkiego uszkodzenia płuca Małgorzata Myć

Prone position Ułożenie pacjenta i wentylacja na brzuchu w celu poprawy oksygenacji. Metoda ta znalazła zastosowanie w leczeniu chorych z ciężkim uszkodzeniem płuca.

Następstwa ułożenia na brzuchu w warunkach fizjologii - układ krążenia zastój żylny, obejmujący naczynia twarzy, szyi, mózgowia. spadek powrotu żylnego, spadek rzutu i wskaźnika sercowego, wzrost oporu naczyniowego w krążeniu płucnym i systemowym, brak wpływu na średnie ciśnienie tętnicze (MAP), ciśnienie w prawym przedsionku (RAP), ciśnienie zaklinowania (PCWP).

Następstwa ułożenia na brzuchu w warunkach fizjologii - układ oddechowy zmniejszenie rozmiarów płuc w wymiarze AP, a w przypadku ucisku na brzuch również wzdłuż osi długiej. Prowadzi to do spadku podatności płuc i konieczności stosowania wyższych ciśnień wdechowych, w przypadku braku ucisku na brzuch– spadek FRC mniejszy niż w pozycji na wznak i na boku, pod wpływem ciężaru trzewi spada ciśnienie w jamie brzusznej, co ułatwia fazę wdechową,

Wpływ ruchomości przepony na dystrybucję wentylacji: Podczas spontanicznego oddychania - większa ruchomość zależnej od grawitacji (grzbietowej)części przepony, czemu towarzyszy lepsza wentylacja tej części płuc Podczas mechanicznej wentylacji zarówno ruchomość przepony jak i wentylacja jest lepsza w niezależnych od grawitacji (brzusznych)częściach płuc.

Gradient ciśnienia transpulmonarnego w wymiarze strzałkowym powoduje: W ułożeniu na plecach - zmniejszenie regionalnej inflacji w partiach grzbietowych, Ciśnienie transpulmonarne jest niższe w grzbietowych partiach płuc a wyższe w brzusznych. W ułożeniu na brzuchu rozkład ciśnienia opłucnowego jest bardziej jednolity. Mniejszy gradient ciśnienia transpulmonarnego powoduje bardziej jednolitą regionalną inflację.

Gradient ciśnienia transpulmonarnego w wymiarze strzałkowym : W pozycji na plecach część płuc pozostaje nie wentylowana z powodu niemożności przekroczenia przez ciśnienie transpulmonarne w końcu wdechu wartości niezbędnych do otwarcia dróg oddechowych. To zjawisko poprawia się w ułożeniu na brzuchu, kiedy obserwuje się mniejszą ilość zapadniętych pęcherzyków.

Następstwa ułożenia na brzuchu w warunkach fizjologii - układ oddechowy Całe płuco jest perfundowane jak strefa 3 Westa.

P. Pelosi, L. D’Andrea i wsp P. Pelosi, L. D’Andrea i wsp. Vertical gradient of regional lung inflation in adult respiratory distress syndrome.

Następstwa ułożenia na brzuchu w ARDS gradientu ciśnienia transpulmonarnego przylegania płuc do klatki piersiowej ucisku zdrowych pęcherzyków przez obrzęknięte płuca, serce lepsza ewakuacja wydzieliny lepsza wentylacja grzbietowych partii płuc V/ Q regionalnej inflacji produkcji surfaktantu średniego ciśnienia i plateau zapadania się pęcherzyków FRC przecieku przez foramen ovale VILI Niewielki podatności przecieku śródpłucnego Poprawa oksygenacji

Prone position - wskazania W naszym OIT stosujemy prone position u pacjentów wymagających wentylacji FiO2>0,7, PEEP>5 cm, nie reagujących poprawą utlenowania na zwiększanie FiO2 czy PEEP.

Prone position Chorego układa się na brzuchu na 2 - 12 godzin. W przypadku braku korzystnych efektów, odwraca się go z powrotem na plecy. Procedurę tę powtarza się codziennie.

Prone position Obowiązuje monitorowanie parametrów hemodynamicznych, gazometrii krwi tętniczej w pozycji na plecach, po 30 min od ułożenia na brzuchu, po 120 minutach, po odwróceniu na plecy, Za korzystny efekt można uznać wzrost współczynnika PaO2 / FIO2 > 15% w ciągu 120 minut.

Uwaga! Zmiana pozycji pacjenta w stanie krytycznym, usypianego, często zwiotczanego nie jest zabiegiem obojętnym.

Powikłania prone position obrzęk twarzy, utrata dostępów naczyniowych, zastój w żołądku mogący upośledzać prowadzenie żywienia enteralnego przypadkowa ekstubacja, owrzodzenia na skórze w miejscu zwiększonego ucisku, uszkodzenia nerwów obwodowych, uszkodzenie spojówki, rogówki oka,

Prone position

Pozycjoner VOLLMAN

Dlaczego niektórzy pacjenci bardzo dobrze i szybko odpowiadają na wentylację na brzuchu, inni zaś reagują tylko niewielką i krótkotrwałą poprawą i mają o wiele gorsze rokowanie?

M.K. l 19 zator tłuszczowy

W.P. l 30 śródmiąższowe zapalenie płuc

„Responders” w porównaniu z grupą „non-responders” 2/3 pacjentów stanowi grupę „responders” Chorzy ci mają bardziej nasiloną hipoksję Chorzy ci mają bardziej nasiloną hiperkapnię Upłynęło mniej czasu od rozpoznania ARDS do odwrócenia na brzuch . K. M. Vollman , J. J. Bander Improved oxygenation utilizing in patients with ARDS, L. Blanch , M. Mancebo i wsp. : Short-term effects of prone position in critically ill patients with ARDS. .

Zastosowanie NO w inhalacji jak i ułożenie pacjentów na brzuchu zwiększa skuteczność wentylacji mechanicznej w leczeniu ARDS.

Podsumowując, uważamy, że metoda “prone position” – odwracania chorych na brzuch - słusznie zyskuje sobie coraz powszechniejsze uznanie jako prosty sposób poprawy utlenowania krwi. Wyniki licznych prac potwierdzają nasze obserwacje, poczynione na pacjentach z ciężkim uszkodzeniem płuc o rozmaitej etiologii.

T.R. l 24 zaczadzenie, oparzenie twarzy, dróg oddechowych