Przewlekłe zapalenie kości Przyczyną przewlekłego zapalenia kości jest najczęściej zakażenie bezpośrednie, do którego dochodzi w wyniku złamania trzonu żuchwy. Rzadziej stanowi ono zejście ostrego zapalenia.

W obrazie klinicznym przeważają objawy miejscowe przy dobrym stanie ogólnym chorego. Z typowego zespołu objawów wymienić należy: - długotrwały przebieg schorzenia z okresami zaostrzeń i remisji - rozchwianie zębów w sąsiedztwie ogniska zapalnego - obecność przetok dziąsłowych lub skórnych, z których sączy się treść ropna - blizny po wygojonych przetokach

Badaniem radiologicznym stwierdzić można: - obecność ropnia śródkostnego;; - zmiany zapalne rozrzedzające lub zagęszczające; - zmiany zapalne rozlane lub ograniczone; - uwidocznić się mogą zmiany martwakowe pojedyncze lub mnogie.

Powikłania w przebiegu przewlekłego zapalenia kości zależne są od: - stanu ogólnego chorego; - wieku; - czasu i dynamiki przebiegu schorzenia; - obszaru kości objętej stanem zapalnym.

Do istotnych powikłań należy zaliczyć współistnienie innych schorzeń w tym głównie układowych takich jak: - cukrzyca; - choroby układu krwiotwórczego; - choroby układu krążenia w stanie niewyrównania; - choroby nowotworowe.

Do zasadniczych powikłań miejscowych należy zaliczyć: - uporczywość zapalenia pod postacią zaostrzeń i nawrotów; - ropnie przerzutowe; - skrobiawicę narządów miąższowych; - zakażenia odogniskowe; - zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego; - zaburzenia wzrostu kości i zębów u dzieci i młodzieży; - złamania patologiczne żuchwy; - możliwość metaplazji nowotworowej na zmienionym zapalnie podłożu.

O odrębności przebiegu zapalenia kości szczękowych u dzieci, głównie u noworodków i niemowląt, decyduje: - stan ogólny; - łatwa podatność na zakażenia, co wynika głównie ze słabej odporności; immunologicznej ustroju i niewykształconej jeszcze czynności układu siateczkowo-śródbłonkowego; - słabo uwapniona tkanka kostna z bogato rozwiniętym układem naczyniowym; - obecność zawiązków zębowych, które po obumarciu podtrzymują stan zapalny.

U starszych dzieci obserwuje się wzrost liczby zachorowań na zapalenia kości, na podłożu jej włóknistego zwyrodnienia, co pogarsza rokowanie stwarzając dodatkowe trudności w leczeniu.

Czynnikiem pogarszającym rokowanie w przebiegu tego schorzenia jest zagrożenie powstania zaburzeń wzrostu zarówno kości jak i narządu zębowego, i w końcu ciężkiego powikłania, jakim jest zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego.

Przewlekłe zapalenie kości występuje częściej u starszych dzieci i związane jest z: - wyrzynaniem się zębów; - zgorzelą miazgi mlecznych zębów, lub - schorzeniami układowymi rozwijającymi się w tkance kostnej (zwyrodnienie włókniste).

Leczenie przewlekłego zapalenia kości zależne jest od jego postaci Leczenie przewlekłego zapalenia kości zależne jest od jego postaci. Nie w każdym przypadku stosuje się antybiotykoterapię. Częściej istnieją wskazania do leczenia chirurgicznego różnymi sposobami. Ze względu na przewlekły przebieg schorzenia plan leczenia ustala się na podstawie wyniku badania : - radiologicznego; - bakteriologicznego; - mikroskopowego wycinka z kości.

Leczenie przewlekłego zapalenia kości ma na celu: - usunięcie przyczyny; - usunięcie obumarłej tkanki kostnej; - poprawę ukrwienia kości; - zwalczanie zakażenia przez podanie celowanego antybiotyku.

Wskazanie do antybiotykoterapii w przewlekłym zapaleniu kości stanowi: - postać rozlana zapalenia; - towarzyszące zakażenia odogniskowe; - zły stan ogólny chorego spowodowany współistnieniem innych schorzeń, głównie układowych; - jako osłona po rozległych zabiegach operacyjnych.

W leczeniu chirurgicznym stosowane jest: - wyłyżeczkowanie ognisk; - usunięcie martwaków w postaciach ograniczonych. Po zabiegu operacyjnym stosowany jest drenaż ssąco-przepływowy roztworu antybiotyku przez ubytek kostny, lub wypełniany jest on wacikami nasyconymi gentamycyną. Obie te metody są krytykowane ze względu na ograniczoną skuteczność i możliwość różnorodnych powikłań.

Większe trudności stanowi leczenie postaci rozlanej zapalenia przewlekłego kości szczególnie u dzieci, u których leczenie chirurgiczne grozi późniejszymi zaburzeniami rozwojowymi. W tych przypadkach pozostaje leczenie celowanym antybiotykiem. U dorosłych stosowany jest zabieg dekortykacji, polegający na usunięciu części korowej kości dla poprawy ukrwienia.

W postaci ograniczonej, a szczególnie w rozlanej stosowana jest streptokinaza wraz z celwoanym antybiotykiem w ciągłym wlewie dożylnym dla poprawy ukrwienia kości, co powoduje rekanalizację naczyń krwionośnych i równocześnie ułatwia przenikanie antybiotyku. Leczenie fibrynolityczne skojarzone z celowanym antybiotykiem wskazane jest jako podstawowe. Może ono być również stosowane jako uzupełnienie leczenia operacyjnego, lecz po ok.. 7 dniach od zabiegu ze względu na możliwość krawienia.

W grupie przewlekłych zapaleń kości podkreślić należy możliwość wystąpienia poarsenowego zapalenia kości. Jest to przewlekłe zapalenie, które zalicza się do jatrogennych gdyż powodem jego wystąpienia jest błędne rozpoznanie i leczenie. Nierozpoznanie zgorzeli miazgi zęba i wprowadzenie do jego komory pasty arszenikowej może być bezpośrednią przyczyną tego schorzenia.

W grupie podanych wyżej metod leczenia obowiązuje sanacja jamy ustnej, w tym usunięcie zęba przyczynowego. W przerwaniu ciągłości żuchwy, które jest poważnym kalectwem, głównie czynnościowym, istnieją wskazania do odtworzenia ubytku kości własnopochdnym przeszczepem, po całkowitym wygojeniu stanu zapalnego, co następuje w niepowikłanych przypadkach zwykle po upływie 3-4 miesięcy.

Uwzględniając trudności w leczeniu zapalenia kości, szczególnie postaci przewlekłej, wynik leczenia powinien być określany jako wygojenie, a nie wyleczenie, czego dowodem jest ustąpienie objawów chorobowych – jednak zawsze z możliwością powstania nawrotu schorzenia.

Promienica Promienica wywołana jest przez bakterie: Beztlenowe; Gram (+) z grupy Actinomyces Bovis, Israeli, Neslundi, Odontolyticus i Viscosus

Najczęściej promienicę wywołuja Actinomyces Bovis Najczęściej promienicę wywołuja Actinomyces Bovis. Znajdują się stale w jamie ustnej, głównie w kieszonkach dziąsłowych, ubytkach próchnicowych oraz w kryptach migdałków. W stanach obniżonej odporności ustroju, w zapaleniach bakteryjnych nieswoistych lub urazach, promieniowce nabierają cech chorobotwórczych i wywołują promienicę.

Klinicznie wyróżnia się postać promienicy: - twarzowo-szyjną; - piersiowa; - brzuszna. W 90% występuje promienica twarzowo-szyjna ze względu na obecność promieniowców w jamie ustnej. Pod względem zasięgu może występować w tkankach miękkich i kościach.

W promienicy kości zależnie od umiejscowienia wyróżnia się postać centralną (część gąbczasta, szpik kostny), gdzie do zakażenia najczęściej dochodzi drogą krwionośną oraz postać obwodową rozwijającą się przez ciągłość z okolicznych tkanek. Promienica kości występuje o wiele rzadziej niż w tkankach miękkich, częściej u mężczyzn niż u kobiet.

W postaci twarzowo-szyjnej promienica tkanek miękkich najczęściej umiejscawia się w okolicy podżuchwowej, policzkowej, szyjnej, przyuszniczo-żwaczowej i skroniowej.

Do rzadkości należy promienica ślinianki podżuchwowej i języka.

Rozpoznanie promienicy, od którego zależy sposób leczenia, ustala się na podstawie: - stanu klinicznego; - badania bakteriologicznego; - badania mikroskopowego wycinka pobranego z chorobowo zmienionych tkanek; - badań serologicznych.

Podstawą rozpoznania promienicy twarzowo-szyjnej jest badanie kliniczne, którym można stwierdzić: - naciek promieniczy – występuje w tkankach miękkich, cechuje się twardym, „deskowatym” naciekiem tkanek o różnym zasięgu. Skóra jest sino zabarwiona, nieprzesuwalna wobec podłoża przy miernej bolesności samoistnej i dotykowej. Dolegliwości chorego zależą od umiejscowienia nacieku; - postać ropną – mogą występować ropnie lub przetoki w stanach zaawansowanych przetoki na nacieczonym podłożu. Ropnie mogą być pojedyncze lub mnogie i stwierdza się objaw chełbotania. W źle leczonej promienicy wystepuje samoistne opróżnianie ropnia, powstają przetoki, z których wydziela się rzadka, biała treść ropna, z obecnością grudek promieniczych, przetoki mogą wystepować w skórze lub na błonie śluzowej;

- guz promieniczy – może występować w tkance miękkiej, kości, rzadziej na języku lub w śliniance. dolegliwości zależą od umiejscowienia guza przy małej bolesności samoistnej i dotykowej. Wyjątek stanowi promieniczak języka o znacznej ruchomości, utrudniający choremu mówienie, połyklanie, a niekiedy także oddychanie.

Promienica, jako zapaleni pierwotne przewlekłe, rozwija się stopniowo, przy dobrym stanie ogólnym chorego i typowych jedynie objawach miejscowych. Okoliczne węzły chłonne są nie zmienione chorobowo. Jednym z objawów towarzyszących promienicy jest szczękościsk. Najczęściej występuje on przy umiejscowieniu promienicy w sąsiedztwie mięśni żujących (żwacza, skrzydłowego, skroniowego).

Niezależnie od przebiegu, postaci i umiejscowienia promienicy podstawowym leczeniem jest antybiotykoterapia. Najczęściej stosowanym antybiotykiem jest penicylina i jej pochodne. Leczenie chirurgiczne w postaci ropnej polega na nacięciu ropnia, sączkowaniu i wyłyżeczkowaniu przetok. Obecność martwaków kości stwarza konieczność ich operacyjnego usunięcia z dostępu zewnątrz- lub wewnątrzustnego. W każdym przypadku rany pooperacyjne muszą być sączkowane.

W okresie pooperacyjnym korzystne jest stosowanie leczenia wspomagającego, polegającego na stosowaniu nieswoistych szczepionek pobudzających aktywność układu siateczkowo-śródbłonkowego, fizykoterapii w postaci naświetleń lampa Sollux lub promieniami podczerwonymi. Obowiązującą zasadą leczenia promienicy jest sanacja jamy ustnej.

W przebiegu promienicy mogą wystąpić powikłania, które można podzielić na miejscowe i ogólne. Miejscowym powikłaniem najczęściej występującym jest patologiczne złamanie żuchwy- obowiązuje unieruchomienie odłamów i leczenie chirurgiczne, które polega na usunięciu martwaków kostnych lub wyłyżeczkowaniu ziarniny z zapalnie zmienionej kości. Ogólne powikłania w przebiegu promienicy twarzowo-szyjnej stanowią ropnie przerzutowe do odległych narządów (mózg) i tkanek, bądź szerzenie się zapalenia przez ciągłość.

Gruźlica Jest zapaleniem swoistym wywołanym przez prątki gruźlicze.

Przebieg gruźlicy twarzowo-szyjnej zależy w znacznym stopniu od miejsca wtargnięcia, liczby prątków oraz stanu ogólnego i sił odpornościowych chorego. Gruźlica kości czaszki twarzowej należy do rzadkości i umiejscawia się częściej w kości jarzmowej, rzadziej w żuchwie. Gruźlica kości może mieć postać ograniczoną, rozlaną lub martwakową, a pod względem umiejscowienia centralna lub obwodową.

Rozpoznanie gruźlicy opiera się na podstawie badań mikroskopowych treści ropnej z przetoki, plwociny, wycinka tkanek, badań bakteriologicznych, odczynu skórnego po podaniu tuberkuliny i badania radiologicznego, którego celem w gruźlicy kości jest określenie postaci i rozległości.

Z licznych odmian gruźlicy na uwagę zasługuje gruźlica wrzodziejąca błony śluzowej jamy ustnej, którą należy różnicować z owrzodzeniem rakowym, stanowiącym bezwzględne przeciwwskazanie do usuwania zębów.

Podstawowym leczeniem bez względu na rozległość i postać jest leczenie przeciwprątkowe, chemiczne i ogólnie wzmacniające oraz leczenie chirurgiczne. W leczeniu gruźlicy twarzowo-szyjnej konieczna jest współpraca wielospecjalistyczna (ftyzjatra, pulmunolog i radiolog) w celu ustalenia złożonego sposobu leczenia chemicznego oraz taktyki postępowania w leczeniu ognisk pierwotnych i wtórnych, a w końcu leczenia podtrzymującego chorego i rehabilitacyjnego dla utrwalenia wyników leczenia.

W postaci wrzodziejącej i toczniowej gruźlicy istnieje skłonność do powiększania okolicznych węzłów chłonnych, są one przy tym niebolesne i przesuwalne. Jeżeli zmiany w węzłach nie mają tendencji do cofania, a nawet ulegają rozpadowi z tworzeniem ognisk ropnych, a po pewnym czasie przetok to istnieją wskazania do usunięcia pojedynczych lub całego układu węzłów chłonnych nadgnykowych.

Przy gruźlicy rozpływnej miejscowo postępującej mogą tworzyć się tzw Przy gruźlicy rozpływnej miejscowo postępującej mogą tworzyć się tzw. Zimne ropnie. Wymagają one opróżnienia przez nakłucie. Igłę do opróżniania ropnia należy wprowadzić przez kanał tkanek nie zmienionych. Nakłucie ropnia przez ścieńczałą skórę znajdującą się ponad ropniem grozi wprowadzeniem dodatkowego zakażenia lub powstaniem przetoki. Ropni tych nie należy sączkować ani nacinać.

W gruźlicy kości, która jest uporczywym i długotrwałym schorzeniem, chirurgiczne leczenie konieczne jest w celu usunięcia ograniczonych zmian oraz martwaków. W przypadku ograniczonych zmian musza one być wyłyżeczkowane do granic kości niezmienionej. Martwaki musza być usunięte wraz z otaczającą je ziarnina.

W przypadku gruźlicy twarzowo-szyjnej jest obecność uzębienia, która wpływa na rozwój zakażenia, przebieg i sposób leczenia. Do wystąpienia wtórnych owrzodzeń gruźliczych w jamie ustnej mogą predysponować nawrotowe powikłania związane z utrudnionym wyrzynaniem dolnych zębów ósmych. Ubytki próchnicowe mogą stanowić miejsce kolonizacji prątków gruźliczych, a zęby ze zgorzelinową miazgą stanowią wrota zakażenia kości gąbczastej przez otwór szczytowy korzenia. W każdym przypadku istnieje konieczność przeprowadzenia sanacji jamy ustnej.

Biorąc pod uwagę powikłania najistotniejsze stanowi rozprzestrzenianie zapalenia na sąsiednie narządy i tkanki. Droga wstępującą może nastąpić wtargnięcie prątków do miąższu ślinianki. W przypadku gruźlicy kości żuchwy może nastąpić jej patologiczne złamanie. Rozległych owrzodzeniach dziąseł dochodzi do utraty zębów w wyniku nieodwracalnych uszkodzeń przyzębia. W przebiegu długotrwałej gruźlicy wrzodziejącej błony śluzowej jamy ustnej, a szczególnie w postaci toczniowej skóry twarzy, jednym z najgroźniejszych powikłań jest metaplazja nowotworowaw obrębie zmienionych tkanek

Kiła jest zakaźną chorobą przenoszoną głównie drogą płciową, wywołaną krętkiem bladym.

Diagnostyka kiły polega na: - badaniu klinicznym; - badaniu mikroskopowym wydzieliny z ogniska pierwotnego; - badaniach serologicznych.

Wyróżniamy kiłę nabyta i wrodzoną oraz wczesną i późną Wyróżniamy kiłę nabyta i wrodzoną oraz wczesną i późną. Zależnie od okresu rozwoju choroby mogą występować w tkankach twarzy i jamie ustnej zmiany o różnych postaciach morfologicznych. Wymienić należy zmianę pierwotną umiejscawiającą się na wardze lub błonie śluzowej w okresie kiły pierwszorzędowej. W kile późnej i wrodzonej dochodzi do tworzenia się kilaków. Najczęstszym miejscem występowania kilaków jest podniebienie twarde z następczą przetoką nosowo-ustną, co upośledza przyjmowanie pokarmów i utrudnia mowę.

Zagłębione górne siekacze, zwane zębami Hutchinsona, typowe dla kiły wrodzonej.

Innym miejscem występowania kilaków jest przegroda nosa, w której powstający ubytek doprowadza do jego zniekształcenia w postaci nosa siodełkowatego.

W czynnym okresie choroby może wystąpić krwiopochodne zapalenie kości, głównie żuchwy lub okosntej. Miejsce wtargnięcia krętków może także stanowić ząb ze zgorzelinową miazgą, co doprowadza do wystąpienia zapalenia ozębnej.

W okresie czynnej choroby wskazania do leczenia chirurgicznego ograniczają się do usunięcia martwaków kostnych i nakłucia ropni. Chirurgiczne leczenie w okresie czynnej choroby jest wyłącznie leczeniem objawowym, natomiast leczeniem przyczynowym jest chemioterapia. Zasadnicze leczenie chirurgiczne polega na leczeniu odtwórczym i naprawczym powstałych zniekształceń i ubytków (nosa siodełkowatego, zamknięcia przetoki ustno-nosowej, usunięcia zniekształcających blizn blizn).