Posocznica Dr hab. med. Anna Piekarska Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologi UM w Łodzi

Epidemiologia Częstość występowania: 9-37% hospitalizowanych Koszt leczenia w USA- ok. 50,000 dolarów/1 chorego Śmiertelność: 20-50% 10 przyczyna zgonów w USA 2 przyczyna zgonów w OIOM

Epidemiologia Kolonizacja szczepami patogennymi + Osłabienie sił obronnych organizmu Zakażenia szpitalne Patogeny o wysokiej zjadliwości: MRSA, VRE, G-ujemne ESBL

Bakteriemia Obecność bakterii we krwi bez towarzyszących objawów chorobowych

Posocznica Zespół objawów klinicznych wywoła- nych wpływem patogenów, bądź ich toksyn na narządy Obecność lub podejrzenie zakażenia - dodatnie posiewy - radiologiczne wykładniki zakażenia (płuca) - perforacja narządu wewnętrznego

Posocznica Obecność bakterii we krwi Z towarzyszącym zespołem uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS): Gorączka lub hypotermia Leukocytoza lub leukopenia Tachykardia Tachypnoe Posocznica = zakażenie + SIRS

SIRS: objawy 3 objawy reakcji albo konieczność sztucznej wentylacji 1. Temperatura ciała > 38oC albo< 36oC 2. Częstość tętna > 90/min 3. Częstość oddechu > 20/ min albo PaCO2 < 32 mmHg albo konieczność sztucznej wentylacji 4. Leukocyty we krwi > 12 tys./mm3 albo < 4 tys./mm3 albo > 10% postaci młodych

Istota posocznicy Patologiczne pobudzenie układu immunologicznego Immunosupresja i anergia

Aktywacja i stymulacja cytokinami neutrofilów, makrofagów, kom Aktywacja i stymulacja cytokinami neutrofilów, makrofagów, kom. dendrytycznych i środbłonka Ograniczenie zakażenia Cytokiny prozapalne Np.. TNF-α Cytokiny przeciwzapalne Np.. IL-10

Etiologia wstrzasu septycznego 1. Endotoksyna (LPS) - jedna bakteria gram(-) uwalnia przy rozpadzie około 2 mln cząstek LPS 2. Egzotoksyna (uwalniana przyżyciowo) 3. Tumor necroting factor-TNF - uwalniana przez makrofagi I granulocyty - stymuluje syntezę interleukin 4. Interleukiny IL-1 do IL-10 - produkowane przez makrofagi, granulocyty itp - różnorodne efekty biologiczne 5. Tlenek azotu (NO) - produkowany przez makrofagi, granulocyty i śródbłonki pod wpływem LPS, TNF i IL - powoduje zaburzenia mikrokrążenia i depresję m. sercowego

Ciężka posocznica Zespół objawów klinicznych wywoła- nych hipoperfuzją narządową w przebiegu sepsy Objawy jak w posocznicy i co najmniej 2 objawy: 1. PaO2/FiO2 < 250 2. RR skurcz. < 90 mmHg, albo średnie < 70 mmHg przez 1 h (pomimo prawidłowego nawodnienia) 3. Oliguria (diureza < 0,5 ml/kg/h, kreatynina > 2 mg%) 4. Trombocytopenia < 100 000/μl 5. Podwyższony poziom mleczanów > 1 mmol/l 6. Bilirubina całkowita > 4 mg/dl

Rozpoznanie ciężkiej posocznicy 1. Potwierdzenie zakażenia dowody bezpośrednie - poprzez wyizolowanie patogenu - u większości chorych źródło infekcji znane - ale u 20-30% powtarzane posiewy jałowe dowody pośrednie - objawy kliniczne (perforacja jelit, pneumonia) - markery (prokalcytonina, białko C-reaktywne) 2. Obecność SIRS i zaburzeń narządowych 3. Wykazania związku przyczynowego pomiędzy punktami 1 i 2

Zespół niewydolności wielonarządowej (MODS) Niewydolność co najmniej jednego narządu/układu Krążenia Oddechowa Nerek Objawy zmniejszonego przepływu w OUN DIC przebiegu SIRS (posocznicy)

Wstrząs septyczny Zespół objawów klinicznych spowodowanych zaburzeniami perfuzji narządowej Objawy jak w zespole septycznym i ponadto: 1. Hipotensja tętnicza - RR skurczowe < 90 mmHg, bądź średnie < 70 mmHg - albo konieczność infuzji wazopresorów 2. Centralizacja krążenia 3. Objawy ze strony OUN i wątroby SIRS 3 objawy reakcji ogólnoustrojowej na mediatory egzo- i endogenne 1. Temperatura ciała > 38oC albo< 36oC 2. Częstość tętna > 90/min 3. Częstość oddechu > 20/ min albo PaCO2 < 32 mmHg albo konieczność sztucznej wentylacji (ONO spowodowana sepsą) 4. Leukocyty we krwi > 12 tys./mm3 albo < 4 tys./mm3 albo > 10% postaci młodych

Kryteria rozpoznania wstrząsu septycznego RR skurcz. < 90mmHg, albo katecholaminy - Tachykardia - Tachypnoe, albo wykładniki ARDS - Oliguria < 0,5ml/kg/h - Trombocytopenia < 100 000/μl - Hiperlaktemia > 1 mmol/l - Bilurubina całkowita > 4 mg/dl - Katateryzacja t.płucnej (pomiar CI, SVR, VO2) - Markery zakażenia(CRP, PCT)

Leczenie posocznicy Przyczynowe Objawowe

Etiologia posocznicy w zależności od wieku Dzieci Dorośli Noworodki Pałeczki G( -) Paciorkowce gr B Listeria monocytogenes Dzieci starsze Haemophilus influenze Streptococcus pneumoniae Ziarenkowce Gram (+) Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Listeria Neisseria Pałeczki Gram (-) Enterobacteriacae Pseudomonas

Najczęstsze pierwotne ogniska zakażenia- etiologia i leczenie Układ Etiologia Leczenie Oddechowy Streptococcus rzadziej pałeczki G (-) Cefalosporyna III Chinolon Penicylina z inhibitorem Meropenem Moczowy Pałeczki G(-) Cefalosporyna III + metronidazol Pireracylina/tazo+aminoglikozyd Skóra ziarenkowce Pseudomonas (oparzenia) Kloksacylina+ cefasporyna III+ aminoglikozyd Wancomycana+amikacyna+piperacylina Drogi żółciowe Jelito grube Miednica Enterococcus Bacteroides Cefalosporyna III + ampicylina + metronidazol Kości i stawy Staphylococcus aureus Cefalosporyna III+ aminoglikozyd Ciprofloksacyna + aminoglikozyd OUN Neisseria meningitidis Penicylina + cefalosporyna III

Niewydolność oddechowa Rozpoznanie ARDS: Tachypnoe Zaburzenia rytmu oddechowego Spadek pO2 Wzrost pCO2 Leczenie: Tlenoterapia Oddech zastępczy

Niewydolność krążenia 1. Wypełnienie łożyska naczyniowego 2. Przywrócenie ciśnienia perfuzji 3. Wsparcie inotropowe

Niewydolność nerek Rozpoznanie: Oliguria lub anuria (<100 ml moczu na dobę) Wzrost mocznika i kreatyniny Leczenie: Założenie cewnika Foley’a Leczenie przyczynowe Resuscytacja płynowa Leki moczopędne

DiC Rozpoznanie: zaburzenia w 3 z 5 elementów badania koagulologicznego: ↓ płytek ↓ wskaźnika protrombinowego ↓ fibrynogenu ↑ FDP ↑ D-dimerów Leczenie: Heparyna Antytrombina III EACA

Leczenie wstrząsu septycznego 1. Resuscytacja krążenia 2. Zapewnienie oksygenacji tętniczej 3. Antybiotykoterapia 4. Farmakologiczna modyfikacja SIRS - kortykosteroidy - insulinoterapia - aktywowane białko C 5. Żywienie pozajelitowe i dojelitowe

Przywracanie cisnienia perfuzji 1. Minimalne ciśnienie perfuzji skurczowe ciśnienie tętnicze > 80 mmHg średnie ciśnienie tętnicze > 60 mmHg 2. O ile możliwe tylko przetoczeniem płynów - wzrost przeżywalności u chorych bez katecholamin 3. Jeśli katecholaminy, to alfa-agoniści - norepinefryna lekiem z wyboru 4. Brak efektu po norepinefrynie - wazopresyna

Rola kortykosteroidów w posocznicy 1. Terapia długotrwała (powyżej 5 dni) - hydrocortyzon 100 mg co 8 h - spadek krążących cytokin (IL-1, IL-6, TNF, PLA2) - wzrost cytokin przeciwzapalnych (Il-4, IL-10) - przywrócenie wrażliwości na katecholaminy 2. Konsekwencje zbyt krótkiej terapii - ponowny wzrost poziomu cytokin - pogorszenie hemodynamiki Terapia długotrwała prowadzi do poprawy hemodynamiki i spadku śmiertelności !!

Rola aktywowanego białka C w leczeniu ciężkiej posocznicy 1. Działanie przeciwkrzepliwe - inaktywację czynnika Va i VIIIa - hamowanie powstawania trombiny 2. Efekt przeciwzapalny - hamowanie trombiny - efekt bezpośredni- hamowanie ekspresji IL-6 oraz E-selektyny 3. Przeciwskazania - czynne krwawienie do narządów wewnętrznych - udar krwotoczy mózgu w ostatnich 3 miesiącach - zabiegi chirurgiczne lub uraz w oun i rdzeniu w ostatnich 2 miesiącach - INR > 3,0

Leczenie metaboloczne ciężkiej posocznicy 1. Ustrojowy nadmiar hormonów i mediato- rów proglikemicznych: glukagon, hormon wzrostu, kortyzol, noradrenalina, IL-1, IL-6, TNF-α 2. Hiperglikemia silnie prozapalna - upośledza funkcje granulocytów i makrofagów - promuje SIRS 3. Insulina silnie przeciwzapalna - hamowanie produkcji cytokin i białek ostrej fazy - poprawa funkcji granulocytów i makrofagów - poprawa metabolizmu m.sercowego z usprawnieniem funkcji lewej komory

Praktyczne zastosowanie insuliny w leczeniu cięzkiej posocznicy 1. Kontrola glikemii w zakresie 90-110 mg% pozwala: - polepszyć rokowanie u chorych z udarem OUN - skrócić czas pobytu w OIT chorych po opera- cjach kardiochirurgicznych - zmniejszyć o 18-20 % śmiertelność chorych w wielospecjalistycznym OIT 2. Ciągły wlew z insuliny standardem terapii wstrząsu septycznego - stężenie: 1j/ml, prędkość infuzji 1-2 ml/h - kontrola glikemii najpierw co 30 min, po stabi- lizacji co 3-4 h (glukometr podręczny)

Zależy od ciężkości posocznicy 15-70% zgonów Rokowanie Zależy od ciężkości posocznicy 15-70% zgonów

Niewydolność wielonarządowa wyznacza ciężkość posocznicy Brak - 15% zgonów 3 narządy - 70% zgonów Najczęściej niewydolność dotyczy: Płuc - 18% Nerek - 15% Serca – 7% Hematologicznej- 6% OUN - 2%

Posocznica to najcięższe zakażenie w patologii człowieka