Płyn w jamie opłucnowej Maciej Ciebiada

Opłucna ścienna Opłucna trzewna (połączenie blaszek w okolicy wnęki płuca) „Jama” opłucnowa

Patofizjologia Ultrafiltrat osocza Fizjologia: ok. 5 ml płynu w jamie opłucnej Równowaga : ciśnie hydrostatyczne i onkotyczne w naczyniach krwionośnych, ciśnienie w jamie opłucnowej, drenaż limfatyczny

JAMA OPŁUCNOWA Opłucna trzewna Opłucna ścienna Naczynia krwionośne Naczynia chłonne

Ciśnienie onkotyczne 29 cm H2O JAMA OPŁUCNOWA Opłucna trzewna Opłucna ścienna Ciśnienie hydrostatyczne (ok. 35 cm H2O) Ciśnienie hydrostatyczne (ok. 29 cm H2O) Naczynia chłonne Ciśnienie onkotyczne 29 cm H2O Ciśnienie onkotyczne 29 cm H2O Wypadkowa ciśnien = 0 Wypadkowa ciśnien = 6

Mechanizmamy powstawania płynu w jamie opłucnowej : I. Zwiększone wytwarzanie: 1) wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach opłucnej (np. w niewydolności serca), 2) obniżenie ciśnienia onkotycznego (w marskości wą- troby, zespole nerczycowym), 3) spadek ciśnienia w jamie opłucnowej (w niedodmie), 4) wzmożona przepuszczalność naczyń zależna od procesu zapalnego (w infekcjach, chorobie nowotworowej, schorzeniach immunologicznych), 5) Uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych i chłonnych (urazy, choroba nowotworowa) 5) utrudnienie odpływu chłonki drogą naczyń limfatycznych, 6) Obecność zwiększonej ilości płynu w jamie otrzewnowej (np. dializy otrzewnowe)

Mechanizmamy powstawania płynu w jamie opłucnowej : II. Upośledzenie odpływu płynu dysfunkcja układu chłonnego opłucnej ściennej (niedrożność), podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego ( np. zespół żyły głównej górnej)

Epidemiologia 1 mln przypadków rocznie w USA, 320 przypadków na 100 000 w Europie najczęstsze przyczyny: niewydolność serca, nowotwory, infekcje, zatorowość płucna

Diagnostyka Objawy podmiotowe związane tylko z obecnością płynu: - duszność - suchy kaszel - bóle w klatce piersiowej

Diagnostyka cd. Badanie przedmiotowe (> 300ml) - powłóczenie klaką piersiową , - przesunięcie śródpiersia i tchawicy na stronę przeciwną (>1000 ml) - osłabienie/zniesienie drżenia piersiowego - stłumienie odgłosu opukowego - ściszenie/zniesienie szmeru pęcherzykowego + objawy choroby podstawowej!!!!

Badania dodatkowe Restrykcyjny typ zaburzeń wentylacji Możliwa hipoksemia (w RKZ) w wyniku zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji w obszarach płuc uciśniętych przez płyn

Badania obrazowe RTG Obraz prawidłowy

RTG cd 175-200 ml –spłycenie kąta przeponowo żebrowego Najwcześniej widoczny na zdjęciu bocznym-spłycenie tylnego zachyłka przeponowo żebrowego (nawet 100 ml) Linia Ellis Damoiseau

USG ok. 100 ml płynu tylko zbiorniki płynowe położone obwodowo, przy ścianie klatki piersiowej,

Tomografia komputerowa 10 –50 ml płynu . Informacje dotyczące etiologii płynu: choroba nowotworowa, zapalenie płuc, charakter płynu: - obecność w jamie opłucnej płynu, małej ilości gazu, zgrubienie opłucnej sugeruje ropniaka opłucnej - płyn o dużej gęstości w CT (35-70 Hounsfield units) sugeruje krwiaka opłucnej. - płyn o małej gęstości radiologicznej sugeruje chylothorax biopsja małych zbiorników płynowych pod kontrolą CT (CT>USG)

Punkcja jamy opłucnowej Punkcja jamy opłucnej powinna być wykonywana w przypadku płynu o nieznanej etiologii, przy dostatecznej jego ilości.

Leczenie niewydolności serca Płyn w j opłucnowej Kliniczny obraz niewydolności serca Leczenie niewydolności serca Punkcja j opłucnowej nieskuteczne Diagnostyka Skuteczne Kontynuacja leczenia

Ale: obustronny płyn w jamach opłucnowych- punkcja niezwłocznie bez podejmowania próby leczenia gdy: Ból opłucnowy Duża różnica w ilości płynu w obu jamach opłucnowych gorączka

Punkcja jamy opłucnowej Przeciwwskazania: (względne) znana etiologia płynu (niewielka ilość, chory w stanie stabilnym) : np. niewydolność serca, stan po zabiegu torakochirurgicznym niewielka ilość płynu skazy krwotoczne, stosowanie antykoagulantów sztuczna wentylacja choroby skórne w miejscu nakłucia

Punkcja jamy opłucnowej Powikłania: - odma opłucnowa (12%, w 5% drenaż) ból w miejscu nakłucia krwawienie (skórne lub wewnętrzne) punkcja śledziony/wątroby ropniak

Punkcja jamy opłucnowej diagnostyczna (50 – 300 ml płynu) lecznicza (1000-1500 ml płynu)

Punkcja jamy opłucnowej

Punkcja jamy opłucnowej 6 międzyżebrze między linią pachową środkową a tylną (badanie przedmiotowe, RTG!!!) Modyfikacja miejsca nakłucia po USG zawsze po górnym brzegu dolnego żebra.

Badanie płynu-cele Dignostyka różnicowa przesięk/wysięk Ustalenie etiologii płynu Wdrożenie leczenia

Badanie płynu Właściwości morfologiczne płynu stwierdzane w czasie punkcji mogą sugerować jego charakter: - przejrzysty słomkowy/żółty – przesięk - ropny - ropniak opłucnej - zgniły zapach - ropniak wywołany beztlenowcami - mleczny, opalizujący płyn - chylothorax (wirowanie) - krwisty płyn - krwiak opłucnej ? (hematokryt płynu >50% hematokrytu krwi obwodowej), hematokryt <1 % = domieszka krwi bez znaczenia klinicznego

Właściwości fizykochemiczne płynu 1.Złoty standard diagnostyki różnicowej płynu : kryteria Lighta: białko płyn/surowica > 0,5 aktywność LDH płyn/surowica > 0,6 aktywność LDH płynu > 2/3 surowicy krwi Wady: jednoczesne oznaczanie wartości stężenia białka i LDH w surowicy i płynie PRZESIĘK WYSIĘK STĘŻENIE BIAŁKA W PŁYNIE/W OSOCZU < 0,5 > 0,5 AKTYWNOŚĆ LDH W PŁYNIE/W OSOCZU < 0,6 >0,6 AKTYWNOŚĆ LDH W PŁYNIE PONIŻEJ 2/3 GÓRNEJ GRANICY NORMY W OSOCZU POWYŻEJ 2/3 GÓRNEJ GRANICY NORMY W OSOCZU

Wysięk : co najmniej jedno kryterium Lighta spełnione

2.Ocena wybranych parametrów płynu PRZESIĘK WYSIĘK STĘŻENIE BIAŁKA W PŁYNIE < 3,0 G/100 ML > 3,0 G /100 ML CIĘŻAR WŁAŚCIWY PŁYNU <1016 >1018 STĘŻENIE CHOLESTEROLU W PŁYNIE <1,55 MMOL/L >1,55 MMOL/L PRÓBY „BIAŁKOWE” NP. RIVALTY UJEMNE DODATNIE

Przesięk - etiologia niewydolność serca marskość wątroby hipoalbuminemia zespół nerczycowy zespół żyły głównej górnej dializa otrzewnowa zaciskajace zapalenie osierdzia

Wysięk - etiologia zapalenie płuc choroba nowotworowa zatorowość płucna grużlica uraz perforacja przełyku zespół Meigsa chylothorax choroby tkanki łącznej

pH płynu Pomiar w czasie pobierania płynu lub do 6 godzin po pobraniu ( płyn w heparynizowanej probówce, przechowywanej w lodzie) pH koreluje z poziomem glukozy w płynie wartość diagnostyczną ma stwierdzenie obnizonej wartości pH (< 7,3)

Niskie Ph najbardziej charakterystyczne: Wysięk parapneumoniczny i ropniak opłucnej Wysięk reumatoidalny Wysięk nowotworowy Wysięk gruźliczy

Znaczenie pH: w płynach parapneumonicznych a szczególnie nowotworowych odzwierciedla stopień zaawansowania zmian W płynach parapneumonicznych: pH < 7,1-7,2 = prawdopodobieństwo powikłań ropnych wysięku-wskazanie do pilnego drenażu jamy opłucnej, w płynie „nowotworowym” pH < 7,3 wskazuje na bardziej zaawansowany proces nowotworowy, gorszą skuteczność pleurodezy oraz pogarsza rokowanie

Oznaczanie liczby i składu komórkowego płynu erytrocyty przewaga granulocytów obojętnochłonnych świadczy o ostrym procesie chorobowym opłucnej gdy całkowita liczba leukocytów umiarkowanie podwyższona (zatorowość płucna, ostra faza gruźliczego zapalenia opłucnej) wysoka liczba leukocytów (>10 tys/ml) z przewaga granulocytów- w wysięku parapneumonicznym i ropniaku opłucnej

limfocytoza płynu - limfocyty > 85% wszystkich komórek płynu: sugeruje grużlicę, chłoniaka, sarkoidozę, przewlekłe reumatyczne zapalenie opłucnej, chylothorax, - limfocyty 50-70 % komórek sugeruje chorobę nowotworową eozynofilia płynu - eozynofile > 10% komórek płynu w hydropneumothorax, krwiaku opłucnej, w azbestozach, chorobach pasożytniczych, zakażeniach grzybiczych, po lekach, w chorobie nowotworowej

Badanie cytologiczne płynu Potwierdzenie nowotworowej etiologii wysięku Czułość 20-80 % przy jednokrotnym pobraniu 70-85% przy trzykrotnym pobraniu.

Badania mikrobiologiczne preparat bezpośredni barwiony metodą Grama posiew płynu (podłoża dla tlenowców i beztlenowców) w Gruźlicy czułość hodowli z płynu 10-35 %

Dodatkowe badania płynu aktywność amylazy (wysięk lewostronny) przy podejrzeniu „trzustkowego” pochodzenia płynu, lub pęknięcia przełyku (>200U)/dl stężenie triglicerydów przy podejrzeniu chylothorax (>110 mg/dl) badania immunologiczne w chorobach ukladowych tkanki łącznej.(np. czynnik reumatoidalny , przeciwciała przeciwjądrowe)

Określenie etiologii płynu cd Badania biochemiczne, cytologiczne, mikrobiologiczne w 75% -80 % określają etiologię płynu Przy nieznanej etiologii płynu: Biopsja opłucnej Wideotorakoskopia, Torakoskopia W 5-10 % przypadków nie udaje się ustalić etiologii płynu

Leczenie 1.Leczenie choroby podstawowej: zespołu nerczycowego, zapalenia płuc, choroby nowotworowej 2.Punkcja lecznicza jamy opłucnowej 3.Drenaż jamy opłucnowej

Wskazania do drenażu opłucnowej krwiak opłucnej ropniak opłucnej ph płynu poniżej 7,3 (w płynach parapneumonicznych podejrzenie ropniaka) stwierdzenie bakterii w preparacie mikroskopowym płynu

Leczenie cd. 4. Przy nawracającym płynie, w chorobach nowotworowych: dekortykacja płuca pleurodeza (bleomycyna, talk)

Dziękuję za uwagę.