Niedrożność definicja: zatrzymanie przechodzenia treści przez przewód pokarmowy Osiowe objawy: Wymioty Zatrzymanie gazów i stolca Wzdęcie
Dynamika objawów Wysoka niedrożność – np.. Zwężenie odźwiernika: Wymioty (+) Wzdęcie (-), czasem rozdęty żołądek Zatrzymanie gazów i stolca (-)
Dynamika objawów c.d. Niska niedrożność: np. Odbytnicy Wymioty (-) Wzdęcie (+) Zatrzymanie gazów i stolca (+)
Podział niedrożności Mechaniczna Porażenna: Jest to obecność organicznej przeszkody Porażenna: ruchy robaczkowe jelit są zaburzone Perystaltyka (+); niedrożność (+)
Niedrożnosć mechaniczna: uwięzgnięcie zatkanie Skręt Wgłobienie
Niedrożnosć mechaniczna z uwięzgnięcia: Dotyczy najczęściej jelita cienkiego (80% niedrożności) Przyczyny: Chorzy uprzednio operowani: ZROSTY (blizna na brzuchu, czasami po latach ledwo widoczna!) Zrosty: powstanie: laparotomia indukuje reakcję zapalną – tworzenie włóknika kolagenobkurczaniezaciskanie pasma łącznotkankowego (zasada obkurczania się rany!) Chorzy nie operowani: uwięzgnięcie jelita we wrotach przepukliny Chorzy uprzednio operowani mogą mieć uwiezgnietą przepuklinę, a chorzy z nieuwięzgniętą przepukliną mogą mieć niedrożność zrostową
Niedrożność mechaniczna z zatkania Dotyczy głównie jelita grubego (15% niedrożności) Najczęstszą przyczyną – rak jelita grubego Głównie w lewej połowie okrężnicy Raki prawej połowy okrężnicy – objawy: Krwawienie Macalny guz Rzadko niedrozność – przyczyny: Stolec w prawej połowie okrężnicy jest płynny Prawa połowa jest szarsza niż lewa Biologia guza
Niedrożność ze skręcenia (e torsione) Dotyczy najczęściej esicy Czynnik ułatwiajacy powstanie długa krezka esica, 60-80%; kątnica, 20-40%
Niedrożność z wgłobienia: (e invaginatione) Częsta u dzieci Miejsce: wgłabia się końcowy fragment jelita cienkiego do kątnicy Objawy: Ból brzucha Obecność guza (bolesny) Malinowy stolec
Rzadnie przyczyny niedrożnosci: nierożnosć żółciowa Złóg żółciowy przez przetokę pomiędzy pecherzykiem i dwunastnica przemieszcza się do jelita
Przyczyny niedrożności porażennej Metaboliczne Hypokalemia Hypomagnezemia Hyponatremia Kwasica cukrzycowa Uremia Porphyria Zatrucie metalami cieżkimi
Dalsze przyczyny niedrożności porażennej: Odpowiedź na zapalenie w jamie brzusznej: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie uchyłków Odpowiedź na zapalenie w przestrzeni zaotrzewnowej Krwiak zaotrzewnowy, Zapalenie nerek Zapalenie trzustki, Urazy rdzenia i miednicy
Dalsze przyczyny niedrożności porażennej: Leki: Narkotyki Rozkurczowe, Używane w leczeniu choroby Parkinsona inne
Schorzenia w których dochodzi do uszkodzenia nerwów: Cukrzyca Stwardnienie rozsiane Skleroderma Toczeń trzewny Choroba Hirschsprunga
Niedrożność pooperacyjna: Niedrożnosć występujaca po zabiegach na jamie brzusznej Zazwyczaj perystaltyka jelita cienkiego powraca po 24-48 h. Żołądek 48 godz. Okrężnica 3-5 dni.
Rozpoznanie: Badanie kliniczne+obrazowe
Leczenie: Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych Szybki wlew soli fizjologicznej do uzyskania wydalania moczu (0.5 mL/kg masy ciała/ godzinę Korekcja niedoboru potasu, alkalozy lub kwasicy, Cewnik do pęcherza!
Leczenie cd: SONDA żołądkowa: Zapobiega: Wymiotom Rozdęciu żołądka Zachłyśnięciu się w trakcie indukcji znieczulenia Umożliwia częściową dekompresję jelita cienkiego
Leczenie cd: Intubacja jelita cienkiego: Sonda Miller-Abbott or Cantor’a). Pod kontrolą rtg wprowadza się zgłębnik aż do zastawki krętniczo-kątniczej Umożliwia wycofanie się częściowej niedrożności W przypadku całkowitej niedrożności (np. Uwięzgnięcia przepukliny) jest to postępowanie nieodpowiednie
Leczenie: stosowanie antybiotyków Okres okołooperacyjny: Wskazana antybiotykoterapia z powodu wzrostu ilości bakterii w świetle niedrożnego jelita.
Leczenie operacyjne W niedrożnosci zrostowej – usunięcie zrostów, Uwięzgnieta przepuklina – odprowadzenie, ew resekcja pętli jelitowej
Czas do operacji: Pacjenci z objawami otrzewnowymi, leukocytozą, gorączką, przyspieszona akcją serca – podejrzani o niedokrwienie i martwicę jelita – powinni być operowani natychmiast. Chorzy bez cech zapalenia powinni być poddani resuscytacji i operowani ok.. 6-8 godzin od przyjęcia Pacjenci z niepewnym rozpoznaniem, oddającym stolec i wiatry (częściowo) – obserwacja w warunkach szpitalnych
Leczenie operacyjne niedroznosci jelita grubego: guz zatykający światło Rak prawej połowy okrężnicy: Resekcja i pierwotne zespolenie W przypadku złego stanu miejscowego lub ogólnego chorego: ileostomia
Niedrożność lewej połowy okrężnicy: Pierwotna resekcja z zespoleniem i przetoką obarczająca – potem zamkniecie przetoki W stanach ciężkich: tylko przetoka obarczająca Doświadczony chirurg może zdecydować się na resekcje i zespolenie jednoczasowe
Opieka pooperacyjna Dekompresja zołądka (sonda!!!) do czasu powrotu ruchów perystaltycznych Jeżeli chory nie będzie mógł odżywiać się drogą naturalna dłużej niż 5 dni – rozważ wdrożenie żywienia pozajelitowego Monitorowanie równowagi plynowej i wodno elektrolitowej.
Śmiertelnosć Niedrozność jelita cienkiego 0-5% (4.5-31% w przypadku zgorzeli jelita) Niedrożnosć jelita grubego 1- 5 % zapaleniu uchyłków 5-10 % w raku 40-50% w przypadku martwicy jelita grubego
Guz poprzecznicy. (A) obraz endoskopowy (B) RTG – wprowadzanie stentu przez guza (C) obraz w rtg stentu (D) obraz endoskopowy stentu