Ocena przedoperacyjna pacjenta

Cele: Potwierdzenie konieczności i zasadności zabiegu Ocena stanu ogólnego pacjenta, wywiad Ocena właściwego przygotowania do zabiegu Omówienie rodzaju znieczulenia Zgoda na zabieg premedykacja

Wywiad, ocena stanu ogólnego Obecne dolegliwości i choroby współistniejące Wywiad anestezjologiczny: poprzednie zabiegi, ocena dróg oddechowych,komplikacje anestezjologiczne Wywiad rodzinny Przyjmowane leki: dawki,interakcje, powikłania

Wywiad, ocena stanu ogólnego Alergie Używki Badanie przedmiotowe Konsultacje specjalistyczne Badania dodatkowe Badania labolatoryjne, RTG, EKG, spirometria, echo serca k

Ocena ryzyka znieczulenia Czy stan pacjenta jest optymalny? Jakie ryzyko niesie znieczulenie? Czy przewyższa ono ryzyko?

klasyfikacja ASA I zdrowy II łagodna choroba układowa III poważna choroba układowa IV choroba, która stanowi zagrożenie dla życia V pacjent w stanie agonalnym E operacja w trybie nagłym

premedykacja Sedacja Amnezja Benzodwuazepiny np. Midazolam 7,5-15 mg p.o Osłabienie odruchów z nerwu błędnego Atropina i.v. Zwiększenie pH żołądka – cytrynian sodu Leki przeciwbólowe np.NLPZ lub Paracetamol p.o. Profilaktyka zakażenia Profilaktyka przeciwzakrzepowa: pończoch, heparyna Substytucja hormonalna Porfilaktyka przeciwymiotna

Wybór metody znieczulenia Znieczulenie ogólne Znieczulenie regionalne Sedacja

Znieczulenie ogólne kontrolowane, odwracalne (czasowe) i całkowite zniesienie bólu, świadomości i siły mięśniowej oraz odruchów

Elementy znieczulenia ogólnego ANALGEZJA ANESTEZJA AREFLEKSJA RELAKSACJA

ANALGEZJA Zniesienie bólu W tym celu jako podstawowych używamy leków opioidowych (fentanyl, syfentanyl, remifentanyl- najkrótszy czas działania- we wlewie) podawanych dożylnie Dodatkowo: NLPZ, paracetamol, metamizol Alternatywnie:ketamina ( poród, warunki polowe)

Anestezja Zniesienie świadomości Uzyskanie anestezji możliwe poprzez podanie leków dozylnie ( anestetyki dożylne) gazów anestetycznych wziewnie

Anestetyki dożylne Pochodne barbituranów- Thiopental –najstarszy, depresja uk.krążenia,kumulacja Pochodna fenolu- Propofol- łatwiejsze budzenie, Etomidat- stabilniejsze krążenie, supresj kory nadnerczy Ketamina – przeciwbólowo i nasennie

Anestetyki wziewne W specjalnych parownikach, w postaci ciekłej Współcześnie stosowane Sewofluran, Desfluran, Podtlenek azotu – efekt drugiego gazu, efekt przeciwbólowy rzadko stosowane: eter- wybuchowy, Halotan –hepatotoksyczny, zaburzenia rytmu

Relaksatio Zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych Nie zawsze wymagane Dwie grupy leków zwiotczających Depolaryzujące- sukcynylocholina ( szybka intubacja, trudna intubacja, problemy z wentylacją)

Depolaryzujące SUKCYNYLOCHOLINA Najkrótszy czas wystąpienia zwiotczenia ( około 30 sekund) i działania (po 3 minutach) szybka indukcja, trudna intubacja i wentylacja Liczne przeciwskazania: Poziom potasu, oparzenia, uraz czaszkowo-mózgowy, alergie, hipertermia złośliwa

Niedepolaryzujące Dłuższy czas od podania do wystąpienia zwiotczenia (około 3 minut) Dłuższy czas działania ( od 15 do 45minut) Odwracalność blokady przez inhibitory cholinesterazy (neostygmina) Konieczność wentylacji do czasu powrotu siły mięśniowej Nie w szybkiej indukcji, refluksie, pełnym żołądku

Niedepolaryzujące Dwie grupy: 1.Benzyloizochinolinowe: Atrakurium, Cisatrakurium, Częstsze alergie, wyrzut histaminy, metabolizm i wydalanie niezależny od wątroby i nerek 2. aminosteroidowe: Wekuronium,Pankuronium Rzadsze alergie, wydalanie przez nerki

AREFLEKSJA Zniesiona poprzez pozostałe składowe znieczulenia ogólnego

Etapy znieczulenia ogólnego Przygotowanie aparatury, leków, wybór metody znieczulenia Indukcja znieczulenia Podtrzymanie znieczulenia Wybudzenie Opieka pooperacyjna

Przygotowanie do znieczulenia sprawdzenie aparatu do znieczulenia Przygotowanie sprzętu dodatkowego Wybór leków do znieczulenia

Indukcja znieczulenia Wziewna Dożylna

wziewna Wskazania :U dzieci, brak dostępu dożylnego, na oddechu własnym Utrudnienia i powikłania: dłuższa indukcja, nieprzyjemny zapach, pobudzenie, wpływ na personel i środowisko, hipertermia złośliwa

Dożylna Zalety: szybsza indukcja, przyjemniejsza dla pacjenta, brak pobudzenia, łatwiejsza intubacja jeśli podamy dozylnie leki zwiotczające Wady: bezdech, depresja krążenia, podanie dotętnicze lub poza żyłę, podrażnienie naczyń,wyzwala epizody profirii

Utrzymanie drożności dróg oddechowych Maska twarzowa

Utrzymanie drożności dróg oddechowych Rurka ustno-gardłowa

Utrzymanie drożności dróg oddechowych Rurka nosowo-gardłowa

Utrzymanie drożności dróg oddechowych Maska krtaniowa

Utrzymanie drożności dróg oddechowych Rurka intubacyjna

Intubacja dotchawicza Wskazania Zabiegi wymagające zwiotczenia pacjenta Nietypowe ułożenie chorego Ochrona przed zachłyśnięciem Możliwe zastosowanie mechanicznej wentylacji

Intubacja dotchawicza Sprzęt do intubacji: Laryngoskop ,kilka rozmiarów i rodzajów łopatek do laryngoskopu Prowadnice Kilka rozmiarów rurek intubacyjnych Sprawny ssak Maska krtaniowa, ewentualnie bronchofiberoskop, sztywny bronchoskop

Intubacja dotchawicza Powikłania Wczesne- Urazy-(zęby, wargi, tkanki miękkie) Trudna intubacja, krwawienia z dróg oddechowych, zachłyśnięcie Późne- zwężenie tchawicy, odleżyny, zakażenia

Podtrzymanie znieczulenia Metodą mieszaną tzn. analgetyki i leki zwiotczające dożylnie, gazy anestetyczne wziewnie Dożylnie-wszystkie leki ( wskazany wlew ciągły leków) Kontrola stężenia anestetyku wziewnego-MAC Kontrola zwiotczenia mięśni

wybudzanie Zaprzestanie podawania anestetyku wziewnego Zatrzymanie wlewu leków dożylnych ( np.remifentanylu) Odwrócenie blokady nerwowo- mięśniowej Bezpieczne rozintubowanie pacjenta ( możliwy skurcz krtani, aspiracja)

Opieka pooperacyjna Adekwatna analgezja Badania dodatkowe Kontrola parametrów życiowych Obserwacja pacjenta

Znieczulenie regionalne Blokada centralna Blokada obwodowa Znieczulenie nasiękowe

Blokada centralna Znieczulenie podpajęczynówkowe Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie regionalne Blokada przewodnictwa we włóknach korzeni nerwowych lub nerwów obwodowych

Blokada włókien nerwowych Pierwsza występuje blokada współczulna- spadek ciśnienia, zab .czucia temperatury Kolejna –blokada czuciowa Ostatnia blokada ruchowa Kolejność blokady zależy od grubości i mielinizacji nerwów

Środki miejscowo znieczlające Działanie polega na odwracalnym blokowaniu depolaryzacji błony komórkowej W przypadku podania donaczyniowego lub podania dawki wyższej od dopuszczalnej może dojść do uogólnionego działania toksycznego Kardiotoksyczność: zaburzenia rytmu, zatrzymanie krążenia Neurotoksyczność: drgawki, utrata przytomności

Środki miejscowo znieczulające Lidokaina- stosunkowo krótkodziałający, o niskiej toksyczności, stosowana w znieczuleniu zewnątrzoponowym i obwodowym Bupiwakaina- silnie i długodziałający, o większej toksyczności, wymaga podania mniejszych ilości w stosunku do lidokainy, stosowany w znieczuleniu przewodowym Dodatkowo- leki przeciwbólowe- fentanyl,morfina, adrenalina

Znieczulenie podpajęczynówkowe Podanie środka miejscowo znieczulającego do płynu mózgowo-rdzeniowego Dochodzi do zablokowania przesyłania impulsów nerwowych Kolejność blokady zależy od grubości włókien Wykonywane w odcinku lędźwiowym kręgosłupa,poniżej rdzenia kręgowego ( bezpiecznie w przestrzeni L4-L5)

Znieczulenie podpajęczynówkowe Wskazania: Zabiegi urologiczne Zabiegi ginekologiczne Położnictwo Zabiegi obejmujące kończyny dolne i korcze

Znieczulenie zewnątrzoponowe Możliwość wykonania na każdej wysokości rdzenia kręgowego Podanie leku do przestrzeni zewnątrzoponowej Możliwość blokady wybiórczej ( np. blokada czuciowe przy porodzie) Możliwość kontynuacji poprzez założenie cewnika zewnątrzoponowego

Znieczulenie łączone Wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego ze znieczulenie zewnątrzoponowym

Znieczulenie zewnątrzoponowe Wskazania: Jako znieczulenie samodzielne-poród, cięcie cesarskie , operacje na kończynach Celem kontynuacji znieczulenia podpajęczynówkowego Jako leczenie przeciwbólowe po zabiegu Odcinek piersiowy- operacje na klatce piersiowej i nadbrzuszu

Przeciwwskazania do blokad centralnych Zaburzenia krzepnięcia Hipowolemia Zakażenie miejscowe i sepsa Ciężka stenoza zastawek serca Stan przedrzucawkowy Choroby neurologiczne Ciężki stan pacjenta Brak zgody pacjenta

Sposób wykonania blokady podpajęczynówkowej Ułożenie pacjent

Sposób wykonania blokady zewnątrzoponowej

Powikłania blokad centralnych Wczesne: spadek cisnienia tętniczego , nadmierna sedacja, zbyt wysoka blokada, uszkodzenia rdzenia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zatrzymanie moczu Późne: bóle głowy, zaburzenia neurologiczne

Opieka po znieczuleniu Monitorowanie ustępowania znieczulenia Monitorowanie podstawowych parametrów zyciowych Monitorowanie chorego z cewnikiem zewnatrzoponowym Odpowiedni moment usuniecie cewnika przez lekarza

Blokady nerwów obwodowych Blokada splotu szyjnego- operacja tętnic szyjnych Blokada splotu ramiennego- operacje na kończynie górnej Blokada nerwów międzyżebrowych-leczenie p-bólowe Blokada nerwu kulszowego- np. amputacja podudzia lub stopy Blokada okołokostkowa- amputacja palców

Blokady nerwów obwodowych Blokada z użyciem stymulatora Mniej przeciwwskazań Trudniejsza technika

Monitorowanie Podstawowe Rozszerzone W zależności od rozlgłości zabiegu i stanu ogólnego pacjenta