Badanie Najważniejsze przygotowanie do badania przez pochwę – opróżnienie pęcherza moczowego. Badanie przez pochwę u ciężarnej zawsze musi być wykonane z użyciem jałowych rękawic.

1.Co to objaw Hegara? 2.Co to ustawienie a co to ułożenie płodu? 3.Co to sprzężna prawdziwa? 4.Co to asynklityzm? 5.Na kiedy ma przewidywany termin porodu kobieta regularnie miesiączkująca co 32 dni gdy ostatnią miesiączkę miała 10 kwietnia 2006 r.? 6.Co to IV chwyt Leopolda i do czego służy? 7.Co to nadżerka? 8.Co to AFI? Jaka jest norma? 9.Co to objaw lejka? Jak go można stwierdzić i o czym świadczy? 10.Co to deceleracja późna? 11.Co to HC, AC? 12.Pewny objaw wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej.

Badanie przez pochwę - etapy Oglądanie wejścia do pochwy, sromu i krocza Oglądanie we wzierniku z pobraniem wymazu cytologicznego, biocenozy, ewentualnie kolposkopia Palpacyjne badanie pochwy Badanie dwuręczne Nigdy nie należy dotykać bardzo wrażliwej okolicy łechtaczki i ujścia zewnętrznego cewki moczowej

Objaw Hegara Nierównomierne rozpulchnienie trzonu i szyjki. W czasie badania wrażenie, że palce się stykają.

Wysokość dna macicy w ciąży 16 – 1-2 palce nad spojeniem 20 – 2-3 palce poniżej pępka 24 – na wysokości pępka 28 – 2-3 palce powyżej pępka 32 w połowie między pępkiem a wyr. mieczykowatym 36 – przylega do łuków żebrowych 40 – 1-2 palce poniżej łuków ż.

Pomiar dno macicy - spojenie

I chwyt Leopolda Gdzie (na jakiej wysokości) znajduje się dno macicy? Jaka część płodu znajduje się w dnie macicy?

II chwyt Leopolda Po której stronie znajduje się tułów, po której są części drobne?

III chwyt Leopolda Czy w ogóle badamy część przodującą? Co jest częścią przodującą? Położenie główki (pośladków) w stosunku do wchodu miednicy. Gdzie znajduje się główka? Jaką część główki wyczuwa się nad wchodem miednicy? Czy główka wstawia się do wchodu miednicy?

IV chwyt Leopolda Czy w ogóle badamy część przodującą? Co jest częścią przodującą? Położenie główki (pośladków) w stosunku do wchodu miednicy. Gdzie znajduje się główka? Jaką część główki wyczuwa się nad wchodem miednicy? Czy główka wstawia się do wchodu miednicy?

IV chwyt Leopolda Część przodująca musi płycej lub głębiej zejść do miednicy I faza – delikatne wejście we wchód II faza – zagłębienie się ruchami szturchającymi Im głębiej część przodująca znajduje się w miednicy, tym bardziej znaczenie zyskuje chwyt IV a nie III Jest jedynym zewnętrznym chwytem, który pozwala ocenić zstępowanie główki do miednicy.

V chwyt Leopolda Zwany chwytem Zangemeistera Można ustalić czy główka wystaje ponad poziom spojenia łonowego Pozwala ocenić stopień niewspółmierności porodowej

V chwyt Leopolda Im więcej główka wystaje nad poziom spojenia łonowego, tym większy niestosunek porodowy. Ostateczne rokowanie do porodu drogami natury możliwe po pęknięciu pęcherza płodowego.

Położenie – Ustawienie – Ułożenie – Punkt prowadzący Wstawianie się (Niemcy) = Położenie części przodującej (Polska)

Położenie – stosunek długiej osi płodu do osi macicy podłużne poprzeczne skośne Ustawienie – stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy po stronie lewej i bocznie po stronie lewej i z przodu po stronie lewej i z tyłu,... itd. Określenie ustawienie może też odnosić się do części przodującej w kanale rodnym, np. szew strzałkowy: poprzecznie, skośnie, prosto

Położenie podłużne główkowe W położeniach podłużnych główkowych ustawienie I jest dwukrotnie częstsze niż ust. II I II

Ułożenie – stosunek części płodu względem siebie. Prawidłowo – tylko ułożenie przygięciowe. Wstawianie się – to punkt prowadzący części przodującej, np. potylica, ciemiączko, twarzyczka, bark,

Zewnętrzne badanie miednicy Wymiar międzykolcowy cm Wymiar międzygrzebieniowy cm Wymiar międzykrętarzowy cm Sprzężna zewnętrzna 20 cm Jeśli różnica między wym. międzykolcowym a wym. międzygrzebieniowym wynosi mniej niż 1,5 cm mamy płaskie zwężenie miednicy Wszystkie wymiary mniejsze – miednica ogólnie ścieśniona.

Sprzężna prawdziwa W przypadku prawidłowo zbudowanej miednicy palec środkowy wprowadzony do pochwy nie powinien dojść do promontorium. Sprzężna prawdziwa = sprzężna przekątna – 1,5(2) cm

Sprzężna prawdziwa

Metody diagnostyczne w perinatologii

Metody Osłuchiwanie czynności serca płodu Ocena ruchów płodu KTG FECG USG Testy biochemiczne Amniocenteza Biopsja kosmówki, kordocenteza

KTG Kardiotokografia – metoda ciągłego, jednoczesnego zapisu częstotliwości czynności serca płodu i skurczów macicy

KTG Częstotliwość podstawowa: Normokardia: Bradykardia >3 min, utrzymujące się zwolnienie podstawowej częstotliwości czynności podstawowej Lekkiego stopnia: Ciężka bradykardia: < 100 Tachykardia: >10 min utrzymujące się zwiększenie częstotliwości podstawowej: Lekkiego stopnia: Średnio ciężka: Ciężka: >180

KTG Tachykardia: Ruchy płodu, gorączka, leki tokolityczne, niedotlenienie, zapalenie mięśnia sercowego płodu,

KTG Bradykardia: Hipotonia ciężarnej, zespół żyły głównej dolnej, toniczny skurcz macicy, niedotlenienie, zaburzenia rytmu serca płodu

KTG Akceleracje Deceleracje: Wczesne: początek, najniższy punkt i koniec obniżenia częstotliwości tętna płodu występują w tym samym czasie co początek, najwyższy punkt i koniec skurczu Późne: początek i najniższy punkt obniżenia częstotliwości tętna płodu występują w trakcie skurczu, koniec deceleracji po zakończeniu skurczu Zmienne: zmienny kształt obniżenia częstotliwości tętna płodu (początek i koniec) w stosunku do skurczu, zmienny kształt deceleracji

KTG

Fluktuacje: oscylacje, które scharakteryzowane są przez amplitudę i częstotliwość. Amplituda oscylacji: Skacząca - >25 Falująca – Zawężona – 5-10 Milcząca <5 Częstotliwość oscylacji: Wolna - <2/min Średnia – 2-6/min Szybkie - >6

KTG Amplituda oscylacji: milcząca Leki podane ciężarnej (petydyna, atropina) Sen płodu Wady rozwojowe OUN, serca Niedotlenienie płodu

KTG Zmienność krótkoterminowa: każda minuta zapisu jest dzielona na 16 części zwanych epokami. Dla każdej epoki obliczana jest wartość średnia częstotliwości uderzeń serca a następnie różnica pomiędzy sąsiednimi wartościami. Zmienność krótkoteminowa jest obliczana jako wartość średnia różnic częstotliwości dla wszystkich epok.

KTG 8-10pkt –stan dobry 5-7pkt – wątpliwy 4 i mniej – poważne zagrożenie 30 minut zapisu

KTG Cechy prawidłowego zapisu: Normokardia Akceleracje: przynajmniej 2 w ciągu 20 minut zapisu Oscylacje: amplituda 5-30; częstotliwość >6 Brak deceleracji

KTG NST OCT Test wibroakustyczny

USG Czas badań diagnostycznych Rodzaj ciąży Ocena biometrii Ocena anatomii Profil biofizyczny Ocena dojrzałości płodu Ocena przepływów naczyniowych

USG I-sze badanie: 10 +/- 2 tygodnie tydzień II-gie badanie: 20 +/- 2 tygodnie III –cie badanie: Po 30-tym tygodniu

USG Rodzaj ciąży: Wewnątrzmaciczna, ektopowa Żywa, obumarła Pojedyncza, mnoga Rodzaj ciąż mnogich

USG Biometria: GS CRL BPD HC AC FL

USG Profil biofizyczny FM – ruchy płodu FT – napięcie mięśniowe FB – ruchy oddechowe FHR – ocena czynność serca płodu AF – płyn owodniowy

USG Profil biofizyczny: Test niestresowy NST – reaktywny – 2pkt; niereaktywny - 0 pkt Ruchy oddechowe – trwające łącznie 30 s w ciągu 30min – 2; brak – 0 Ruchy płodu – 3 ruchy w ciągu 30min – 2pkt – mniejsza ilość – 0 Napięcie mięśniowe (jeden wyprost kończyn i powrót do przygięcia, zgięcie i wyprost kręgosłupa, przygięcie i odgięcie głowy ) – 2pkt; dłoń wyprostowana, kończyny w pozycji wyprostowanej, kręgosłup w pozycji zgięciowej – 0 Płyn owodniowy AFI > 5cm – 2pkt; <5cm – 0

USG Ocena dojrzałości płodu: Biometria Dojrzałość łożyska (4 stopnie wg Grannuma) Echogeniczność płuc, wątroby, jelit Punkty kostnienia kości udowej (część dystalna), kości piszczelowej (część proksymalna) AMNIOPUNKCJA – OCENA DOJRZAŁOŚCI PŁUC

USG Przepływy naczyniowe: Tętnica maciczna Tętnice łukowate Tętnica mózgu środkowa Tętnica pępowinowa Przewód żylny

USG Przepływy naczyniowe: PI – wskaźnik pulsacji RI – wskaźnik oporu S/D – wskaźnik skurczowo-rozkurczowy Wskaźnik pulsacji PI = (A-B)/C Wskaźnik oporu RI = (A-B)/A Wskaźnik skurczowo-rozkurczowy = A/B (S/D)

USG OUN i cewa nerwowa Twarzoczaszka Serce Żołądek Nerki Pęcherz moczowy Kończyny Płeć

Gazometria Wartości prawidłowe z naczyń pępowinowych

Gazometria Skalp płodu: > 7,25 – prawidłowy stan dziecka 7,2-7,24 – podejrzenie niedotlenienie i kwasicy <7,2 – kwasica i niedotlenienie

Amniocenteza Amniopunkcja- wskazania: Prenatalna diagnostyka genetyczna Ocena przy podwyższonym poziomie alfa-proteiny w surowicy matki Nadzór i prowadzenie kobiet z izoimmunizacją ( wskaźnik gęstości płynu owodniowego) Ocena dojrzałości płuc (L/S, PG) Ocena małowodzia ( infuzja błękitu indygo) Infuzja doowodniowa Upust płynu owodniowego Podejrzenie infekcji wewnątrzmacicznej (zapalenie kosmówkowo-owodniowe).

Amniocenteza Powikłania: Pęknięcie błon płodowych (1-1,5%) Obumarcie płodu (0,5%) Zakażenie (0,1%) Uszkodzenie płodu, łożyska, pępowiny Poród przedwczesny Krwotok Immunizacja Rh

Amniocenteza Amnipunkcja wczesna: tydzień Amnipunkcja późna Powyżej 15 tygodnia

Inne metody Biopsja kosmówki Kordocenteza

Ocena ruchów płodu Pierwiastki ok.. 20 tygodnia Wieloródki ok.. 18 tygodnia Ocena w trakcie doby (>50) Ocena czasu wystąpienia 10 ruchów (wydłużenie dwukrotne, brak przez 12 godzin)

Amnioskopia Ocena koloru płynu owodniowego z użyciem amnioskopu przy rozwartym kanale szyjki macicy Zielony – niedotlenienie Żółty, brązowy – konflikt serologiczny Popłuczyn mięsnych – obumarcie płodu

FECG` Zapis EKG płodowego z użyciem elektrody skalpowej. System STAN : Wskaźnik T/QRS (iloraz amplitudy załamka T do zespołu QRS) Odcinek ST: Podwyższony Dwufazowy grade 1 – całość odcinka jest powyżej linii izoelektrycznej grade 2 - część załamka poniżej, część powyzej grade 3 - całość odcinka poniżej linii izoelektrycznej

FECG Spiralna elektroda skalpowa Wykres ECG jest tworzony z 30 akceptowalnych kompleksów Ocena odcinka ST jest tworzona z 4 akceptowalnych pomiarów w trakcie minuty

FECG Przyczyny dwufazowego EKG Mimo hypoksji brak możliwości odpowiedzi uniesieniem ST Wyczerpanie możliwości odpowiedzi Infekcja, wady wrodzone

FECG Epizodyczny (okresowy) – trwający krócej niż 10 minut Podwyższenie trwałe - powyżej 10 minut Interwencja jest wymagana przy nieprawidłowym KTG gdy: Okresowy T/QRS wrośnie więcej niż 0,1 Stałe podwyższenie T/QRS większe niż 0,05 Dwufazowe ST stopnia 2 i 3 pojawiają się przez okres dłuższy niż dwie minuty

Rak szyjki macicy Rocznie w Polsce zapada na raka szyjki macicy 4000 kobiet umiera 2000 !!!

Rak szyjki macicy W 1928 r. Papanicolau zauważa w rozmazie z treści pochwy komórki rakowe w 1943 r. podał klasyfikację wymazów obecnie udoskonalona klasyfikacja Bethesda

Rak szyjki macicy jest jedynym rakiem narządowym człowieka, który wykryty we wczesnym stadium rozwoju daje 100% wyleczalność

Profilaktyka Profilaktycznie jeden raz w roku powinnaś wybrać się do lekarza-ginekologa na badanie kontrolne. Takie proste! Takie oczywiste! Takie powszechne???

Badanie ginekologiczne badanie podmiotowe - wywiad badanie przedmiotowe ocena wzrokiem badanie we wziernikach pobranie cytologii badanie dwuręczne badanie piersi

Badanie ginekologiczne Pierwsza połowa cyklu (3-4 dni po miesiączce) opróżnij pęcherz moczowy oddaj stolec 3 dni przed badaniem nie przyjmuj leków dopochwowo 2 dni przed wizytą nie współżyj

Czynniki ryzyka raka szyjki Wczesna aktywność seksualna Mnogość partnerów seksualnych Liczba porodów (powyżej 3) Czynniki infekcyjne - wirus brodawczaka wirus opryszczki cytomegalia Chlamydia Długoletnie palenie papierosów Doustna antykoncepcja - dyskutowana

Czynniki ryzyka raka szyjki Rzęsistek - 15-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania. Palenie papierosów - 16-krotnie większe ryzyko zachorowania.

Epidemiologia raka szyjki 30 kobiet na 100 tyś. Klinicznie widoczne 15 na 100 tyś. 16% wzrost w populacji poniżej 35 r. życia 37% rozpoznawanych raków w stadium zaawansowanym

Cytologia Badanie niebolesne Badanie nieinwazyjne Badanie rutynowe Badanie tanie Badanie dość swoiste Badanie dość czułe Badanie czytelne

Cytologia Materiał do badania cytologicznego powinien być pobrany z tarczy części pochwowej i kanału szyjki (obligatoryjnie)

Cytologia - narzędzia Jedną z najlepszych na rynku w Polsce jest szczoteczka Cervex-Brush opracowana przez Roversa. Pozwala ona na pobranie komórek z tarczy i kanału szyjki macicy (z granicy nabłonków).

Rady dla pacjentek Przyjmij do wiadomości, że nie tylko innym ludziom zdarza się zachorowanie na raka, ale może to dotyczyć właśnie Ciebie. Raz na zawsze skończ z myśleniem typu "lepiej nie wiedzieć". Jest to typ myślenia magicznego - dopóki nie wiemy o chorobie to jej nie ma!???

Rady dla pacjentek Nie czekaj, aż pojawią się określone dolegliwości i przynajmniej raz w roku zgłoś się do lekarza na badanie kontrolne. Dowiedz się kiedy i jak należy zniszczyć wszystkie pojawiające się na szyjce macicy zmiany.

Nadżerka Zastąpienie nabłonka wielowarstwowego płaskiego przez nabłonek jednowarstwowy walcowaty w wyniku zmiany pH środowiska pod wpływem przewlekłych zmian zapalnych. Na granicy nabłonków dochodzi do metaplazji (zastępowania się nabłonków) może pojawić się dysplazja.

Dysplazja Stan przedrakowy Efekt nieprawidłowych podziałów komórek nabłonkowych. Może prowadzić do powstania raka przedinwazyjnego.

Rak przedinwazyjny Wczesna postać raka cechująca się brakiem naciekania (komórki rakowe występują tylko w obrębie nabłonka) Okienko onkologiczne - 3 lata.

Wyleczalność Wyleczalność raka szyjki macicy w stadium: "0" (przedinwazyjnym) - 100% I stopeń - ok. 70% II stopień - 50% III stopień - ok. 30% Jest o co walczyć !

Cytologia Stopień I i II – prawidłowy. Stopień III – konieczne leczenie ambulatoryjne, weryfikacja ponowna, ewentualne wycinki. Stopień IV – konieczne badanie histopatologiczne.

Cytologia Informacje z badania cytologicznego: Ocena onkologiczna Ocena hormonalna Ocena stanu zapalnego

Czy to będę ja ??? Jeśli byłoby tu 200 kobiet to na przestrzeni 35 lat dwie z nich zachorują na raka szyjki macicy a niestety jedna umrze z tego powodu! Można temu zapobiec!

Masz ładne piersi! Badaj je, nie bój się! Naucz się, jakie są!

Guzek w piersi to: lęk ? wyrok ? niewiedza ? zaniedbanie ? oczekiwanie pomocy ?

Systematyczna kontrola piersi zredukuje Twój strach przed rakiem.

Każdego roku w Polsce stwierdza się zachorowań na raka piersi. Każdego roku umiera z tego powodu 5000 Polek - z mapy Polski ginie małe miasteczko.

Zalecenia American Society of Clinical Oncology (1998 r.) : Wszystkie kobiety powinny przynajmniej raz do roku zgłosić się do ginekologa na badania profilaktyczne.

Każda kobieta po ukończeniu 20 roku życia do późnej starości powinna raz w miesiącu badać swoje piersi.

Poniżej 20 roku życia ryzyko zachorowania jest minimalne, ale wtedy warto nauczyć się badać swoje piersi i nauczyć się domagać takiego badania od lekarza oraz oswoić się z myślą, że będzie to jedna z najregularniej wykonywanych czynności w Twoim życiu.

Tylko kobiety, które badają swoje piersi mają szansę wykryć nieprawidłowości.

Spośród kobiet, które stwierdziły obecność guzka, tylko te mają szansę na kwalifikowaną pomoc, które zgłoszą się do lekarza.

Pokutuje mit: nie ruszać, nie dotykać, nie badać! Bo jeszcze coś wykryją !?

Świadomość istnienia guzka i lęk przed nowotworem nie chronią przed postępem choroby.

Nie obawiaj się: nie każdy guzek, stwardnienie lub zmiana koloru skóry są rakiem w wielu przypadkach są to zmiany zapalne lub łagodne szybka diagnostyka i leczenie zapobiegają przekształceniu się ich w nowotwory złośliwe każda stwierdzana zmiana wymaga konsultacji lekarza

Natychmiast zgłoś się po poradę gdy stwierdzisz guzek w sutku.

Podejrzane są zmiany: - twarde - o nieregularnym kształcie - ściśle wtopione w gruczoł piersiowy - nieruchome wobec skóry lub podłoża - niebolesne - leżące głównie w boczno-górnym kwadrancie lub centralnie

Podejrzane są zmiany: - wyciek z brodawki ! - zmianę w kształcie, wielkości i symetrii swoich piersi - zmarszczenie, wciągnięcie lub zmiany koloru skóry piersi - różne zachowanie się piersi podczas unoszenia ramion - wciąganie lub sterczenie brodawki - zmiany skórne wokół brodawki - obrzęk piersi - poszerzenie żył skóry piersi - obrzęk ramienia - owrzodzenie, krostę lub nadżerkę - powiększenie węzłów chłonnych pod pachą

Nie badasz się po to aby wykryć guza, ale po to by stwierdzić, że go nie ma !

Czynniki ryzyka: - rak drugiego sutka - rak u najbliższych krewnych, czynniki genetyczne - zmiany łagodne w sutku - bezdzietność - pierwszy poród powyżej 30 r.ż. - otyłość, 30 i więcej % powyżej normy - wczesny wiek pierwszej miesiączki - późny wiek menopauzy - wysoki stan socjoekonomiczny - miasto jako miejsce zamieszkania - długotrwała antykoncepcja hormonalna przed zajściem w ciążę

Antykoncepcja a rak sutka: Ryzyko wzrasta u kobiet przyjmujących środki hormonalne dłużej niż 8 lat przed zajściem w ciążę.

Antykoncepcja a rak sutka: U kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną i hormonalną terapię zastępczą wykrywa się więcej nowotworów.

Antykoncepcja a rak sutka: Głównie dlatego, że te kobiety są badane! One zgłaszają się do lekarza!

Antykoncepcja a rak sutka: Przeżywalność w tej grupie jest większa, bo zmiany wykrywane są wcześnie!

Profilaktyka aktywność fizyczna należna waga karmienie piersią unikanie alkoholu samobadanie piersi badania profilaktyczne u lekarza warzywa i owoce w diecie

Diagnostyka: Ginekolog Mammografia USG Samobadanie

Mammografia: Zalety: wysoka wykrywalność zmian nowotworowych głównie zmian litych

Mammografia:

Od kiedy, kiedy i dla kogo mammografia?

Mammografia: w wieku 40 (45) - 49 lat co 2 lata w wieku lat co 1 rok po 60 r.ż. - według wskazań, zwykle co 1,5-2 lata do 75 r.ż.

Mammografia: Można między 35 a 39 r.ż. wykonać jedną mammografię, głównie u kobiet, u których piersi mają strukturę guzkową, która może maskować obecność guza u pacjentek na HTZ co roku u pacjentek z ryzykiem rodzinnym, jeśli rak piersi wystąpił u krewnej pierwszego stopnia przed 35 r.ż. - mammografię można zacząć już 5 lat wcześniej niż wystąpiło to zachorowanie

USG Badanie głównie dla młodych kobiet i tam, gdzie podejrzewamy zmiany torbielowate.

USG Badanie usg jest pomocne gdy w mammografii nie uwidoczniono palpacyjnie wyczuwalnej zmiany.

USG Badanie usg jest pomocne przy celowanej biopsji sutka oraz w ocenie unaczynienia.

Mammografia i USG to nie są badania alternatywne tylko uzupełniające się.

Samobadanie = oglądanie + palpacja

Badanie: Jak sama badam to nic nie czuję, nie wiem czy wszystko jest OK.?

Badanie: Regularne badanie piersi pozwala poznać ich budowę. Naucz się techniki badania piersi! Wtedy zauważysz zmianę! Wyczulisz się na sygnały ostrzegawcze!

Badanie: Kiedy badać? Zaraz po miesiączce ( dni), a kobiety ciężarne i po menopauzie zawsze tego samego dnia miesiąca.

Przed lustrem: z rękami na biodrach z rękami opuszczonymi wzdłuż tułowia

Przed lustrem:

z rękami uniesionymi do góry w pozycji pochylonej

Przed lustrem:

pierś podziel na równe kwadranty

Dotykiem: ściśnij brodawkę zobacz czy nic nie wypływa ?

Dotykiem: dotykaj skóry piersi całą długością palców, a badaj opuszkami nie

Dotykiem: rozpoczynaj badanie zawsze w tym samym miejscu badaj pierś, pachę, okolicę nad- i podobojczykową

Dotykiem:

rozpoczynaj badanie od zatoczenia największego koła po obwodzie piersi

Dotykiem:

wykonuj duże koła, mniejsze kółka, przesuwaj dłoń metodą spirali trzy kuliste ruchy nad każdym miniobszarem nasilaj stopniowo nacisk palców

Dotykiem:

aby lepiej wyczuć drobne zmiany, uwrażliwić opuszki palców, przeprowadź badanie pod prysznicem

Dotykiem w pozycji leżącej:

Budowa gruczołu piersiowego:

C:\Documents and Settings\ANDRZEJ\Pulpit\położne\Guzek.ppt

Masz śliczne piersi ! Zasłużyły na opiekę !

Szczęśliwi ludzie żyją dłużej, niż oschli nudziarze.

Mam nadzieję, że nie zanudziłem Państwa, co pozwoli mi żyć długo i pojawić się ponownie.

Badanie permanentne:

Jeśli czujesz, że Twoja ręka może wszystkiego nie wybadać, zleć to specjalistom !