lek. med. Tomasz Kłopotowski INTERNA 2014 Definicje i podstawowe pojęcia z zakresu toksykologii klinicznej lek. med. Tomasz Kłopotowski

Toksykologia Toksykologia zajmuje się badaniem wpływu trucizn na organizmy żywe, wszystkimi aspektami niekorzystnego działania substancji chemicznych, biologicznych na systemy biologiczne. Obejmuje swoim zakresem mechanizmy szkodliwego działania substancji chemicznych, warunki w których te substancje działają oraz problemy socjalno-ekonomiczne i sądowo - prawne związane z ich oddziaływaniem

Toksykologia kliniczna jedna z gałęzi toksykologii, dziedzina nauk medycznych - specjalność lekarska podstawowe zadania diagnostyka, terapia i profilaktyka zatruć substancjami chemicznymi, czynnikami biologicznymi ostrych i przewlekłych oraz rozwiązywanie problemów orzeczniczych

Toksykologia kliniczna Podstawą prawidłowej działalności diagnostycznej, leczniczej, profilaktycznej i orzeczniczej zarówno w zatruciach ostrych, przewlekłych i uzależnieniach jest: wnikliwa obserwacja kliniczna jednoczesne wykonywanie badań analitycznych, biochemicznych i toksykologicznych

Toksykologia kliniczna Dla prawidłowej oceny uszkodzeń narządowych powstałych w wyniku działania substancji chemicznych istnieje konieczność stosowania, oprócz badań biochemicznych, w coraz szerszym zakresie różnych technik obrazowania takich jak: tomografia komputerowa scyntygrafia statyczna i dynamiczna ultrasonografia rezonans magnetyczny

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Minister Zdrowia Specjalista Krajowy ds. Toksykologii Klinicznej Specjaliści Wojewódzcy Gdańsk Kraków Kraków Lublin Łódź Poznań Sosnowiec Warszawa Wrocław

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Pomorskie Centrum Toksykologii ul. Kartuska 4/6 80-104 Gdańsk 58 682 04 04 województwo pomorskie województwo warmińsko - mazurskie

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Instytut Medycyny Pracy im. J. Noffera Klinika Ostrych Zatruć ul. Św. Teresy 8 90-950 Łódź 42 657 99 00 województwo łódzkie województwo kujawsko - pomorskie

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki Im. Jana Bożego Oddział Internistyczno – Kardiologiczny Regionalny Ośrodek Toksykologii Klinicznej Ul. Biernackiego 9 20-089 Lublin 81 740 89 83 województwo lubelskie

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka Centrum Medycyny Ratunkowej ul. R. Traugutta 112 50-420 Wrocław 71 343 30 08 województwo dolnośląskie

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć z Oddziałem Toksykologii Klinicznej ul. Kościelna 13 41-200 Sosnowiec 32 266 11 45 województwo śląskie województwo opolskie

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Szpital Praski pw Przemienienia Pańskiego III Oddział Wewnętrzny z Pododdziałem Toksykologii Biuro Informacji Toksykologicznej Al. Solidarności 67 03-401 Warszawa 22 619 66 54 województwo mazowieckie Województwo podlaskie

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Zespół Opieki Zdrowotnej Poznań – Jeżyce Szpital im. Franciszka Raszei Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych Ośrodek Informacji Toksykologicznej ul. Mickiewicza 2 60-834 Poznań 61 847 69 46 województwo wielkopolskie województwo lubuskie województwo zachodniopomorskie

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera Sp. z o.o. Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Detoksykacji Oś. Złotej Jesieni 1 31-826 Kraków 12 646 85 50 województwo małopolskie województwo świętokrzyskie województwo podkarpackie

Ośrodki Toksykologii Klinicznej Katedra i Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych CM UJ w Krakowie ul. Śniadeckich 10 31-531 Kraków 12 411 99 99 województwo małopolskie województwo świętokrzyskie województwo podkarpackie

Ośrodki Toksykologii Klinicznej

Ośrodek Toksykologii Klinicznej Ośrodek prowadzi działalność: diagnostyczną leczniczą profilaktyczną orzeczniczą W zakresie zatruć: ostrych przewlekłych rolniczych przemysłowych środowiskowych

Ośrodek Toksykologii Klinicznej Personel zatrudniony w ośrodku musi składać się z osób o różnych specjalnościach lekarskich oraz specjalistów z innych dziedzin medycznych i biologicznych

Ośrodki Toksykologii Klinicznej OŚRODEK LECZENIA ZATRUĆ LABORATORIUM ANALIZ TOKSYKOLOGICZNYCH OŚRODEK INFORMACJI TOKSYKOLOGICZNEJ ODDZIAŁ DETOKSYKACJI PORADNIA LECZENIA UZALEŻNIEŃ REGIONALNA PORADNIA TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ I ŚRODOWISKOWEJ

OŚRODEK LECZENIA ZATRUĆ Ośrodek pełni stały ostry dyżur 24 godziny na dobę 7 dni w tygodniu 12 miesięcy w roku Dzieci i dorośli zatruci ze szpitali terenowych powinni być leczeni pod nadzorem Ośrodka - konsultacja toksykologiczna, wykonywanie badań toksykologicznych w materiale biologicznym

OŚRODEK LECZENIA ZATRUĆ dysponuje w sposób ciągły odtrutkami specyficznymi, jest przygotowany do przyjęcia w krótkim czasie dużej liczby poszkodowanych oraz do działalności konsultacyjnej w przypadku wystąpienia katastrofy chemicznej w ośrodku zatrudniani są lekarze toksykolodzy, interniści, specjaliści z zakresu medycyny pracy, psychiatrzy, neurolodzy, psycholodzy, specjaliści z zakresu informacji i analizy toksykologicznej

OŚRODEK INFORMACJI TOKSYKOLOGICZNEJ Ośrodek pełni stały dyżur 24 godziny na dobę 7 dni w tygodniu 12 miesięcy w roku

ODDZIAŁ DETOKSYKACJI Zadania: wyprowadzenie chorego ze stanu zagrożenia życia w wyniku ostrego zatrucia substancją odurzającą (narkotyki, leki, alkohol, inne) leczenie ostrego zatrucia lub przedawkowania substancji odurzającej zwalczanie powikłań ostrych (zaburzenia wodno-elektrolitowe, psychozy, delirium tremens, padaczka obrzęk mózgu, zaburzenia oddechowe, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia metaboliczne)

ODDZIAŁ DETOKSYKACJI przerwanie “ciągu” codziennego odurzania się, tj. przyjmowania środka uzależniającego, przez zniesienie, zminimalizowanie lub zapobieganie ostrym lub podostrym objawom abstynencyjnym “odtrucie” tj. eliminacja z ustroju pozostałości środka uzależniającego kompleksowa diagnostyka psychologiczno-psychiatryczna kontakt terapeutyczny z rodziną chorego celem umotywowania do dalszego leczenia w ośrodkach długoterminowej resocjalizacji i rehabilitacji leczenie substytucyjne

LABORATORIUM ANALIZ TOKSYKOLOGICZNYCH Badania chemiczno-toksykologiczne materiału biologicznego dla potrzeb zatrutych leczonych w ośrodku i szpitalach terenowych inne badania analityczne, które wiążą się z diagnostyką zatruć Pełni 24 godzinny dyżur, przez 7 dni w tygodniu, 12 miesięcy w roku

Badania toksykologiczne I Identyfikacja czynnika toksycznego II Oznaczenia ilościowe III Toksykokientyka i toksykodynamika Obecność ksenobiotyku w środowisku Oznaczenie stężeń substratu w płynach ustrojowych Oznaczenie metabolitu ksenobiotyków w płynach ustrojowych Pośrednie wskaźniki zatrucia

Wskazania do pilnych badań toksykologicznych Wskazania ze względów klinicznych: głęboka śpiączka ciężka kwasica niewyjaśnione zaburzenia krążenia niewyjaśnione zaburzenia oddychania niejasny i niewiarygodny wywiad Wskazania do badań osób uzależnionych: jakościowe i ilościowe oznaczenie trucizn dla potwierdzenia rozpoznania monitorowanie leczenia kontrola abstynencji

REGIONALNA PORADNIA TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ I ŚRODOWISKOWEJ Do zadań Poradni należy prowadzenie badań kontrolnych u pacjentów, którzy opuścili Ośrodek Leczenia Zatruć Opieką Poradni powinni być ponadto objęci wszyscy pacjenci zgłaszający się z problemami natury toksykologicznej, a nie wymagający leczenia szpitalnego

Toksykologia kliniczna Zatruciami nazywamy choroby powstałe wskutek działania czynników chemicznych, biologicznych Truciznami nazywamy substancje chemiczne i czynniki biologiczne, które wywołują zatrucia Zatrucia należą do chorób mających określoną etiologię Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu: czynnika chorobotwórczego – trucizny oraz efektów jej działania, czyli określonych objawów klinicznych, charakteryzujących się zmianami fizycznymi i biochemicznymi

PODZIAŁ ZATRUĆ Zatrucia rozmyślne samobójcze dobrowolne, bez wyraźnej intencji samobójczej impulsywne demonstracyjne zbrodnicze egzekucje Zatrucia przypadkowe omyłkowe powikłania leczenia nadużycie leku przedawkowanie omyłki farmaceutyczne skażenie środowiska upojenie alkoholem zależność lekowa (narkomania,lekomania toksykomania)

PODZIAŁ ZATRUĆ Zatrucia ostre charakteryzują się szybkim rozwojem objawów chorobowych po przyjęciu dużej, jednorazowej dawki trucizny Zatrucia podostre - kliniczne objawy zatrucia są wprawdzie wyraźne, ale nie tak gwałtowne jak w zatruciu ostrym i występują po jednorazowo lub kilkakrotnie przyjętej dawce trucizny

PODZIAŁ ZATRUĆ Zatrucia przewlekłe powstają wskutek długotrwałego działania trucizny w małych dawkach i często nie wykazują widocznych objawów klinicznych. Dopiero po dłuższym czasie, na skutek gromadzenia się trucizny w organizmie, dochodzi do wystąpienia objawów zatrucia Do zatruć przewlekłych należą przede wszystkim zatrucia zawodowe związane z długo trwającym narażeniem na substancje toksyczne w środowisku pracy

Trucizna Każda substancja, wprowadzona do organizmu jakąkolwiek drogą, w stosunkowo małej ilości, która z powodu swoich właściwości fizyko-chemicznych wywołuje zmiany struktury lub funkcji organizmu, czego następstwem jest choroba lub śmierć „Sola dosis facit venenum”

Trucizny Najczęstszymi czynnikami toksycznymi są: leki alkohole – etanol i alkohole niespożywcze gazy w tym tlenek węgla rozpuszczalniki organiczne pestycydy w tym insektycydy fosforoorganiczne substancje żrące AGD rośliny i jady zwierząt

Trucizna – dawka Dawka – ilość substancji podana, pobrana lub wchłonięta do organizmu, która warunkuje brak lub wystąpienie efektów biologicznych Dawka graniczna lub dawka progowa (dosis minima) Dawka lecznicza (dosis therapeutica) Dawka toksyczna (dosis toxica) Dawka śmiertelna (dosis letalis) Dawka wchłonięta – różna od dawki podanej

Trucizna – droga wchłaniania Do zatruć najczęściej dochodzi: drogą doustną drogą inhalacyjną przez skórę drogą dożylną, domięśniową

Trucizna W zatruciach samobójczych i omyłkowych droga wchłaniania trucizny do ustroju to przewód pokarmowy W zatruciach w miejscu pracy najczęściej trucizna wchłania się przez drogi oddechowe lub skórę W czasie katastrof, wypadków chemicznych najczęstszą drogą narażenia - układ oddechowy, dochodzi także do skażenia skóry i oczu

Czynniki warunkujące toksyczność Właściwości fizykochemiczne trucizn Czynniki biologiczne

Czynniki warunkujące toksyczność Właściwości fizykochemiczne trucizn Rozpuszczalność w wodzie i w lipidach - tylko związki rozpuszczalne w wodzie lub lipidach stanowią zagrożenie Dysocjacja – cząsteczki pozbawione ładunku przechodzą przez błony Temperatura wrzenia i parowania Wielkość cząsteczki Budowa chemiczna, podstawniki, długość łańcucha, wiązania, izomeria

Czynniki warunkujące toksyczność Czynniki biologiczne wiek i rozwój osobniczy płeć równowaga hormonalna czynniki genetyczne współistniejące choroby czynniki środowiskowe

Trucizna – losy w ustroju Toksykokinetyka - ilościowa charakterystyka procesów wchłaniania, rozmieszczania, biotransformacji i wydalania substancji chemicznej lub jej metabolitów z organizmu Toksykodynamika - badanie mechanizmów, za pomocą których substancja toksyczna wywiera działanie na żywy organizm

Trucizna Pojawienie się efektu toksycznego, czas trwania, natężenie działania trucizny zależy od: szybkości dotarcia trucizny (leku) z miejsca jej wchłaniania do odpowiedniego receptora, tkanki, narządu

Trucizna Szybkość dotarcia zależy od [LADME]: uwalniania z określonej postaci [liberation] wchłaniania (absorpcji) [absorption] dystrybucji [distribution] metabolizmu (biotransformacji) [metabolism] wydalania [excretion]

Trucizna – wchłanianie proces przejścia ze środowiska zewnętrznego do krwioobiegu - przekroczenie barier - błon komórkowych szybkość absorpcji i biodostępność warunkują efekt toksyczny szybkość absorpcji zależy od drogi narażenia (od najszybszej do najwolniejszej): dożylna  inhalacyjna > domięśniowa, podskórna, doustna > przeskórna

Trucizna – wchłanianie 200 mg kokainy przyjętej doustnie - efekt po 20 minutach, stężenie 200 ng/ml; wypalenie 200 mg freebase kokainy - efekt po 8 sekundach, stężenie 640 ng/ml; dożylne podanie 200 mg kokainy - efekt po 30 sekundach, stężenie - 100 ng/ml

Trucizna – dystrybucja Rozmieszczenie trucizn w narządach opisują modele kompartmentowe: kompartment centralny - krążenie i narządy dobrze ukrwione (płuca, wątroba, nerki, serce) kompartment peryferyjny - tkankowy - narządy i tkanki słabo ukrwione (tkanka tłuszczowa, skóra, kości) Rozmieszczenie trucizn w tkankach charakteryzuje pojęcie pozornej objętości dystrybucji (Vd)

Trucizna – dystrybucja Objętość dystrybucji - pozorna objętość, która odpowiadałaby tej ilości wody w ustroju, w której znana dawka ksenobiotyku musiałaby być rozpuszczona, aby uzyskać stężenie równe stężeniu we krwi. Objętość dystrybucji zależna jest od podanej dawki i stężenia substancji we krwi Vd =C/D

Objętość dystrybucji

Objętość dystrybucji

Trucizna – eliminacja Eliminacja = biotransformacja + wydalanie w wyniku dystrybucji trucizna dostaje się do tkanek, gdzie wywiera właściwe sobie działanie, przechodzi wraz ze strumieniem krwi do wątroby, gdzie ulega biotransformacji związek niezmieniony lub produkty jego przemian są wydalane różnymi drogami; najważniejszą - nerki (przesączanie kłębkowe, sekrecja kanalikowa, resorpcja zwrotna)

Trucizna – eliminacja stała szybkości eliminacji (K) - szybkość z jaką zachodzą procesy biotransformacji i wydalania biologiczny okres półtrwania (T1/2) - czas, po upływie którego, stężenie trucizny we krwi obniżyło się o połowę klirens - szybkość z jaką określona objętość płynu jest oczyszczana z substancji całkowity klirens ustrojowy - suma wszystkich klirensów, nerkowego i pozanerkowego

Trucizna – metabolizm efekt „pierwszego przejścia” reakcje I fazy (utlenianie, redukcja, hydroliza) alkohole są utleniane poprzez aldehydy do kwasów związki nitrowe są redukowane do aminowych estry hydrolizują do kwasu i alkoholu reakcje II fazy - synteza, sprzęganie sprzęganie z kwasem glukuronowym sprzęganie z siarczanami sprzęganie z aminokwasami metylacja i acetylacja

Trucizna mechanizm działania toksycznego Zahamowanie aktywności enzymów RNA polimeraza - amanityny 2,3 epoksydowa reduktaza wit. K - warfaryna ALA-syntetaza - ołów acetylocholinesteraza - związki fosforoorganiczne

Trucizna mechanizm działania toksycznego Hamowanie ważnych szlaków metabolicznych glikoliza, cykl Krebsa, oksydatywna fosforylacja - tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór glukoneogeneza - etanol Uszkodzenie komórki tworzenie wolnych rodników, tworzenie adduktów Wiązanie się receptorami

Każde ostre zatrucie, nawet jeśli potencjalny stan zagrożenia życia w czasie wstępnej oceny zatruty pacjent nie wydaje się być ciężko chory, powinno być traktowane jako potencjalny stan zagrożenia życia