Leczenie nieoperacyjne skolioz idiopatycznych algorytm postępowania (zasady ogólne)

Skolioza młodzieńcza 1. Obserwacja: skrzywienia < 25° u niedojrzałych szkieletowo chorych, R<3 (Risser <3) < 50° u chorych dojrzałych, R=4 a) rtg co 6- 9 miesięcy - w skrzywieniach <20° i co 4-6 miesięcy - w skrzywieniach >20° b) udokumentowana progresja – postęp skrzywienia >10° w skrzywieniach < 20° > 5° w skrzywieniach > 20°

Czynniki wpływające na podjęcie decyzji o leczeniu potencjał wzrostu (wiek, pierwsza miesiączka, test Rissera , chrząstka Y, główka kości łokciowej, nadgarstek), charakterystyka skrzywienia ( wzór skrzywienia, wielkość skrzywienia – kąt skrzywienia wg Cobba), kosmetyka ( wygląd chorego, deformacja w płaszczyźnie strzałkowej), względy psychosocjalne.

2. Ortoza – wskazania: skrzywienia > 30° do 40° (podczas pierwszej wizyty) skrzywienia > 25° z udokumentowaną progresją u niedojrzałych chorych R=0-3

a) p/wskazania do zastosowania gorsetu zakończenie wzrostu, skrzywienia szyjno-piersiowe, hypokyfoza lub lordoza piersiowa (<10°), skrzywienia < 20°, skrzywienia > 45°, osobowość socjopatyczna.

b) główny cel leczenia gorsetowego – zapobieganie progresji skrzywienia, poprawa kosmetyki około 50% do 60% chorych z młodzieńczą skoliozą idiopatyczną dobrze reaguje na leczenie gorsetowe ( indywidualnie różny stopień zahamowania postępu skrzywienia), u niektórych chorych po dużej początkowej korekcji (nawet o 50%), ostatecznie po odstawieniu gorsetu następuje powrót do wartości początkowej skrzywienia sprzed leczenia.

c) noszenie gorsetu – 23 godziny na dobę (dobra tolerancja i dopasowanie, właściwa edukacja chorych) - do 2 lat po pierwszej miesiące lub kiedy R=4, - stopniowe odstawienie w ciągu roku (ostatnia ocena rtg po tym okresie),

Ogólny plan leczenia u rosnącego dziecka < 25° – obserwacja pod kątem ewentualnego postępu skrzywienia 25° do 30° – przy udokumentowanej progresji wdrożenie leczenia gorsetowego 30° do 40° – natychmiastowe podjęcie leczenia gorsetem 40° do 45° – szara strefa

Niektóre typy gorsetów stosowane obecnie w leczeniu nieoperacyjnym skolioz idiopatycznych. CTLSO ( cervico-thoraco-lumbosacral-orthosis) – gorset Milwaukee TLSO ( thoraco-lumbosacral-orthosis) – gorset podramienny (Boston) Cheneau (Cheneau Touluse – Münster) Wilmington Charleston Providence Garchois Spine Cor

Wielość różnych typów stosowanych gorsetów wskazuje ,że żaden z nich nie jest wystarczająco skuteczny w leczeniu nieoperacyjnym skolioz idiopatycznych z drugiej strony każdy z nich ma odrębną charakterystykę i specyficzne wskazania.

Wcześnie zaczynająca się skolioza - przed 5 rokiem życia opatrunek gipsowy EDF (elongatio, derotatio, flexio lateralis) skrzywienia > 30° - umiarkowana korekcja w opatrunku gipsowym w skoliozie wczesnodziecięcej a następnie kontynuacja leczenia gorsetem w okresie dzieciństwa i młodzieńczym

Późno zaczynająca się skolioza po 5 roku życia ( do okresu wzrostu pokwitaniowego – puberty (Tanner II). dobra prognoza leczenia gorsetem w skrzywieniach < 35° i RVAD (rib vertebral angle difference) < 20° zła prognoza w skrzywieniach > 45° i RVAD > 20°

Zła prognoza dla stosowania gorsetu nie zawsze i niekoniecznie oznacza bezzwłoczną interwencję chirurgiczną. Dobrze dopasowany gorset może przyhamować postęp skrzywienia pozwalając na dodatkowy wzrost kręgosłupa przed wykonaniem ostatecznej korekcji operacyjnej i usztywnienia (opóźnienie leczenia operacyjnego pomimo postępu skrzywienia nawet do 55° i 60° pozwala na uzyskanie lepszej dojrzałości kostnej i przesunięcie operacji do około 10 roku życia).

Ogólny schemat leczenia gorsetem

gorset w pełnym wymiarze godzin –23 godziny na dobę (Full time) kontrola skrzywienia stosowanie gorsetu w skróconym wymiarze godzin (Part time) kontrolowanie skrzywienia postęp skrzywienia gorset part time gorset full time dojrzałość płciowa kontrolowane skrzywienie dalszy postęp skrzywienia (puberty – Tanner II) gorset full time leczenie operacyjne kontrolowane skrzywienie postęp skrzywienia (dalsze stosowanie gorsetu) powrót do gorsetu (ew. leczenie chirurgiczne)

3. Dynamiczny gorset korekcyjny Spine Cor – nowa koncepcja leczenia nieoperacyjnego w postępujących skoliozach idiopatycznych <30° , szkieletowo niedojrzałych stosowany przez 20 godzin na dobę, aż do zakończenia wzrostu w sposób znacząco lepszy zmienia przebieg naturalny skrzywień w stosunku do obecnie stosowanych gorsetów,

poprzez system elastycznych szelek i lekkiego kosza lędźwiowego umożliwia dynamiczą korekcję skoliozy w trzech płaszczyznach (3D) zapewnia normalny wzrost kręgosłupa i niezaburzoną aktywność fizyczną dzieci w ciągu dnia( zapewnia harmonijny wzrost i poprawia wtórną dysfunkcję układu nerwowo mięśniowego).

Introducing SpineCor: A breakthrough treatment for idiopathic Scoliosis

THREE-DIMENSIONAL GRAPHIC REPRESENTATIONS (3 TIMES 2D) OF POSTURE OF THREE 10-YEAR-OLD CHILDREN

THREE-DIMENSIONAL GRAPHIC REPRESENTATIONS (3 TIMES 2D) OF POSTURE OF THREE 10-YEAR-OLD CHILDREN

4. Program ćwiczeń. ćwiczenia są wskazane jako leczenie wspomagające, głównie u chorych otyłych z bólem kręgosłupa, nadmierną lordozą lędźwiową ,korektywną kyfozą piersiową, a także w przypadkach nadmiernego napięcia mięśni tułowia i kończyn.

Podsumowanie Konieczna wiedza o przebiegu naturalnym skrzywienia Potwierdzono znacząco lepsze oddziaływanie gorsetu na wolno postępujące skrzywienia Skrzywienia rozpoznane przed okresem pokwitania o wartości kątowej < 30° – rokują w przyszłości prawdopodobieństwo operacji w 15% > 30° – rokują w przyszłości prawdopodobieństwo operacji w 90% i więcej

- Skrzywienia o znacznym potencjale progresji nie reagują na żaden gorset

- Ćwiczenia nie odgrywają żadnej większej roli w leczeniu postępującej skoliozy. Zapewniają one wprawdzie ogólnie lepszą kondycję psychofizyczną (co jest bardzo ważne) nie zmieniają jednak przebiegu naturalnego skrzywienia. W przypadku kiedy chory już nosi gorset to dobrze dobrany i realizowany program ćwiczeń jest obowiązkowy,

Elektryczna stymulacja mięśni po wypukłej stronie skrzywienia LESS (lateral electrical surface stimulation) okazała się metodą nieskuteczną.

Opinia o publikacji Profesora T. Karskiego pt Opinia o publikacji Profesora T. Karskiego pt. Skoliozy tak zwane idiopatyczne, aktualny stan wiedzy. Teoria Profesora T.Karskiego zawarta w publikacji opiera się na założeniu, że skolioza idiopatyczna powstaje i rozwija się na skutek “przykurczu abdukcyjnego” ( w zdecydowanej większości przypadków) biodra prawego.

Autor stwierdza, że następstwem tego przykurczu jest skośne ustawienie miednicy z jej uniesieniem po stronie lewej co w efekcie prawie zawsze prowadzi do powstania lewostronnej skoliozy (niekonsekwencja logiczna).

Profesor T.Karski sugeruje w tym przypadku nawet leczenie operacyjne polegające na usunięciu przykurczu prawego biodra. W rzeczywistości w takim ( skośnym) ustawieniu miednicy powstaje (zgodnie z zasadami biomechaniki i obserwacjami klinicznymi) skrzywienie kręgosłupa w stronę prawą.

od dawna znanym jest fakt, że w niektórych rzadkich przypadkach stwierdza się ograniczenie przywiedzenia prawego lub lewego biodra co autor niejednoznacznie określa jako: „przykurcz abdukcyjny a dokładnie niedobór addukcji”, co nie ma jednak żadnego związku ze strukturalną piersiową skoliozą idiopatyczną.

podobnie przykurcz abdukcyjny biodra o znanej przyczynie (np podobnie przykurcz abdukcyjny biodra o znanej przyczynie (np. wrodzonej lub poiniekcyjnej) spowodowany zwłóknieniem, a następnie skróceniem mięśni pośladkowych nie wywołuje strukturalnej piersiowej skoliozy idiopatycznej, która stanowi aż 80% wszystkich skolioz idiopatycznych.

Co upoważnia autora do przypisania wszystkim skoliozom idiopatycznym niejasnego i niczym niepopartego patomechanizmu cytuję: “ skoliozy tak zwane idiopatyczne są więc zawsze wtórną deformacją związaną z patologią obciążenia w czasie chodzenia i stania w okresie rośnięcia dziecka” “ skoliozy powiększają się i utrzymują przy nawyku stania na prawej kończynie dolnej”

Komentarz redakcyjny zamieszczony w Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej w 1996; LXI,1, 143-150 w sposób polemiczny ustosunkowuje się do głoszonych przez autora poglądów. W publikacji został on jednak przez autora pominięty.

PODSUMOWANIE Cykl powtarzających się artykułów popularnych niepopartych żadną naukową dokumentacją. Publikacja nie tylko nie prezentuje aktualnego stanu wiedzy na temat wieloczynnikowej etiologii skoliozy idiopatycznej a opiera się jedynie na subiektywnym przekonaniu autora o prawdziwości swoich tez, bez ich merytorycznego uzasadnienia ( prawie w każdym rozdziale powielone są te same błędy).

Leczenie operacyjne polegające na likwidowaniu „przykurczu abdukcyjnego” prawego biodra ? w skoliozie idiopatycznej nie ma żadnego uzasadnienia i jest naszym zdaniem postępowaniem szkodliwym.