Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ w zakresie obsługi danych dotyczących umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Celem szkolenia jest Omówienie obiegu dokumentów po wdrożeniu otwartych formatów wymiany danych Przedstawienie nowej funkcjonalności systemu KS-SWD związanej z Otwarciem Systemu ze szczególnym uwzględnieniem sposobu wskazywania świadczeń do ujęcia w rachunkach

Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” 1.Spełnienie wymogów ustawy „O informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne” Art. 13, ust 2., pkt 1 zapewnia, aby system teleinformatyczny służący do wymiany danych pomiędzy podmiotem realizującym zadania publiczne a podmiotami nie będącymi organami administracji rządowej, poza minimalnymi wymaganiami, o których mowa w ust. 1, spełniał wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych.

Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd... 2.Zgodność z zapisami Ogólnych Warunków Umów Rozdział 1, §1 pkt. 10 Przekazywanie przez świadczeniodawców informacji o poszczególnych udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej, ze wskazaniem świadczeń objętych rachunkiem, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym;

" wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych ” Świadczeniodawca może korzystać z dowolnego systemu informatycznego w celu prowadzenia rozliczeń z OW NFZ Format otwarty jest oparty na standardzie XML XML (ang. Extensible Markup Language) —sposób opisu znacznikami, umożliwiający wygodniejsze, szybsze i mniej sformalizowane przygotowywanie wszelkich dokumentów tekstowo-graficznych, które można bez większych problemów przenosić i adaptować do różnych form przekazu elektronicznego. XML umożliwia pisanie dokumentów, które będą mogły być obsługiwane przez najróżniejsze urządzenia i programyang.

„ wskazanie świadczeń objętych rachunkiem ” Świadczeniodawca zaznacza świadczenia, które w określonej kolejności zgłasza do zapłaty

OW NFZ ŚWIADCZENIODAWCA Dotychczasowy sposób rozliczenia Raport statystyczny Raport zwrotny do raportu statystycznego Weryfikacja Rachunek

Przekazywanie danych o wykonanych świadczeniach oraz wskazywanie wybranych świadczeń do rozliczenia odbywa się w dwóch fazach. W pierwszej fazie świadczeniodawca przekazuje komunikat o wykonanych świadczeniach zdrowotnych w ramach danej umowy i okresu sprawozdawczego tzw. raport statystyczny W drugiej fazie świadczeniodawca uzgadnia z OW NFZ które z pozycji przekazanych w raportach statystycznych chce zafakturować. Przekazanie tej informacji następuje w tzw. raporcie rozliczeniowym Każde przesłanie raportu do OW NFZ skutkuje wygenerowaniem komunikatu zwrotnego Założenia przyjęte do budowy otwartych formatów

OW NFZ ŚWIADCZENIODAWCA Przykład: Okres sprawozdawczy - luty II-Faza Rap. stat. za styczeń z nadwykonaniami R.stat. za luty I-Faza Raport statystyczny za luty Raport zwrotny do raportu statystycznego Weryfikacja Raport rozliczeniowy Wskazanie świadczeń do zapłaty

Zasady tworzenia raportu rozliczeniowego 1)Świadczenia do faktury wskazuje świadczeniodawca 2)Świadczeniodawca wskazuje również, które ze świadczeń zakwalifikował jako ratujące życie (pilne) 3)Kwota przypisanych świadczeń nie może przekroczyć kwoty przewidzianej w umowie (narastająco) do zapłaty za dany zakres świadczeń Pismo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z dnia 19 stycznia 2006r

4) Kolejność przypisywania świadczeń do faktury: a) W pierwszym okresie sprawozdawczym: świadczenia ratujące życie (pilne) świadczenia nielimitowane pozostałe b) W kolejnych okresach sprawozdawczych: świadczenia ratujące życie (pilne) w danym okresie sprawozdawczym następnie tego typu świadczenia nieprzypisane do faktury z poprzednich okresów, świadczenia nielimitowane w danym okresie sprawozdawczym następnie tego typu świadczenia nieprzypisane do faktury z poprzednich okresów pozostałe w danym okresie sprawozdawczym następnie tego typu świadczenia nieprzypisane do faktury z poprzednich okresów Pismo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z dnia 19 stycznia 2006r

II faza c.d. OW NFZ kontroluje proces utworzenia szablonów rachunków na podstawie: wyników weryfikacji raportów statystycznych, wielkości limitów, schematu rozliczeniowego dla związanego z pozycją zakresu świadczeń, wytycznych wynikających z Ogólnych Warunków Umów dot. sposobu wystawienia rachunków (np. rachunki pacjentów UE, zgody wójta), stanu wcześniejszych rozliczeń wynikających ze złożonych rachunków

Szablon rachunku dokument zawierający informację o ilości i wartości produktów kontraktowych do wykazania w rachunku refundacyjnym tworzony osobno dla: Osób ubezpieczonych Osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji Osób uprawnionych do świadczeń na podstawie zgody wójta/burmistrza

Rap. stat. za styczeń z nadwykonaniami R.stat. za luty Raport rozliczeniowy Wskazanie świadczeń do zapłaty II-Faza OW NFZŚWIADCZENIODAWCA Szablon rachunku Utworzenie szablonów rachunków

Świadczeniodawca wystawia w swoim systemie informatycznym rachunek na podstawie przekazanego przez OW NFZ szablonu rachunku. Świadczeniodawca wystawia ręcznie jedynie rachunki dla produktów kontraktowych, które nie są sprawozdawane w raportach statystycznych (np. produkty rozliczane ryczałtowo). W wyniku tego procesu pozycje rachunku wskazują na objęte nim pozycje raportu statystycznego. Rachunek

OW NFZ ŚWIADCZENIODAWCA II-Faza Rap. stat. za styczeń z nadwykonaniami R.stat. za luty I-Faza Raport statystyczny za luty Raport zwrotny do raportu statystycznego Weryfikacja Raport rozliczeniowy Wskazanie świadczeń do zapłaty Szablon rachunku Utworzenie szablonów rachunków Rachunek wystawiony na podstawie szablonu

Tworzenie i udostępnianie elektronicznych wersji dokumentów umów/aneksów (plik UMX) Import, weryfikacja raportów statystycznych (plik RSX) Generowanie i udostępnianie raportów zwrotnych do raportów statystycznych (plik RSZ) Import, weryfikacja raportów rozliczeniowych (plik RRX) Generowanie i udostępnianie raportów zwrotnych do raportów rozliczeniowych (plik RRZ) Import rachunków refundacyjnych (plik REF) Pobieranie i import umów do systemu rozliczeniowego świadczeniodawcy (plik UMX) Tworzenie i przekazanie raportu statystycznego (plik RSX) Pobieranie i import raportu zwrotnego do raportu statystycznego (plik RSZ) Tworzenie i przekazanie raportu rozliczeniowego (plik RRX) Pobieranie i import raportu zwrotnego do raportu rozliczeniowego wraz z szablonem (plik RRZ) Tworzenie i przekazanie rachunku refundacyjnego na podstawie szablonu (plik REF) Błędy w rejestracji wykonania usług? Serwer Dostępowy (SZOI) Rejestracja wykonanych usług Przekazanie dokumentu rozliczeniowego KS-SIKCH KS-SWD/seRUMSZOI NFZ TAK NIE