LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO ZESTAW SZKOLENIOWY DLA LEKARZY Ze wsparciem firmy Konsultacja medyczna: prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek dr hab. med. Jan Dobrogowski

ZESTAW SZKOLENIOWY DLA LEKARZY – PRZEGLĄD Czym jest ból? Ból jako „piąty parametr życiowy” Patofizjologia Obecne postępowanie z bólem pooperacyjnym Nasilenie bólu pooperacyjnego Praktyki leczenia bólu pooperacyjnego: wyniki programu PATHOS Znaczenie leczenia bólu pooperacyjnego Kluczowe zagadnienia optymalnego powrotu do zdrowia po zabiegu Konsekwencje nie łagodzonego bólu Korzyści skutecznego leczenia bólu pooperacyjnego Leczenie bólu pooperacyjnego a satysfakcja pacjenta

ZESTAW SZKOLENIOWY DLA LEKARZY – PRZEGLĄD Kluczowe elementy leczenia bólu pooperacyjnego Zalecenia dotyczące leczenia bólu pooperacyjnego Ocena nasilenia bólu pooperacyjnego Rola wielospecjalistycznego zespołu Leczenie bólu pooperacyjnego Leczenie farmakologiczne Techniki podawania leków przeciwbólowych „Zrównoważone” lub „wielotorowe” leczenie przeciwbólowe Drzewa decyzyjne w postępowanie z POP Leczenie pacjentów „wysokiego ryzyka” Leczenie nie-farmakologiczne Informowanie pacjentów o bólu pooperacyjnym

CZYM JEST BÓL?

DEFINICJA BÓLU „Nieprzyjemne doznanie czuciowe oraz emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub opisane jako tego rodzaju uszkodzenie” Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu, 1979 1 „Jakikolwiek by nie był według osoby, która go doświadcza, obecny gdy dana osoba mówi, że jest” McCaffery, 1968 2 1.Międzynarodowe Stowarzyszenie na Rzecz Badań nad Bólem (International Association for the Study of Pain – IASP) – 1979. Pain 6, 249-252 2.Hazard A. Home Healthcare Nurse 2004; 22(12): 831-38

BÓL JAKO „PIĄTY PARAMETR ŻYCIOWY” W 1995 roku, Amerykańskie Towarzystwo Bólu uznało ból za piąty parametr życiowy 1: „Parametry życiowe bierze się poważnie pod uwagę. Gdyby ból oceniać z takim samym zapałem jak w przypadku innych parametrów życiowych, byłoby o wiele większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki, by traktowali ból jako parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć.” Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Bólu 11 listopada 1995 1.Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society. 1995. http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm ; sprawdzono 2 listopada 2005

Ból pooperacyjny = Ból nocyceptywny Uszkodzenia nerwów obwodowych PATOFIZJOLOGIA BÓLU Dwa różne typy bólu: - Ból nocyceptywny: aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzających (np. uraz, choroba, stan zapalny..) Ból pooperacyjny = Ból nocyceptywny mózg - Ból neuropatyczny: związany z uszkodzeniem lub chorobą dotyczącą nerwów obwodowych lub ośrodkowego układu nerwowego (np. uraz, cukrzyca, zespoły cieśni…) Uszkodzenia nerwów obwodowych

PATOFIZJOLOGIA BÓLU 1 Wstępujące drogi bólowe Stymulacja receptorów bólowych (włókna Aδ i C) / Uwolnienie neurotransmiterów oraz substancji neuromodulujących (np. PG) Uraz Zstępujące drogi sprzężenia zwrotnego hamującego / Mechanizmy sprzężenia zwrotnego hamującego Uwolnienie opioidów, GABA serotoniny, noradrenaliny 1. Na podstawie: Bonica JJ Postoperative pain [w:] Bonica JJ, ed. Postępowanie z bólem. Filadelfia: Lea i Febiger; 1990: 159-178/461-80

OBECNE POSTĘPOWANIE Z BÓLEM POOPERACYJNYM

NASILENIE BÓLU POOPERACYJNEGO Postępowanie z bólem pooperacyjnym nadal nie jest optymalne Pacjenci opisujące doświadczenie pooperacyjne jako bardzo bolesne 1,2,3 38 do 46% Pacjenci leczeni chirurgicznie w trybie jednodniowym, opuszczający oddział z obecnym bólem 4 82%. Kuhn S i wsp. BMJ 1990; 300(6741):1687-90 Poisson-Salomon AS i wsp. La Presse Médicale 1996;25(22): 1013-7. Vallano A i wsp. Br J Clin Pharmacol 1999; 47:667-73 McHugh GA i wsp. Anaesthesia 2002;57(3):270-5.

PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP: WYNIKI BADANIA PATHOS Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey – Obserwacyjne badanie pooperacyjnego leczenia przeciwbólowego - Stan leczenia POP w Europie na rok 2005 - Największe dotychczas przeprowadzone europejskie badanie dotyczące POP (1558 anestezjologów i chirurgów z 746 instytucji w 7 krajach). Cele: - Ocena praktyk postępowania z POP w oddziałach chirurgicznych - Identyfikacja obszarów wymagających poprawy

PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP: WYNIKI BADANIA PATHOS Szkolenie personelu - 34% respondentów nie otrzymuje w swoim miejscu pracy regularnych szkoleń dotyczących leczenia POP Informacja dla pacjenta - Według 52% respondentów, pacjenci przed zabiegiem nie są systematycznie informowani o leczeniu POP Protokoły - U 75% respondentów brak jest pisemnych protokołów dla wszystkich pacjentów, dotyczących postępowania z POP - Jedynie w przypadku 33% respondentów pisemne protokoły są zawsze stosowane w codziennej praktyce, gdy są dostępne

PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP: WYNIKI BADANIA PATHOS Ocena nasilenia bólu i dalsza obserwacja - W przypadku 34% respondentów, nasilenia bólu pooperacyjnego się nie ocenia - Jedynie w przypadku 49% respondentów, nasilenie bólu pooperacyjnego jest w określony sposób monitorowane - Jedynie w przypadku 30% respondentów, nasilenie bólu pooperacyjnego jest oceniane w spoczynku oraz w ruchu - Jedynie w przypadku 44% respondentów, wskaźniki nasilenia bólu pooperacyjnego są rejestrowane w dokumentacji pacjenta

ZNACZENIE LECZENIA BÓLU POOPERACYJNEGO

ZMIANY NEURO-ENDOKRYNNE PLASTYCZNE w U.N. POBUDZENIE ukł. WSPÓŁCZULNEGO ZMIANY NEURO-ENDOKRYNNE i METABOLICZNE URAZ ZMIANY BEHAWIORALNE lęk tętno CTK C.O. MVO2 niedotlenienie m. sercowego ból „wieńcowy” ułatwienie transmisji informacji „bólowej” rozwój nadwrażliwości obwodowej (w ranie) odruchowy wzrost napięcia mięśniowego “obrona mięśniowa” unieruchomienie depresja bezsenność bezradność zastój w krążeniu żylnym zakrzepica żył głębokich upośledzenie wentylacji płuc niedodma niedotlenienie zapalenie zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych

ZMIANY NEURO-ENDOKRYNNE POBUDZENIE ukł. WSPÓŁCZULNEGO ZMIANY NEURO-ENDOKRYNNE i METABOLICZNE URAZ ZMIANY NEURO- PLASTYCZNE w U.N. ZMIANY BEHAWIORALNE ­ ACTH ­ kortyzol ­ katecholaminy ­ ADH , ­ renina ­ angiotensyna II ­ Aldosteron ­ Glukagon ­ TNFα, IL-1, IL-6  Insulina,  Testosteron faza katabolizmu wzrost ryzyka infekcji zaburzenia procesu gojenia depresja układu odpornościowego skurcz zwieraczy motoryki jelitowej ileus niedokrwienie jelit uwolnienie endotoksyny zmniejszenie obwodowego przepływu krwi zastój w krążeniu żylnym zakrzepica żył głębokich retencja moczu motoryki pęcherza i cewki moczowej niewydolność krążenia agregacja płytek krwi tętno CTK rzut serca wzrost zużycia tlenu przez m. serca retencja Na+, H2O

KORZYŚCI SKUTECZNEGO UŚMIERZANIA BÓLU POOPERACYJNEGO Jednym z najpowszechniejszych powodów braku satysfakcji pacjenta po przeprowadzeniu zabiegu jest ból pooperacyjny1. Nakahashi K i wsp. Masui 2004; 53(10): 1136-42

KLUCZOWE ZAGADNIENIA OPTYMALNEGO POWROTU DO ZDROWIA PO ZABIEGU Kompleksowy program powrotu do zdrowia, obejmujący1-3: Wymuszone uruchomienie Skuteczne uśmierzanie POP Wczesne żywienie doustne Zwiększona satysfakcja pacjenta1 Znaczące złagodzenie bólu2,3 Wcześniejszy powrót perystaltyki2,3 Zmniejszone wydzielanie katecholamin z moczem2 Poprawa aktywności2,3 Zmniejszenie uczucia zmęczenia2 Rzadsze powikłania pozabiegowe1 Wcześniejszy wypis ze szpitala1,3 Dahl V i wsp. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1191-1203 Brodner G i wsp. Anesth Analg 2001; 92: 1594-1600 Brodner G i wsp. Anesth Analg 1998; 86: 228-34

KLUCZOWE ELEMENTY UŚMIERZANIA BÓLU POOPERACYJNEGO

ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA Z BÓLEM POOPERACYJYM Wytyczne odnośnie optymalizacji postępowania z POP: Prawidłowe szkolenie personelu medycznego i pielęgniarskiego 1-5 Prawidłowe i pełne informowanie pacjenta 2-6 Stosowanie zrównoważonej analgezji, PCA oraz zewnątrzoponowej podaży leków 2-6 Stosowanie pisemnej dokumentacji 1-5 Rutynowa ocena nasilenia dolegliwości bólowych 1-6 1.The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists. Komisja ds. Świadczenia Usług Chirurgicznych (Commission on the provision of surgical services), Raport grupy roboczej ds. bólu pooperacyjnego (report of the working party on pain after surgery). Londyn, Wielka Brytania, HMSO, 1990. 2.IASP, Management of acute pain: a practical guide. W: Ready LB, Edwards ET, ed. Seattle, 1992. 3.Wulf i wsp. Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Empfehlungen einer interdisziplinaeren Expertenkommision. G. Thieme, Stuttgart, New York, 1997. 4.EuroPain. European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain, 1998. 5.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-61 6.Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services. Acute Pain Management in Adults Operative Procedures. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Pub. Nr 92-0019. Rockville, MD.1992.

OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Nasilenie bólu pooperacyjnego należy oceniać kilka razy w ciągu dnia, zarówno w spoczynku jak i w warunkach dynamicznych (kaszel, ruch)1. Ocenę nasilenia bólu należy odnotowywać w sposób jasny i zwięzły, służący jako wskazówka w przypadku konieczności interwencji2. 1.Benhamou D. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17(6): 555-72 2.International Association for the Study of Pain. http://www.iasp-pain.org/nursing_toc.html (ostatnia weryfikacja 2 listopada 2005)

OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Powszechnie stosowane skale oceny nasilenia bólu1-4: - Visual analogue scale (VAS) – Skala wzrokowo-analogowa: od 0 do 100 mm, 0 = brak bólu, 100 = najsilniejszy możliwy ból - Numerical Rating Scale (NRS) – Skala oceny numerycznej: od 0 do 10, 0 = brak bólu, 10 = najsilniejszy możliwy ból - Verbal Rating Scale (VRS) – Skala oceny werbalnej: skala 4-punktowa, 0 = brak bólu, 1 = łagodny ból, 2 = umiarkowany ból, 3 = silny ból - Skala bólu Faces Pain Scale: Wybór skali oceny nasilenia bólu zależy od wieku pacjenta, jego zdolności komunikacyjnych lub innych, swoistych okoliczności. 1.Langlade A. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: 209-11 2.Boureau F i wsp. Douleurs aigues, chroniques, soins palliatifs. Ed. Mad-line 2001: 142-44 3.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-61 4.ANAES. Service des Recommandations et Références Professionnelles. 1999: 76-78.

OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Visual analogue scale (VAS)1-4 – Skala wzrokowo-analogowa: od 0 do 100 mm, 0 = brak bólu, 100 = najsilniejszy możliwy ból - Łatwość użytku - Wysoki poziom czułości, pozwala na szczegółową ocenę poziomów nasilenia bólu - Może być trudna do zrozumienia (wymaga nadzoru personelu) - Trudna w zastosowaniu dzieci oraz starszych pacjentów 1.Langlade A. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: 209-11 2.American Medical Association. Pain Management: pathophysiology of pain and pain assessment. Evaluation of pain characteristics and intensity. Sprawdzono 13 grudnia 2005, pod adresem: http://www.ama-cmeonline.com/pain_mgmt/module01/05eval/03_01.htm 3.Jensen MP i wsp. Measurement of cancer pain via patient self-report. Sprawdzono 13 grudnia 2005 pod adresem: http://www.painresearch.utah.edu/cancerpain/ch13.html 4.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-61

OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Numerical Rating Scale (NRS)1-5 – Skala oceny numerycznej: od 0 do 10, 0 = brak bólu, 10 = najsilniejszy możliwy ból - Łatwość użytku - Łatwość zrozumienia - Można zastosować zarówno na piśmie jak i ustnie - Zmniejszona wiarygodność u dzieci i starszych pacjentów 1.Langlade A. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: 209-11 2.American Medical Association. Pain Management: pathophysiology of pain and pain assessment. Evaluation of pain characteristics and intensity. Sprawdzono 13 grudnia 2005, pod adresem: http://www.ama-cmeonline.com/pain_mgmt/module01/05eval/03_01.htm 3.Jensen MP i wsp. Measurement of cancer pain via patient self-report. Sprawdzono 13 grudnia 2005 pod adresem: http://www.painresearch.utah.edu/cancerpain/ch13.html 4.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-61 5.ANAES. Service des Recommandations et Références Professionnelles. 1999: 76-78

ROLA WIELOSPECJALISTYCZNEGO ZESPOŁU Wielospecjalistyczne podejście, obejmujące cały personel zajmujący się uśmierzaniem bólu, zapewniające ciągłość opieki od POPu po oddziały chirurgiczne 1 Anestezjolog Pielęgniarka Chirurg Farmkolog Skuteczniejsze uśmierzanie bólu2,3, satysfakcji pacjenta4,5 oraz wyników leczenia pacjenta5,6 ANAES. Service des Recommandations et Références Professionnelles. 1999: 76-78 Bardieu FM i wsp. Anesth Analg 2003; 96: 179-185 Breivik H Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16: 527-547 Shapiro A i wsp. J Clin Anesth 2004; 16(6): 415-20 Miaskowski C i wsp. Pain 1999; 80: 23-29 Melbert RB i wsp. J Gastrointest Surg 2002; 6: 745-752

UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJNEGO

UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJNEGO - PODSTAWOWE CELE stworzenie chorym subiektywnego komfortu ułatwienie procesu zdrowienia zmniejszenie ryzyka powikłań, co w znaczący sposób wpływa na obniżenie kosztów leczenia Rodzaj postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym zależy głównie od rodzaju i zasięgu operacji, a więc i standaryzacja postępowania oparta powinna być na tych parametrach.

UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Klasyfikacja Leki nieopioidowe - Paracetamol - Metamizol - Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Opioidy - Słabo działające opioidy: tramadol - Silnie działające opioidy: morfina, fentanyl, pentazocyna, buprenorfina Leki miejscowo znieczulające - Lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina, etc...

UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Mechanizm działania Paracetamol Metamizol Ośrodkowe hamowanie syntezy PG1 Opioidy Aktywacja receptorów opioidowych Paracetamol Działanie na serotoninergiczne zstępujące drogi hamowania3 NLPZ Obwodowe i ośrodkowe hamowanie syntezy PG2 1.Graham G i wsp. American Journal of Therapeutics 2005; 12: 45-55 2.D’Amours RH i wsp. JOSPT 1996; 24(4): 227-36 3.Bonnefont J i wsp. Pain 2005; 114: 482-90

UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych Opioidy: Korzyści: - Wysoce skuteczne leki przeciwbólowe1 - Łatwość dawkowania2 Ryzyka2,3,4: - Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, zaparcia) - Działanie ośrodkowe (sedacja, halucynacje, splątanie...) - Świąd - Zatrzymanie moczu - Depresja oddechowa 1.Charlton E. Ypdate in Anesthesia 1997; 7: 1-7 2.Strassels SA i wsp. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 2019-2025 3.Berry PH i wsp. Ed. National Pharmaceutical Council. Monografia. 2001 4.Script reports on Pain management – current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993

UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych NLPZ Korzyści: - Działania oszczędzające stosowanie opioidów1,2 Ryzyka3,4,5: - Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, zaparcia) - Nefrotoksyczność, hepatotoksyczność - Działania ośrodkowe - Reakcje z nadwrażliwości - Reakcje skórne - Zaburzenia hematologiczne - Wydłużony czas krwawienia - Zagrożenie niewydolnością krążenia - Interakcje lekowe 1.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-61 2.Cepeda MS i wsp. Anesthesiology 2005; 103(6): 1223-1232 3.Strassels SA i wsp. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 1904-1916 4.Berry PH i wsp. Monografia. 2001 5.Script reports on Pain management – current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993

UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych Paracetamol: Korzyści: - Działania oszczędzające stosowanie opioidów1 - Bardzo korzystny profil bezpieczeństwa w zalecanych dawkach1,2,3,4 - Niewiele interakcji1,2 - Niewiele przeciwwskazań1 Ryzyka: - Rzadkie lub bardzo rzadkie przy dawkach terapeutycznych (osłabienie, spadek ciśnienia krwi, podwyższony poziom transaminaz, reakcje z nadwrażliwości, zaburzenia hematologiczne) 1.Kehlet i wsp. Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): 15-21 2.Bannwarth B, Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): 5-13 3.Singh G, Am J Therapeutics, 2000; 7: 115-121 4.Whelton A, Am J Therapeut; 2000; 7(2): 63-74 5.Podsumowanie charakterystyki produktu. Perfalgan.

UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Schemat dawkowania1 Podawanie leków w sposób systematyczny Podawanie leków tylko gdy pacjent skarży się na ból Zapobiega nieprawidłowej kontroli nasilenia bólu Przerwy w analgezji gdy pacjent czeka na podanie leku 1.ANAES. Conférence de consensus : Texte court 1997

„ZRÓWNOWAŻONE” LUB „WIELOTOROWE” UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJENGO Połączenie różnych środków przeciwbólowych i/lub technik ich podaży, o różnym mechanizmie działania Potencjalne zwiększenie efektu przeciwbólowego (działanie kumulacyjne lub synergistyczne) oraz ograniczenie działań niepożądanych1-6 ASA Task Force. Sprawdzono 7 listopada 2005 pod adresem: http://www.asahq.org/publicationsAndServices/Pain.pdf Kehlet H i wsp. Am J Surg 2002; 183: 630-41 Berry PH i wsp. Ed. National Pharmaceutical Council. Monografia. 2001 Kehlet H Surg Clin North Am kwiecień 1999; 79(2): 431-43 Pasero C J Perianesth Nurs sierpień 2003; 18(4): 265-8 Chauvin M Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (supl. 28): 3-6

Polskie wytyczne postępowania w leczeniu bólu pooperacyjnego Procedura chirurgiczna Sposoby leczenia paracetamol lub metamizol + ketoprofen Infiltracja rany pooperacyjnej LMZ Niewielki uraz tkanek VAS<4 Zabiegi na powłokach Ograniczone zabiegi ortopedyczne Niewielkie zabiegi ginekologiczne Mierny uraz tkanek VAS>4, ból do 3 dni Zabiegi w obrębie jamy brzusznej bez naruszania ciągłości przew.pok. Zabiegi ortopedyczne Zabiegi ginekologiczne Zabiegi urologiczne Zabiegi neurochirurgiczne Znaczny uraz tkanek VAS>4, dłużej niż 3 dni brzusznej z otwarciem jamy otrzewnej Miednicy, klatki piersiowej i kregosłupa Dodatkowo małe dawki opioidów (NCA lub PCA) i/lub blokada Opiod dożylnie (metodą miareczkowania lub PCA) W połączenieu z Ciągłe znieczulenie ZZ lub PP lub blokada Rozległy uraz tkanek VAS>6, dłużej niż 7 dni Zabiegi w obrębie więcej niż jednej jamy ciała Zabiegi rekonstrukcyjne po urazach Skojarzony z Rehabilitacja i fizjoterapia E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

1. Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek W tej grupie mieszczą się „małe” zabiegi chirurgiczne: na powłokach, ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne Zasadniczo grupa ta obejmuje zabiegi wykonywane w ramach procedur chirurgii „jednego dnia”. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi < 4 (VAS, NRS). E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

Standard postępowania pooperacyjnego (gr.1) Farmakoterapia: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” rozważyć zastosowanie: paracetamol i.v., p.r. lub metamizol i.v. lub ketoprofen i.v. po zakończeniu zabiegu operacyjnego: paracetamol i.v., p.o. lub metamizol i.v., p.o. w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu i.v., p.o., jeżeli konieczne podać tramadol s.c. , p.o.   w późniejszym okresie (I doba pooperacyjna i kolejne) można zastosować leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych (paracetamol, metamizol, diclofenak , ketoprofen, tramadol) E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

Zabieg operacyjny z gr.1 operacja żylaków kończyn dolnych przed zabiegiem operacyjnym po zakończeniu zabiegu w późniejszym okresie paracetamol p.r. lub metamizol p.r. Znieczulenie Ogólne ZO lub PP paracetamol i.v metamizol i.v. tramadol s.c/i.v. +/- paracetamol p.o. lub metamizol p.o. lub ketoprofen p.o. tramadol p.o. +/-

Standard postępowania pooperacyjnego (gr.1) Analgezja miejscowa: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” ostrzyknięcie planowanej linii cięcia roztworem LZM po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju: ponowne ostrzyknięcie rany LZM lub podanie dostawowe LZM i/lub opioidu E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

2. Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tkanek W tej grupie mieszczą się zabiegi operacyjne: w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości przewodu pokarmowego lub bez konieczności otwierania jamy otrzewnej (np. cholecystectomia, nefrectomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegów na miednicy i kręgosłupie zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 (VAS, NRS) przy czym czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest zazwyczaj krótszy niż 3 dni. E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

Standard postępowania pooperacyjnego (gr.2) Farmakoterapia: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” rozważyć zastosowanie: paracetamolu i.v., p.r. lub metamizolu i.v. lub ketoprofenu i.v. lub opioidu i.v. po zakończeniu zabiegu operacyjnego: paracetamol i.v., p.o. lub metamizol i.v., p.o. w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu i.v., p.o. oraz tramadolu lub morfiny s.c. , i.v.   w późniejszym okresie (II doba pooperacyjna i kolejne) można zastosować leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych w połaczeniu z tramadolem p.o. (paracetamol, metamizol, diclofenak , ketoprofen, tramadol) E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

Zabieg operacyjny z gr.2 nefrektomia przed zabiegiem operacyjnym po zakończeniu zabiegu (doba zabiegu) w późniejszym okresie (następne dwie doby) metamizol p.r. lub paracetamol p.r. lub morfina s.c. Znieczulenie Ogólne paracetamol i.v lub metamizol i.v. (wlew ciągły/bolus) tramadol lub morfina s.c/i.v. +/- paracetamol p.o. lub metamizol p.o. lub ketoprofen p.o. tramadol p.o. +/-

Zabieg operacyjny z gr.2 endoproteza kolana przed zabiegiem operacyjnym po zakończeniu zabiegu (doba zabiegu) w późniejszym okresie (następne dwie doby) metamizol p.r. lub paracetamol p.r. lub morfina s.c. Znieczulenie CSE Ogólne LA + opioid wlew ciągły/bolus/PCA paracetamol i.v lub metamizol i.v. (wlew ciągły/bolus) tramadol lub morfina s.c/i.v. +/- paracetamol p.o. lub metamizol p.o. lub ketoprofen p.o. tramadol p.o. +/-

Standard postępowania pooperacyjnego (gr.2) Analgezja miejscowa: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” ostrzyknięcie planowanej linii cięcia roztworem LZM po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju analgezja nasiękowa: - ostrzyknięcie brzegów rany roztworem LZM lub - wlew LZM przez zaimplantowany do rany cewnik lub - dostawowe podanie leków: LZM i/lub opioidu E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

3. Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem tkanek W tej grupie mieszczą się rozległe zabiegi operacyjne: w jamie brzusznej połączone z otwarciem jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne zabiegi neurochirurgiczne/ortopedyczne w zakresie kręgosłupa. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 (VAS, NRS) a czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 3 dni. Standard postępowania pooperacyjnego: należy przyjąć zasadę stosowania analgezji multimodalnej! E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

Standard postępowania pooperacyjnego (gr.3) Farmakoterapia: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” rozważyć zastosowanie: paracetamolu i.v., p.r. lub metamizolu i.v. lub ketoprofenu i.v. lub opioidu i.v. po zakończeniu zabiegu operacyjnego: ciągły dożylny wlew opioidu (w dawce ustalonej „metodą miareczkowania” lub przy dostępności odpowiedniego sprzętu można zastosować PCA z użyciem opioidów) skojarzone z paracetamolem i.v. lub metamizolem i.v. w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu i.v. E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

Zabieg operacyjny z gr.3 torakotomia przed zabiegiem operacyjnym po zakończeniu zabiegu (doba zabiegu i 1. doba) w późniejszym okresie (następne dwie doby) metamizol p.r. lub paracetamol p.r. lub morfina s.c. Znieczulenie Ogólne paracetamol i.v lub metamizol i.v. (wlew ciągły/bolus) +/- tramadol lub morfina s.c/i.v./PCA paracetamol p.o. lub metamizol p.o. lub ketoprofen p.o. tramadol p.o. +/-

Standard postępowania pooperacyjnego (gr.3) Analgezja miejscowa: W większości przypadków analgezja regionalna jest kontynuacją znieczulenia operacyjnego. Najczęściej polecane metody, ze względu na możliwość zastosowania w różnych dziedzinach chirurgii i skuteczność działania przeciwbólowego: ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem LZM w połączeniu z opioidami,  W przypadku braku dostępności odpowiednich pomp infuzyjnych można stosować powyższe leki metodą dawek frakcjonowanych w odstępach 4 – 6 godz. ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe blokada przykręgowa blokada śródopłucnowa E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

4. Zabiegi operacyjne połączone z rozległym urazem tkanek W tej grupie mieszczą się zabiegi operacyjne dotyczące jedno czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 6 (VAS, NRS), a czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 7 dni. E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

LECZENIE PACJENTÓW „WYSOKIEGO RYZYKA” Osoby starsze: - zwiększona wrażliwość na opioidy - zmniejszona zdolność metabolizowania i eliminacji analgetyków - przyjmują wiele innych leków Pacjenci z chorobą układu sercowo-naczyniowego: - zmniejszona zdolność tolerowania odpowiedzi współczulnej / hemodynamicznej na silny ból, lub niektórych analgetyków Pacjenci z chorobami wątroby / nerek: - zmniejszona zdolność metabolizowania leków przeciwbólowych - zwiększone ryzyko toksyczności analgetyków Pacjenci z ciężkimi chorobami płuc: - zwiększone ryzyko niedodmy płuc oraz zapalenia płuc przy incydentach bólowych Noworodki: - niedojrzałość systemów enzymatycznych zaangażowanych w metabolizm leków - zmniejszone przesączanie kłębuszkowe - zmniejszona odpowiedź oddechowa na hipoksję

LECZENIE PACJENTÓW WYSOKIEGO RYZYKA Pacjenci „wysokiego ryzyka” są bardziej wrażliwi na działania niepożądane opioidowych i nie-opioidowych leków przeciwbólowych Opioidy: Zwiększone ryzyko depresji oddechowej1 Indukcja nadmiernej sedacji, splątanie2 Może prowadzić do toksyczności metabolicznej3 NLPZ: Zwiększone ryzyko krwawienia4,5 Zwiększone ryzyko upośledzenia czynności nerek6,7 Zwiększone ryzyko nadciśnienia oraz zastoinowej niewydolności krążenia6,8 Cepeda i wsp. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2003; 74(2): 102-112 Lavand’Homme P i De Kock M, Drugs Aging; 1998, 13 (1): 9-16 Dubs A i wsp. Dtsch Med Wochenschr.; 1999, 124 (30): 896-898 Strom Brian L, JAMA 1996; 275(5): 376-382 Forrest JB i wsp. Br J Anaesthesia, 2002; 88(2): 227-33 Bleumink GS i wsp. Drugs, 2003; 63(6): 525-534 Griffin MR i wsp. American Journal of Epidemiology, 2000; 151(5): 488-496 LeLorier J i wsp. Can J Cardiol, 2002; 18(12); 1301-1308

LECZENIE PACJENTÓW WYSOKIEGO RYZYKA Należy szczegółowo rozważyć stosunek korzyści do ryzyka leków przeciwbólowych stosowanych u pacjentów wysokiego ryzyka. Ze względu na wysoce korzystny stosunek ryzyka do korzyści 1,2, paracetamol stosowany sam lub w połączeniu z innymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi, może być stosowany u pacjentów wysokiego ryzyka w celu optymalizacji łagodzenia bólu, ograniczenia zużycia opioidów oraz prawdopodobnie w celu zmniejszenia zależnych od dawki działań niepożądanych leków opioidowych. Kehlet i wsp. Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): 15-21 Hyliested M i wsp. Br J Anaesth 2002; 88(2): 199-214

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE Uzupełnienie terapii farmakologicznych1 Dwie główne kategorie1: - Leczenie poznawczo-behawioralne (np. relaksacja, odwrócenie uwagi, ...)2 - Terapia fizykalna (np. masaże, ciepło, akupunktura, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów...)3,4 National Health and Medical Research Council, Canberra 1999 Williams AC i wsp. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: 811-25 Plaghki L i wsp. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: 827-35 Charlton JE i wsp. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: 837-41

INFORMOWANIE PACJENTÓW O BÓLU POOPERACYJNYM

CO PACJENT POWINIEN WIEDZIEĆ? Jednym ze sposobów poprawy leczenia bólu pooperacyjnego jest większa edukacja pacjenta oraz jego świadomość doświadczeń pooperacyjnych1. 1.National Health and Medical Research Council, Canberra 1999

CO PACJENT POWINIEN WIEDZIEĆ? Po zabiegu może występować ból, jednak istnieją skuteczne sposoby jego łagodzenia. Nasilenie bólu po zabiegu będzie u Pana/Pani systematycznie kontrolowane Przed zabiegiem należy pacjenta stosownie poinstruować w zakresie oceny bólu. Jeśli odczuwa Pan/Pani ból, należy zawsze zwrócić na to uwagę zespołu opiekującego się Panem/Panią Otrzyma Pan/Pani odpowiednie leczenie przeciwbólowe Wskutek zabiegu, znieczulenia lub stosowanego leczenia przeciwbólowego może Pan/Pani odczuwać działania niepożądane (np. nudności, zawroty głowy, zaparcia, swędzenie).

CO PACJENT POWINIEN WIEDZIEĆ? Pacjentowi można przekazać informacje dotyczące poszczególnych technik znieczulenia (PCA, analgezja zewnątrzoponowa, blokady nerwów, ...) - Jaką technikę stosujemy - Jaki jest jej mechanizm działania - Potencjalne korzyści / zagrożenia

WNIOSKI Ból pooperacyjny stanowi podstawową obawę przedoperacyjną dla większości pacjentów1 Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego prowadzi do uzyskania lepszego poziomu satysfakcji pacjenta2 Stephens J i wsp. Rheumatology. 2003; 42 Supl. 3: iii40-52 Miaskowski C i wsp. Pain 1999; 80: 23-9

Imię i nazwisko....J. W. .............. wiek..50... Data. 23.05.2006..godz. 14.00 Rodzaj zabiegu.....Herniotomia....................................... Kategoria wg. Wytycznych .... I Rodzaj znieczulenia znieczulenie p.p. (USB) infiltracja rany Analgezja z wyprzedzeniem:................................................... Metoda analgezji: farmakoterapia - analgezja przewodowa - analgezja zbilansowana Droga podania: po , pr , sc , im , iv , wlew ciągły , zo , inne ................................... śpi 1 2 III 5/2 II 9/2 3 I 7/2 4/2 8/2 Doba zabiegu 400 ....... 2400 2000 1600 1200 800 Godz. Natężenie bólu poopercyjnego (NRS) inne techniki RA ciągły/bolus ZO ciągły/bolus LZM opioid NLPZ metamizol paracetamol godziny podania droga podania dawka nazwa Lek / metoda Objawy niepożądane: sedacja ........................................... nudności ....................................... wymioty ........................................ świąd ............................................... Inne ..................................................

OPIEKA POOPERACYJNA 6060

OPIEKA POOPERACYJNA Najczęstsze powikłania Organizacja Oddziału Pooperacyjnego Ból pooperacyjny 6161

Najczęstsze powikłania okresu pooperacyjnego Krążeniowe Oddechowe Nudności i wymioty 6262

Powikłania krążeniowe w okresie pooperacyjnym Hipotensja Nadciśnienie Zaburzenia rytmu Niedotlenienie mięśnia sercowego - zawał serca 6363

Hipotensja w okresie pooperacyjnym: Rozpoznawana gdy skurczowe ciśnienie tętnicze obniża się o 30% w stosunku do wartości przedoperacyjnej, lub spada poniżej 80 mmHg. Przyczyny: Hipowolemia: Niedostateczne uzupenienie utraconych płynów Krwawienie chirurgiczne (widoczne lub utajone) Względna hipowolemia: Blokada współczulna wywołana znieczuleniem przewodowym Wazodilatacja wywołana lekami anestetycznymi, nitratami, Alergia na leki, anafilaksja Wentylacja mechaniczna dodatnimi ciśnieniami Odma jamy opłucnej Tamponada osierdzia 6464

Hipotensja w okresie pooperacyjnym: Przyczyny – cd.: Niewydolność mięśnia sercowego: Zawał serca Leki inotropowo ujemne Nasilenie zastoinowej niewydolności krążenia Zaburzenia rytmu serca Niedoczynność tarczycy Zator (powietrze, skrzep, ...) 6565

Nadciśnienie tętnicze w okresie pooperacyjnym: Rozpoznawane gdy: ciśnienie rozkurczowe > 100 mmHg, a skurczowe rośnie o 30% powyżej wartości przedoperacyjnej. Przyczyny: Odstawienie przewlekle przyjmowanych przez chorego leków hipotensyjnych Współistniejące pierwotne nadciśnienie tętnicze Ból Niedotlenienie Hiperkapnia (zaleganie CO2 wywołane hipowentylacją) Wzrost ciśnienia śródczaszkowego Nadmierne wypełnienie pęcherza moczowego Hiperwolemia Skurcz naczyń wywołany przez hipotermię 6666

Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Mogą występować jako: Częstoskurcz zatokowy Napadowe częstoskurcze nadkomorowe Bradykardia zatokowa Komorowe zaburzenia rytmu 6767

Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Częstoskurcz zatokowy - wywołany: Bólem Hipowolemią Gorączką Zwykle ustępuje po likwidacji przyczyny. 6868

Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Napadowe częstoskurcze nadkomorowe (napadowe migotanie / trzepotanie przedsionków) Mogą dawać znaczne spadki ciśnienia tętniczego krwi. Do ich leczenia stosowane są : Beta-blokery (betaloc, esmolol, propranolol, ...) Blokery kanału wapniowego (werapamil) Adenozyna, Amiodaron, lub preparaty naparstnicy Kardiowersja elektryczna – jest leczeniem z wyboru przy dużej niestabilności hemodynamicznej. 69

Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Bradykardia zatokowa – wywołana: Stymulacją nerwu błędnego Wzrostem ciśnienia śródczaszkowego Wysoką blokadą centralną Działaniem leków Leczenie: Usunięcie przyczyn odwracalnych Atropina jako lek podstawowy Leki sympatykomimetyczne lub stymulacja elektryczna serca w razie nieskuteczności atropiny. 70

Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Komorowe zaburzenia rytmu moga być wywołane: Niedotlenieniem Kwasicą Hipokaliemią Hipomagnezemią Wymagają leczenia gdy: pochodzą z wielu ognisk, układają się w salwy, pojawiają się blisko szczytu załamka T poprzedzającej ewolucji, dają niestabilność hemodynamiczną (częstoskurcz, trzepotanie, migotanie komór). 71

Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Komorowe zaburzenia rytmu - cd. Leczenie: Eliminacja przyczyn odwracalnych Lignokaina jest lekiem podstawowym Prokainamid, Propafenon, Amiodaron w przypadkach opornych Natychmiastowa kardiowersja/defibrylacja elektryczna w częstoskurczu, trzepotaniu i migotaniu komór 72

Niedotlenienie mięśnia sercowego w okresie pooperacyjnym Największe zagrożenie niedokrwieniem i zawałem mięśnia sercowego występuje w pierwszych 3 dniach po operacji i znieczuleniu, a u pacjentów z CHNS utrzymuje się co najmniej do 6 dnia. Może być wywołane przyczynami odwracalnymi: Ogólną hipoksją Częstoskurczem Anemią Nadciśnieniem tętniczym Spadkiem ciśnienia krwi Niedostatecznym leczeniem bólu pooperacyjnego 73

Powikłania oddechowe w okresie pooperacyjnym Powikłania te stanowią główną przyczynę zgonów i uszkodzeń mózgu we wczesnym okresie pooperacyjnym (w pierwszej dobie), ponieważ prowadzą do hipoksemii. Wysycenie krwi tętniczej tlenem najprościej monitorować za pomocą pulsoksymetrii, a wartości: do 90 % SaO2 uważa się za bezpieczne 80 – 90 % SaO2 to hipoksemia średniego nasilenia poniżej 80 % SaO2 to hipoksemia głęboka 74

Powikłania oddechowe w okresie pooperacyjnym Powikłania wczesne – występują w pierwszych 2 godzinach Hipowentylacja pęcherzykowa, Niedrożność dróg oddechowych, Wyłączenie przez anestetyki mechanizmu hipoksemicznej wazokonstrikcji ze wzrostem przecieku płucnego, Zwiększone zużycie tlenu z powodu dreszczy, Depresja myokardium ze spadkiem rzutu minutowego serca. 75

Hipowentylacja pęcherzykowa w okresie pooperacyjnym Wywołana jest: Przetrwałym działaniem analgetyków opioidowych, oraz anestetyków, Niepełnym odwróceniem działania leków zwiotczających, które mogą nasilać aminoglikozydy, neomycyna, furosemid i propranolol, Osłabieniem przepony po operacjach w nadbrzuszu. 76

Niedrożność dróg oddechowych w okresie pooperacyjnym Objawy: Duszność Wciąganie międzyżebrzy i dołków nadobojczykowych Stridor Osłabienie szmeru oddechowego 77

Niedrożność dróg oddechowych w okresie pooperacyjnym Przyczyny: Zapadnięcie języka u nieprzytomnego chorego Skurcz krtani z powodu: podrażnienia przez wydzielinę, ciało obce, ból. 78

Powikłania oddechowe w okresie pooperacyjnym Powikłania późne: Niedodma wywołana bólem, oraz unieruchomieniem w łóżku Obrzęk płuc Zator tętnicy płucnej Odma opłucnowa Zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona) 79

Nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym Częściej występują u młodych kobiet, niż u starszych mężczyzn. Czynniki sprzyjające pojawieniu się nudności i wymiotów: Rozciągnięcie żołądka, lub drażnienie trzewi, Stosowanie chemioterapii, Choroba lokomocyjna, Operacje ucha środkowego, Upośledzenie perystaltyki jelit, Stosowanie leków (opioidy – fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, morfina, ... ). 80

Nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym Leki przeciwwymiotne: Metoclopramid - i.v. 10 – 20 mg, można powtarzać co 2 godz., Ondansetron (Zofran) - i.v. 4 – 8 mg (0,15 mg/kg m.c. x 3 dawki). Dehydrobenzoperidol (Droperidol) - i.v. 0,625 - 2,5mg u dorosłych (25-75μg/kg m.c. u dzieci). 81

OPIEKA POOPERACYJNA - organizacja oddziału: Chorzy w okresie pooperacyjnym powinni mieć zapewnioną taką opiekę lekarską i pielęgniarską jak w Oddziale Intensywnej Terapii. Idealnym rozwiązaniem są Oddziały Pooperacyjne, przygotowane na: Wczesne rozpoznanie krwawienia chirurgicznego Monitorowanie stanu chorego – EKG, HR, RR, pulsoksymetria, diureza Łagodzenie dolegliwości bólowych Możliwość wykonania zdjęć RTG 82

OSTREGO BÓLU POOPERACYJNEGO ZESPÓŁ LECZENIA OSTREGO BÓLU POOPERACYJNEGO 1. ANESTEZJOLOG 2. PIELĘGNIARKA ANESTEZJOLOGICZNA 3. CHIRURG 4. PIELĘGNIARKI DZIENNE I NOCNE NA ODDZIALE 83

Ból pooperacyjny Jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym, wywołanym przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek / narządów, odczuciem któremu towarzyszy autonomiczna, emocjonalna i behawioralna odpowiedź ustroju na uraz. International Association for the Study of Pain, 1979 84

Ból pooperacyjny Jest bólem ostrym, bo ma konkretną przyczynę i wraz z nią mija w czasie. Jest zjawiskiem “samoograniczającym się” o największym natężeniu w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej. Ponieważ jest wywołany celowym “urazem”, nie pełni roli ostrzegawczej, jest więc bólem klinicznym. 85

BÓL KLINICZNY RECEPTOROWY „normalny" ( somatyczny, trzewny ) FIZJOLOGICZNY rola ostrzegawczo-obronna KLINICZNY NIE-RECEPTOROWY NEUROPATYCZNY PSYCHOGENNY 86

{ URAZ OPERACYJNY 87 Aktywacja zakończeń włókien A δ i C Uwolnienie Powtarzające się bodźce nocyceptywne Czasowe i przestrzenne sumowanie potencjałów postsynaptycznych Przedłużona depolaryzacja dużej liczby neuronów Poszerzenie neuronalnych pól odbiorczych w rogach tylnych rdzenia kręgowego Długotrwała HIPERALGEZJA { SUBST. P PROSTAGLANDYNY LEUKOTRIENY BRADYKININA HISTAMINA CYTOKINY SEROTONINA Uwolnienie mediatorów tkankowych Zapalenie neurogenne Sensytyzacja nocyceptorów Obwodowa sensytyzacja 87

ból i hiperalgezja obniżenie progu O.U.N. Uszkodzenie lub stan zapalny uwolnienie prostaglandyn wzrost przepływu krwi w obszarze zapalenia obrzęk nacieki leukocytarne obniżenie progu pobudliwości receptorów ból i hiperalgezja O.U.N. 88

PAMIĘĆ BÓLOWA Ośrodkowa sensytyzacja utrzymuje się 10 - 200 krotnie dłużej, niż wywołująca ją obwodowa stymulacja nocyceptywna. Jednogodzinny zabieg może utrwalić ośrodkową sensytyzację na okres 8 dni PAMIĘĆ BÓLOWA 89

BÓL POOPERACYJNY - wywołuje 1. ZŁE SAMOPOCZUCIE 2. DYSKOMFORT 3. ZABURZENIA SNU 4. DZIAŁA NIEKORZYSTNIE NA WIELE UKŁADÓW 90

Korzyści płynące z leczenia bólu pooperacyjnego 1. względy humanitarne i etyczne, 2. zmniejszenie częstości powikłań płucnych, 3. wczesne uruchomienie, 4. zmniejszenie częstości występowania zakrzepicy żylnej, 5. poprawa odpowiedzi metabolicznej na uraz, 6. zmniejszenie odpowiedzi układu krążenia na stres, 7. skrócenie okresu pobytu w szpitalu (zmniejszenie kosztów leczenia). 91

LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH DROGI PODAWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH DOŻYLNA ZEWNĄTRZOPONOWA PODPAJĘCZYNÓWKOWA DOODBYTNICZA DOMIĘŚNIOWA (-) PODSKÓRNA (-) PRZEZSKÓRNA 92

STRATEGIA STOSOWANIA OPIOIDÓW Arbitralne dawkowanie opioidów - to podawanie choremu dawki leku w stałym odstępie czasu, ustalonym przez lekarza (co 4 – 6 godz.); Dawkowanie opioidów na rządanie - to podanie leku gdy chory zgłasza ból („w razie bólu podaj”); Ciągły dożylny wlew opioidów - to metoda polegająca na osiągnięciu minimalnego skutecznego stężenia analgetycznego (MSSA) opioidu w surowicy krwi, a następnie jego utrzymaniu przez cały okres leczenia; Analgezja „sterowana przez chorego” podawana drogą dożylną (PCA – i.v.) Analgezja „sterowana przez pielęgniarkę” (NCA)

Dawkowanie opioidów na rządanie chory zaczyna odczuwać ból Dawkowanie opioidów na rządanie absorpcja leku Ustąpienie bólu sedacja wzywa pielęgniarkę pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwbólowego przygotowanie iniekcji ( dawka często zmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 % ) podanie leku choremu 94

chory zaczyna odczuwać ból Analgezja „sterowana przez chorego” podawana drogą dożylną (PCA – i.v.) chory zaczyna odczuwać ból uśmierzenie bólu uruchamia system PCA infuzja leku wiązanie leku z receptorami 96

Dawkowanie opioidów w PCA – i.v. Dawka (mg) Czas refrakcji (min) Morfina 0,5 – 2,5 5 – 15 Petydyna 5 – 25 5 – 10 Fentanyl 0,01 – 0,02 1 – 10 Tramadol Pentazocyna 5 – 30 97

Zalety PCA lepsze złagodzenie bólu większa satysfakcja pacjenta skrócenie czasu potrzebnego na podanie analgetyków satysfakcja personelu korzyści psychologiczne lepsze uruchomienie chorych szybsze zdrowienie zmniejszone koszty 98

Nieopioidowe leki przeciwbólowe Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Metamizol (Pyralgina) Acetaminofen (Paracetamol) 99

Ko-analgetyki (leki adjuwantowe) Leki nie działające bezpośrednio przeciwbólowo, ale oddziałujące przez aktywację endogennych układów antynocyceptywnych lub zapobiegające rozwojowi sensytyzacji. Okołooperacyjnie stosowane są w analgezji multimodalnej, lub aby indukować efekt „analgezji z wyprzedzeniem”. antagoniści receptora 2 – Klonidyna Neostygmina antagoniści receotora NMDA – Ketamina, Dekstrometorfan, Amantadyna MgSO4 trójcykliczne leki przeciwdepresyjne inhibitory aktywacji cytokin - Pentoksyfilina 100100

PACETAMOL + NLPZ Perfalgan (paracetamol) 500 - 1000 mg i.v. co 6 godz. lub Pyralgina (metamizol) 500 – 1000 mg i.v. co 6 godz. skojarzony z NLPZ: Ketoprofen 50 mg i.v. co 6 godz. Diklofenak 50 mg i.v., p.o., p.r. co 8 godz. Ibuprofen 400 mg p.o., p.r. co 8 godz. 101101

PACETAMOL + NLPZ + OPIOID W przypadku braku wystarczającej analgezji, należy podać dodatkowo opioid metodą PCA lub NCA. Stosowanie tych leków pozwala na zmniejszenie dawek opioidów o 40 – 50 %, obniżając tym samym ryzyko wystąpienia działań nieporządanych opioidów (senność, nudności, wymioty, zawroty głowy). 102102

Analgezja multimodalna klonidyna (150 g p.p.) + neostygmina (50 g p.p.) MF (150 g/kg i.v.) + klonidyna (5 g/kg i.v.) + ketamina (150 g/kg i.v.) neostygmina (50 g p.p.) + ketamina (0.2mg/kg i.v.) 103103

Uraz operacyjny zmiany neuro- plastyczne w OUN Analgezja z wyprzedzeniem komfortu bólowego dawkowania analgetyków objawów niepożądanych skuteczniejsza fizjoterapia wcześniejsze uruchomienie prewencja powikłań płucnych skrócenie czasu hospitalizacji 104104

Analgezja z wyprzedzeniem Przed zabiegiem operacyjnym: Paracetamol 0,5-1,0 g i.v. lub 1,0-2,0 g p.r. Metamizol 1,0-2,5 g we wlewie i.v. Ketoprofen 50-100 mg we wlewie i.v. lub opioid (tramadol, petydyna lub morfina) i.v.

Postępowanie przeciwbólowe po zabiegach operacyjnych w szpitalu. Ocena VAS co 3 godz. Ketonal 3 x 100 mg dożylnie Paracetamol 500-1000 mg doodbytniczo lub dożylnie co 4-6 godz. Morfina 7.5-10 mg s.c. gdy VAS powyżej 3 (zmniejszyć dawkę o 25-50% u ludzi starych i ciężko chorych) Gdy po 45 min VAS ciągle powyżej 3 podać 50% wstępnej dawki morfiny 106106

Blokady centralne w analgezji pooperacyjnej Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe Znieczulenie krzyżowe 107107

Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe Blokady centralne Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe Wskazania: Operacje w obrębie jamy brzusznej, miednicy mniejszej, oraz kończyn dolnych Stosowane leki: - leki miejscowo znieczulające (LZM) izobaryczne - opioidy (MF 0,1 – 0,25mg co 12godz.) - mieszanina LZM i opioidów 108108

Blokady centralne Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe Wskazania: Zabiegi w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy mniejszej i kończyn dolnych Stosowane leki: - LZM: 0,125-0,25% bupiwakaina 10-20 ml lub wlew ciągły, 0,2% ropiwakaina 5 – 20 ml (zależnie od poziomu podania) - opioidy: MF 1-4 mg co 8-12 godz., FNT, sufentanyl - mieszanina LZM i opioidów Może być stosowane metodą PCA

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE PRZY UŻYCIU OPIOIDU W POŁĄCZENIU Z LZM (O NISKIM STĘŻENIU) UMOŻLIWIA UZYSKANIE STANU BLISKIEGO CAŁKOWITEMU ZNIESIENIU CZUCIA BÓLU POOPERACYJNEGO 110110

+ Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe zabiegi na klatce piersiowej Poziom założenia cewnika z.o. Th5-Th8 Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2 µg/ml + Fentanyl bolus 50-100 µg  wlew 5 µg/ml lub Sufentanyl bolus 20-30 µg  wlew 1-2 µg/ml Petydyna bolus 25-50 mg  wlew 1 mg/ml Szybkość wlewu 4-8 ml/h Przykład: 50mg Dolarganu + 12,5 ml 0,5% Marcainy z Adrenaliną + 0,9% NaCl do 50ml. Przepływ 7ml/h

+ Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe zabiegi w nadbrzuszu i/lub śródbrzuszu Poziom założenia cewnika z.o. Th12-L1 Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2 µg/ml + Fentanyl bolus 50-100 µg  wlew 2 µg/ml, 5-10 ml/h lub Sufentanyl bolus 20-30 µg  wlew 1-2 µg/ml, 8-15 ml/h Petydyna bolus 25-75 mg  wlew 1 mg/ml, 8-10 ml/h Morfina bolus 2-5 mg  0,2-1 mg/h

+ Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe zabiegi na podbrzuszu i kończynach dolnych Poziom założenia cewnika z.o. L2-L3 Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2 µg/ml + Fentanyl bolus 50-100 µg  wlew 5 µg/ml, 8-15 ml/h lub Sufentanyl bolus 20-30 µg  wlew 1-2 µg/ml, 8-15 ml/h Petydyna bolus 25-50 mg  wlew 1 mg/ml, 8-10 ml/h Morfina bolus 2-5 mg  0,2-1 mg/h

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe Bóle „przebijające” Są następstwem zwiększonej stymulacji nocyceptywnej np.: zmiana opatrunku, zmiana pozycji drenów, kaszel, rehabilitacja, ... W postępowaniu przeciwbólowym należy podać dodatkowo do cewnika z.o.: Fentanyl 50-100 µg lub Sufentanyl 20-50 µg Petydyna 30-50 mg 2% Lignokaina 2-5 ml (2-krotnie w odstępie 5 min.)

Znieczulenie krzyżowe Blokady centralne Znieczulenie krzyżowe Wskazania: Operacje w okolicy odbytu i narządów płciowych Stosowane leki: - LZM : 0,25-0,5% bupiwakaina 15-30ml, 0,2% ropiwakaina 15-20ml

Blokady obwodowe Przykręgowa Śródopłucnowa Blokady splotów ciągła blokada splotu ramiennego ciągła blokada splotu lędźwiowego Blokady nerwów obwodowych nerwów międzyżebrowych nerwów biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego nerwu udowego Znieczulenie dostawowe Znieczulenie nasiękowe 116116

Blokady obwodowe - przykręgowa Wskazania: Chirurgia gruczołu piersiowego, chirurgia brzucha (cholecystektomia, appendektomia, przepukliny pachwinowa i udowa), chirurgia klatki piersiowej, operacje układu moczowego, ból pourazowy (urazy klatki piersiowej) Stosowane leki: 0,25-0,5% bupiwakaina 15-30 ml (w dawkach frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg m.c. u dorosłego, we wlewie ciągłym bupiwakaina 0,1 ml/kg/h u dorosłych

Blokady obwodowe - śródopłucnowa Wskazania: chirurgia klatki piersiowej i nadbrzusza (cholecystektomia, adrenalektomia, splenektomia, nefrektomia) Stosowane leki: 0,25-0,5% Bupiwakaina z Adr. 20 ml co 4-6 godz. lub wlew ciągły przez cewnik doopłucnowy 5-10 ml/godz.

Blokady obwodowe - blokady splotów Ciągła blokada splotu ramiennego Wskazania: operacje kończyny górnej, ból po amputacjach urazowych Stosowane leki: 0,125-0,25% bupiwakaina wlew z szybkością 7-10 ml/godz. Ciągła blokada splotu lędźwiowego operacje kończyny dolnej 0,25% bupiwakaina we wlewie ciągłym, przez cewnik wprowadzony do kanału przywodzicieli, z szybkością 7-10ml/godz.

Blokady nerwów obwodowych Nerwów międzyżebrowych Wskazania: po torakotomii, sternotomii, cholecystectomii, po urazach klatki piersiowej i złamaniach żeber Stosowane leki: 0,25-0,5% bupiwakaina w pojedynczych dawkach 10-20 ml lub wlew przez cewnik 5 ml/godz. Nerwów biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego operacje przepuklin, cięcie cesarskie lub wlew przez cewnik 5-8 ml/godz.

Blokady nerwów obwodowych – cd. Nerwu udowego Wskazania: po złamaniach kości udowej, aby umożliwić ułożenie chorego do planowego pp Stosowane leki: 0,25-0,5% bupiwakaina w pojedynczych dawkach 10-20 ml lub wlew przez cewnik 5-8 ml/godz.

Blokady obwodowe Znieczulenie dostawowe Znieczulenie nasiękowe Wskazania: operacje artroskopowe Stosowane leki: 5-10ml 0,25% bupiwakainy i/lub opioidu: 1-2 mg MF lub 20-25µg FNT Znieczulenie nasiękowe (ostrzykiwanie brzegów rany operacyjnej) przed lub po operacjach przepuklin, histerektomiach, cholecytektomiach, operacjach żylaków kończyn dolnych oraz talerza miednicy Stosowane leki: 0,25-0,5 % bupiwakaina w pojedynczych dawkach, lub przez wprowadzony podskórnie cewnik wlew ciągły 0,125% bupiwakaina 5-8 ml/godz.

BLOKADY CENTRALNE ZO, PP Odwracalne przerwanie przewodnictwa w rdzeniowych korzeniach nerwowych, po wstrzyknięciu do przestrzeni pp lub zo, środków znieczulających miejscowo.

Historia 1898 AUGUST BIER pierwsze znieczulenie PP (kokaina) 1921 PAGES pierwsze znieczulenie ZO 1935 SISE pierwsze zastosowanie do PP środka hiperbarycznego 1944 TOUCHY pierwsze ciągłe znieczulenie przez cewnik 1979 pierwsze zastosowanie opioidów do PP 1980 pierwsze zastosowania opioidów do ZO po 1980 początek stosowania leków nieopioidowych do ZO i PP

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Ważne szczegóły anatomiczne Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego waha się od 42,7 do 81,1 ml Unaczynienie rdzenia (tętnica rdzeniowa przednia, tętnice rdzeniowe tylne) Pomiędzy odejściem nerwów rdzeniowych po każdej ze stron jest 10-15 mm dystans

ŚZM podany do przestrzeni PP działa na: Przednie i tylne korzenie nerwów rdzeniowych Zwoje korzeni tylnych Włókna układu autonomicznego Mieszane pnie nerwowe Powierzchowne drogi przewodzące rdzenia kręgowego

Rozległość blokady PP zależy od: Ciężaru właściwego leku Wysokości miejsca wkłucia Dawki leku (objętość/stężenie) Pozycji chorego podczas blokady i po jej wykonaniu Szybkości podawania leku (grubości igły) Techniki podawania (barbotaż) Wzrostu pacjenta

Zalety znieczulenia pp umożliwia przy stosowaniu bardzo niskiej dawki śzm regulację zasięgu, z widoczną blokadą czuciową i ruchową bez objawów toksycznego działania ogólnego, możliwe do stosowania przy operacjach, wymagających niezawodnej pełnej blokady ruchowej, np.. zabiegi na trzewiach lub implantacja endoprotezy biodrowej.

Wady znieczulenia pp Możliwość wystąpienia popunkcyjnych bólów głowy Ograniczona możliwość zastosowania w różnych sytuacjach klinicznych

Jednostronne znieczulenie PP Utrzymanie pozycji bocznej przez 20-30 min po wykonaniu blokady Zmniejszenie objętości ŚZM do 0,2 mg/kg = 1,2-1,7 ml Zastosowanie środka hyperbarycznego Powolne podawanie ŚZM – przez 2-3 minuty

Zalety jednostronnego znieczulenia PP Ograniczenie obszaru znieczulenia Ograniczenie blokady współczulnej Ograniczenie blokady ruchowej Mniejsze zaburzenia w układzie krążenia Ograniczenie podaży płynów, w tym również możliwość ominięcia wstępnej podaży płynu

Zalety jednostronnego znieczulenia PP Mniejsze wypełnienie pęcherza moczowego - redukcja częstości cewnikowań Zmniejszenie ryzyka powikłań, zwłaszcza neurologicznych Zmniejszenie ryzyka działań ubocznych po ŚZM Zwiększenie komfortu chorego po operacji Skrócenie czas pobytu w szpitalu i kosztów leczenia

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Ważne szczegóły anatomiczne Przestrzeń zo zawiera: Tk. łączną, tk. tłuszczową, naczynia krwionośne /sploty żylne i tętnicze/ i limfatyczne oraz korzenie Nn rdzeniowych. Sploty żylne znajduja się głównie po stronie bocznej i z przodu przestrzeni zo. Naczynia żylne są cienkie, elastyczne bez zastawek, połączone z naczyniami miednicy, jamy brzusznej i klatki piersiowej

Ważne szczegóły anatomiczne Kształt przestrzeni ZO owalny – odcinek piersiowy i górny lędźwiowy trójkątny – środkowy i dolny odcinek lędźwiowy Zmienna szerokość przestrzeni ZO w różnych odcinkach kręgosłupa Luka więzadłowa w środkowej centralnej części więzadła żółtego

ŚZM podany do ZO: Działa na korzenie nerwów rdzeniowych Osiąga maksymalne stężenie w płynie m-r po 10-20 min Jest częściowo tracony przez otwory międzykręgowe Kolejno występują: blokada współczulna, czuciowa i ruchowa

Zakres blokady ZO zależy od: Objętości podanego leku / stężenia Miejsca wkłucia Grubości korzeni C8,L5,S1 Wieku pacjenta Ciąży

Zalety znieczulenia zo Możliwość uzyskania zróżnicowanej i segmentarnej blokady czynności współczulnych, czuciowych i ruchowych Możliwość prowadzenia ciąglej blokady przez wiele dni a nawet tygodni

Wady znieczulenia zo Niska jakość znieczulenia/zasięg trudny do przewidzenia, brak gwarancji pełnej blokady ruchowej i czuciowej/ Duże zapotrzebowanie na śzm Niebezpieczeństwo toksycznych reakcji o charakterze uogólnionym

Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe Połączenie zalet blokady PP i ZO Wyeliminowanie wad Możliwość zastosowania w: ginekologii - położnictwie ortopedii urologii chirurgii naczyniowej

BLOKADY CENTRALNE - Blokada współczulna - najwyższa Blokada czuciowa - 2-4 segmenty niżej Blokada ruchowa - 2 segmenty niżej niż czuciowa

Kolejność występowania blokady Włókna czucia temperatury (czucie zimna wcześniej) Włókna przewodzące ból (ból po ukłuciu igłą) Włókna przewodzące ból silniejszy od ukłucia igłą Przedzwojowe włókna współczulne Włókna przewodzące czucie dotyku Włókna przewodzące czucie głębokie Włókna ruchowe Włókna przewodzące czucie wibracji i ułożenia

BLOKADY CENTRALNE MIEJSCOWA BLOKADA NERWOWA, W OBSZARZE ODPOWIADAJĄCYM ZAKRESOWI UNERWIENIA OGÓLNE SKUTKI BLOKAD CENTRALNYCH

BLOKADY CENTRALNE - Fizjologia : blokada współczulna – przewaga ukł. przywspółczulnego Ukł.krążenia – rozszerzenie naczyń, spadek oporu obwodowego i powrotu żylnego Do Th4 – aktywność współ.wł.sercowych i skurcz naczyń k.g Powyżej Th4 – blokada sercowych wł.współ.- spadek HR, CO, RR

BLOKADY CENTRALNE - Ukł.oddechowy – porażenie mm międzżebrowych, zachowana czynność przepony (C3-C5 n.przeponowy) Mniejsza skuteczność kaszlu (POCHP) Pęcherz moczowy – atonia pęcherza, zwiększone napięcie zwieracza cewki moczowej/blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2-S4

BLOKADY CENTRALNE - Jelita – przewaga układu przywspółczulnego /jelita są obkurczone,małe, zachowują perystaltykę Nerki – przepływ utrzymany przez auturegulację, z wyjątkiem głębokiego spadku RR Termoregulacja – predyspozycja do hipotermii

BLOKADY CENTRALNE - Ukł.nerwowo-hormonalny – częściowe hamowanie odpowiedzi stresowej poprzez blokadę wł.współ prowadzących do rdzenia nadnerczy oraz blokada wł.współ. i somatycznych przewodzących ból

BLOKADY CENTRALNE - Wskazania Zależą od: Stanu ogólnego pacjenta Rodzaju i czasu trwania operacji Możliwości nadzoru pooperacyjnego

BLOKADY CENTRALNE - Wskazania ASA I-III, czasami ASA IV-zależy od operacji Ch.ukł. oddechowego – b.korzystne niż zn.ogólne Ch.nerek i wątroby gdzie metabolizm i/lub wydalanie leków jest ograniczone są wskazaniami do zn.przewodowych, pod warunkiem braku zab.krzepnięcia Ch.ukł.krążenia – ostrożnie – zależy od zasięgu znieczulenia

BLOKADY CENTRALNE - Wskazania U pacjentów z objawami klinicznymi chorób serca nie wykonujemy wysokiego znieczulenia rdzeniowego.

BLOKADY CENTRALNE - Wskazania Miejsce operacji - poziom znieczulenia czas trwania operacji - pp czy ZO utrata krwi

BLOKADY CENTRALNE - Wskazania Znieczulenie do operacji ginekologicznych (cięcia cesarskie - nieudane intubacje 7x częściej), urologicznych, ortopedycznych. W połączeniu ze znieczuleniem ogólnym w rozległych operacjach j.brzusznej i klatki piersiowej znieczulenie porodu leczenie p/bólowe w bólach ostrych i przewlekłych blokady współczulne (OZT, odmrożenia, dystrofia współczulna)

BLOKADY CENTRALNE - przeciwwskazania Bezwzględne: Brak zgody pacjenta zab.krzepnięcia infekcja w miejscu wkłucia ciężkie wady wrodzone serca (stenoza Ao) posocznica hipowolemia, wstrząs

BLOKADY CENTRALNE - przeciwwskazania Względne: choroby neurologiczne deformacje kostne choroby układu krążenia

BLOKADY CENTRALNE - powikłania I. Natychmiastowe II. Wczesne III późne

BLOKADY CENTRALNE - powikłania Powikłania natychmiastowe : 1.reakcje toksyczne 2.spadek ciśnienia 3.nudności i wymioty 4.porażenie oddychania – całkowite zn.rdzeniowe 5.ból przy podawaniu leku

BLOKADY CENTRALNE - powikłania Powikłania wczesne : 1.porażenie ruchowe 2.zatrzymanie moczu

BLOKADY CENTRALNE - powikłania Powikłania późne : 1.uszkodzenia neurologiczne 2.ból głowy : w 24-48h po znieczuleniu przebicie opony twardej, niskie ciśnienie pł.m-r leczenie: płyny, leżenie, NLPZ płyny, leżenie, biseptol łata z 10ml krwi własnej pacjenta podana do ZO

BLOKADY CENTRALNE - powikłania Uszkodzenia neurologiczne – przyczyny: uraz: igła, cewnik,drażniące wstrzyknięcie leku neurotoksyczność ś.z.m., środków dezynfek. zaburzenia krzepnięcia – krwiak zab. ukrwienia rdzenia kręg.- spadek BP, miażdżyca, leki obkurczające naczynia infekcja

BLOKADY CENTRALNE - powikłania Uszkodzenia neurologiczne: 1. Zespół ogona końskiego Objawy: zatrzymanie moczu nietrzymanie kału utrata czucia w okolicy krocza zab. czynności płciowych Częściej po pp i cewniku

BLOKADY CENTRALNE - powikłania 2.Zespół t.rdzeniowej przedniej: Przyczyna : miażdżyca + spadek BP = niedostateczny przepływ przez t.Adamkiewicza Objawy: natychmiastowa paraplegia

BLOKADY CENTRALNE - powikłania 3.Zapalenie pajęczynówki Wstrzyknięcie do pp lub ZO drażniącego roztworu Początek 0-7 dni Objawy: ubytki neurologiczne- niedowłady, porażenia, ból, zab.funkcji pęch.mocz.,jelit

BLOKADY CENTRALNE - powikłania 4.Zapalenie rdzenia: Wstrzyknięcie ś.z.m. do rdzenia Ból przy wykonywaniu blokady Objawy jak w zap.pajęczynówki

BLOKADY CENTRALNE - powikłania 5.Neuropatie, radikulopatie po uszkodzeniu mechanicznym (igłą, cewnikiem, ś.z.m.) Początek 0-2 dni Cechy: ból w trakcie wprowadzania igły, cewnika, podawania leku

BLOKADY CENTRALNE - powikłania 6.Krwiak Objawy: ból pleców, ubytki neurologiczne (parestezje, paraplegia), retencja moczu, wzmożone napięcie mięśniowe Diagnoza: konsultacja neurologiczna, NMR Leczenie: operacja do 8h Częstość: 7:1 mln przy ZO 5:1 mln przy pp

BLOKADY CENTRALNE - powikłania 6.Krwiak cd. Profilaktyka: przestrzeganie zasad zakładania i usuwania cewnika rdzeniowego w stosunku do heparyny, tzn : Zakładanie i usuwanie cewnika 12h po ostatniej dawce heparyny Po usunięciu cewnika kolejną dawkę heparyny podajemy po 2h

BLOKADY CENTRALNE - powikłania 7.Ropień Częstość: 2:170tys Leczenie: operacja do 36h Usposabiają: cukrzyca, ch.nowotworowa, niewydolność nerek, sterydoterapia, alkoholizm Profilaktyka: ASEPTYKA

BLOKADY CENTRALNE - powikłania 8. Meningitis Częstość: 4:550tys Rokuje dobrze