Niedrożność przewodu pokarmowego SKN Chirurgii Ogólnej i Torakochirurgii STANY NAGŁE

Definicja. Podział Niedrożność przewodu pokarmowego to stan, w którym następuje zatrzymanie procesu przemieszczania się trawionych resztek pokarmu przez przewód pokarmowy. przyczyna: niedrożność mechaniczna niedrożność z zatkania niedrożność z zadzierzgnięcia niedrożność porażenna wysokość: niedrożność wysoka – dwunastnica I jelito czcze niedrożność niska – jelito krete i grube niedrożność wielopoziomowa - gdy niedrożność występuje w kilku miejscach p.pok naraz stopień: niedrożność pełna (całkowita) niedrożność niepełna (przepuszczająca) - podniedrożność

Z czym zgłasza się pacjent Niedrożnośc przewodu pokarmowego objawia się typowo trzema grupami objawów: ból brzucha wymioty zatrzymaniem gazów i stolca Ponadto do wspomnianych objawów mogą się dołączyć: wzdęcie brzucha, brak apetytu, osłabienie, suchość ust oraz innych błon śluzowych, spadek ciśnienia krwi, przyspieszone tętno, zaburzenia świadomości wywołane przez zaburzenia elektrolitowe (utratę płynów i zmiany w stężeniu istotnych elementów równowagi organizmu, jak sód i potas).

Objawy niedrożności mogą wystąpić Odruchowa reakcja na ból w przypadku kolki wątrobowej i nerkowej W przebiegu niektórych chorób metabolicznych (mocznica,cukrzyca, porfiria) Ostre zespoły internistyczne (zawał mięśnia sercowego,zapalenie płuc, zapalenie opłucnej) Zatrucia ołowiem Przełom hemolityczny w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej Gdy trudno wykazać wyraźną przyczynę (np. ostra rzekoma niedrożność jelita – zespół Ogilviego)

Obraz kliniczny - badanie podmiotowe ból brzucha: falowy nudności i wymioty: w niedrożności mechanicznej „wysokiej”: obfite, wcześnie występujące w niedrożności mechanicznej „niskiej”: ujawniają się późno, cuchnące, wymioty „kałowe” zatrzymanie gazów i stolca: im „niższa” niedrożność mechaniczna tym szybciej występuje w „wysokiej” niedrożności – może nie być widoczne/nie występować

Obraz kliniczny – badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe pozostaje najważniejszym „narzędziem diagnostycznym” w przypadku „ostrego brzucha” oglądanie: uniesienie ponad poziom klatki piersiowej = brzuch wzdęty obecność zewnętrznych przepuklin brzusznych blizny po przebytych operacjach stawianie się jelit (żywe ruchy perystaltyczne) zmiana toru oddechowego z brzusznego na piersiowy. osłuchiwanie - synchronizacja szmerów perystaltycznych (głośnych, metalicznych, przelewania) z bólem w niedrożności mechanicznej opukiwanie - oddźwięk palpacja - brak objawów otrzewnowych (bolesność uciskowa, brzuch deskowaty, objaw Blumberga, objaw Rovsinga, objaw kaszlowy, objaw Jaworskiego)

Ustalenie rozpoznania Podstawowym narzędziem pozwalającym na ustalenie rozpoznania niedrożności przewodu pokarmowego jest wywiad oraz badanie. W znacznej części przypadków niedrożności przewodu pokarmowego już na podstawie wyników tych dwóch badań można będzie ustalić rozpoznanie. Pomocne są także badania dodatkowe, laboratoryjne krwi oraz RTG jamy brzusznej na stojąco. Zwłaszcza w tym ostatnim badaniu obraz niedrożności jest bardzo charakterystyczny. Należy jednak pamiętać, że o pełnym rozpoznaniu niedrożności przewodu pokarmowego decydują objawy i stan pacjenta, a nie wyniki badań dodatkowych.

Badania dodatkowe RTG jamy brzusznej: widoczne znaczne rozdęcie jelita cienkiego z poziomami płynu (efekt rozdzielenia treści jelitowej na frakcję gazową i płynną) w pozycji stojącej w niedrożności mechanicznej z zatkania rozdęcie pętli pojawia się powyżej miejsca zatkania W niedrożności zlokalizowanej w jelicie grubym i wydolnej zastawce krętniczo -kątniczej rozdęte jest tylko jelito grube

TK j.b.: poziomy płynów

Wlew kontrastowy może wykazać miejsce wystąpienia niedrożności. Ultrasonografia w niedrożności jelita jest utrudniona z powodu rozdęcia jelit. Pozwala ona na dokładniejszą niż zdjęcie RTG ocenę miejsca niedrożności, a także umożliwia zobrazowanie ściany jelita i przepływ przez naczynia krezkowe. W przypadku wątpliwości diagnostycznych przeprowadza się laparotomię zwiadowczą lub laparoskopię.

Badania laboratoryjne Nie mają rozstrzygającego znaczenia, pomagają jednak zaplanować dalsze leczenie. Najważniejsze wskaźniki laboratoryjne: Hematokryt Gazometria Glukoza Mocznik Kreatynina Leukocytoza Badania biochemiczne

Rozpoznanie Rozpoznanie niedrożności mechanicznej ustala się na podstawie wywiadu, a przede wszystkim badania fizykalnego jamy brzusznej. Wprawdzie oglądanie, palpacja i osłuchiwanie brzucha a także charakter bólu mają decydujące znaczenie, to jednak badania obrazowe mogą ułatwić ustalenie rozpoznania.

Metody leczenia Leczenie niedrożności przewodu pokarmowego jest chirurgiczne. Nie oznacza to, że każda niedrożność przewodu pokarmowego wymaga leczenia operacyjnego. Niedrożność porażenna występująca po innych zabiegach operacyjnych jest, jak wspomniano, zjawiskiem normalnymi i jako takie nie wymaga żadnego leczenia. Ostatnio podejmuje się próby skrócenia czasu trwania pooperacyjnej niedrożności jelit. W tym celu chorym po operacji podaje się, np. czarną kawę lub gumę do żucia. Jednocześnie często zachęca się chorych do szybkiego rozpoczynania przyjmowania płynów doustnie, nawet gdy nie odczuwają pragnienia. Wymusza się niejako w ten sposób rozpoczęcie prawidłowych ruchów robaczkowych jelit. Niedrożność porażenna występująca w przebiegu innych chorób jamy brzusznej nie wymaga leczenia, ale bardzo intensywnego leczenia wymagają choroby ją powodujące. Zatem np. w przebiegu zapalenia otrzewnej wystąpi oczywiście niedrożność porażenna jelita. Chory powinien zostać zoperowany, ale nie dlatego, że wystąpiła u niego niedrożność, a dlatego, że konieczne jest usunięcie jej przyczyny, czyli procesu zapalnego w otrzewnej. Większość niedrożności mechanicznych przewodu pokarmowego wymaga leczenia operacyjnego. Po podjęciu decyzji o operacji zespół chirurgiczny poświęca kilka godzin (w zależności od stanu chorego) zazwyczaj na intensywne przetaczanie płynów w postaci kroplówek dożylnych, a dopiero po poprawie stanu chorego rozpoczyna leczenie operacyjne. Operacja z powodu niedrożności mechanicznej jelita grubego może mieć różną rozległość w zależności od przyczyny choroby oraz zaawansowania zmian w jelicie.

Leczenie c.d. Osobną grupę chorych stanowią chorzy z wielopoziomową niedrożnością przewodu pokarmowego oraz z niepełną niedrożnością. W wypadku niedrożności wielopoziomowych, występujących zwłaszcza w przebiegu zaawansowanych nowotworów jamy brzusznej, wynika to z faktu, że usunięcie wszystkich miejsc niedrożnych jest często niemożliwe. Dużo lepsze efekty można osiągnąć poprzez odbarczenie początkowego odcinka przewodu pokarmowego poprzez założenie sondy nosowo-żołądkowej, uzupełnienie płynów drogą dożylną oraz leczenie przeciwobrzękowe. Podobne postępowanie stosuje się u chorych z niepełną niedrożnością przewodu pokarmowego. Niedrożność u tych chorych jest zazwyczaj spowodowana zrostami w jamie otrzewnej po wcześniej wykonywanych operacjach. Zastosowanie postępowania zachowawczego (sonda nosowo-żołądkowa, leczenie płynami) pozwala u wielu chorych uniknąć niepotrzebnej operacji. W celu zidentyfikowania tych chorych stosuje się często tzw. próbę z gastrografiną. Badanie to polega na podaniu przez sondę nosowo- żołądkową roztworu kontrastowego (gastrografiny), a następnie wykonywaniu co kilka godzin zdjęć radiologicznych jamy brzusznej w pozycji stojącej. Jeżeli treść kontrastowa przedostaje się nawet w niewielkiej ilości do bańki odbytnicy, to można powiedzieć, że są szanse na rozwiązanie niedrożności metodami zachowawczymi. Natomiast jeżeli kontrast nie przedostaje się nawet w minimalnej ilości poza obszar, w którym jest blokada, to konieczne jest wykonanie operacji i rozwiązanie niedrożności chirurgicznie. Niestety, czasem w okolicy, w której doszło to zaciągnięcia bądź zgięcia jelita na zroście mogło dojść do martwicy. W takiej sytuacji, konieczne jest wycięcie całego fragmentu martwego jelita. W najgorszym scenariuszu może dojść do skręcenia (zadzierzgnięcia) całego jelita cienkiego na zbyt długiej krezce, stanowiącej niejako „korzeń” jelita. Gdy w czasie operacji stwierdzi się martwicę całego jelita cienkiego, konieczna będzie jego resekcja.

Zgorzel niedrożnego jelita