Wentylacja wspomagana i nieinwazyjna w medycynie ratunkowej u dzieci Andrzej Piotrowski Klinika Anestezjologii i Intensywniej Terapii Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” , II Katedra Pediatrii UM w Łodzi

Główne przyczyny przyjęć dzieci do SOR (ED) Gorączka (> 38 o C) Zaburzenia oddychania Problemy trawienne/brzuszne Zmiana zachowania, utrata przytomności, drgawki Urazy (także oparzenia, porażenia prądem) Zatrucia

Niewydolność oddechowa: HIPERDYNAMICZNA: Nadmierny wysiłek oddechowy: tachypnoe, zapadanie mostka, wciąganie międzyżebrzy, stękanie wydechowe HIPODYNAMICZNA : Oddechy zbyt płytkie, Oddechy zbyt wolne Brak oddechu

Niewydolność oddechowa Pochodzenia płucnego: - zmiany w drogach oddechowych i/lub płucach Pochodzenia pozapłupcnego: - uszkodzenie (depresja) ośrodka oddechowego - zaburzenia w zakresie mięśni oddechowych

Zaburzenia drożności dróg oddechowych Ciała obce Zapadnięty język Obrzęk Naczyniaki i wady wrodzone

Duży język, inny kąt wejścia do krtani

Rurka ustno-gardłowa (Geudel, Mayo)

Trudniejsza intubacja

Projekt NEMESIS – analiza 949.301 wezwań do dzieci

Intubacja w medycynie ratunkowej Często jest trudna do wykonania Nie zawsze jest potrzebna Co z sedacją ? Po intubacji konieczność wspomagania wentylacji + PEEP

Rurka krtaniowa (Laryngeal Tube, King)

Rurka krtaniowa - zakładanie

Combitube – rozmiar „mały” od wzrostu 120 cm

Daniele Trevisanuto, Chandy Verghese, Nicoletta Doglioni, Paola Ferrarese, Vincenzo Zanardo

Alternatywy dla intubacji Wentylacja workiem i maską Wentylacja przez LMA (maskę krtaniową), rurkę krtaniową i inne CPAP nosowy Wentylacja nosowa

CPAP - zapis ciśnienia

Potrzeba stosowania PEEP Muscedere J. Am J Resp Crit Care Med 1994, 149, 1327-34

Rurka do CPAP /n-IMV dla niemowląt 20

Kaniule RAM– przełom ? Do n-CPAP i wentylacji nosowej

NIV / CPAP przez kaniule RAM

High Flow Therapy

Dane z Hiszpanii (Katalonia) 1317 transportów dzieci (2010-13, dane w %) Noninvasive Respiratory Support During Pediatric Ground Transport: Implementation of a Safe and Feasible Procedure Milla´n N, Alejandre C, Martinez-Planas A, Caritg J, Esteban E, Pons-O`dena M. RESPIRATORY CARE. Published March 21, 2017

Definicja NIV Wspomaganie wentylacji poprzez wdechy mechaniczne (ew, tylko podwyższenie ciśnienia), bez intubacji/tracheotomii.

N-IMV przez skróconą rurkę int.

Cele wentylacji nieinwazyjnej Pierwotna – aby uniknąć intubacji Wtórna – po ekstubacji.

Nosowa wentylacja – parametry Respirator konwencjonalny Metoda: IMV/ SIMV / PS/ BiPAP Przepływ: 6 do 8 L/min Częstość oddechów: zwykle 20 - 30/min PIP: jak podczas went. inwaz.(max 25 cm) PEEP: 5-6-10 cm H2O Czas wdechu: 0,6 (0,5 – 0.8 s)

Zmiany ciśnienia podczas BiPAP

Non Invasive Ventilation - zalety Łatwość zastosowania, bez intubacji, możliwość wielokrotnej aplikacji Zmniejszona potrzeba sedacji Zachowane możliwości kaszlu, połykania, płaczu

NIV - wady : Powolna korekta zaburzeń w RKZ Rozdęcie żołądka Nieszczelność – przeciek gazów Łatwość usunięcia aplikacji rurki /maski Martwica skóry Brak dostępu do tchawicy i zabezpieczenia przed aspiracją.

Przeciwwskazania Niedrożność jelit Krwawienie z przewodu pokarmowego Nieodbarczona odma opłucnowa Miejscowe zmiany twarzy/nozdrzy.

Potrzebne elementy

Prowadzenie NIV Dostosowywanie parametrów Niewystarczająca wentylacja, wzrost PaCO2 Korekta: Zwiększenie PIP w porcjach po 2-3 cm H2O Redukcja przecieku Zwiększenie FiO2 do maksymalnie 0,5-0,6 Przedłużenie czasu wdechu Zwiększenie PEEP do 6-7 cm H2O

Wczesne doświadczenia z nosowym BiPAP u dzieci Średni wiek 8 lat (4-204 mies.) Głównie zapalenie płuc BiPAP: IPAP śr. 12 cm (8-16), PEEP 6 (5-8) Czas stosowania: śr. 72 godz. Poprawa parametrów Tylko 3/28 wymagało intubacji/reintubacji - Fortenberry et al., Chest 1995; 108:1059

Nosowa IPPV (BiPAP) u dzieci - Fortenberry et al., Chest 1995; 108:1059

NIV – KIEDY NIESKUTECZNA Duszność, brak synchronizacji Oddech > 90-100/min Tachykardia O2 sat < 90% przy FIO2 > 0,6 pomimo zwiększenia PEEP Wzrost PaCO2 Brak poprawy po 2-3 godz - wentylacja inwazyjna

Doświadczenia własne (Łódź): Od III 2002 do II 2003 46 noworodków i dwoje niemowląt Masa ciała: śr. 1245 g (+ 634 g) n-IMV stosowano 76x, w sumie przez 323 dni Średni czas stosowania - 4,25 dnia

Doświadczenia własne- c.d. Rekordziści: a/ 26 hbd, 780 g - spędził 26 dni na nIMV (pięciokrotnie podłączany) b/ 27 hbd, 1200 g, 27 dni, 2 x podłączany Sukcesy: a/ pełne – 39/76 prób (51%) b/ względne – 24/76 (32%) Niepowodzenie - 13/76 (17%)

Dziękuję za uwagę