Dr hab. med. Adam Wysokiński Zaburzenia lękowe Dr hab. med. Adam Wysokiński

Przygotowanie merytoryczne seminariów w formie prezentacji przypadków klinicznych w ramach projektu „Operacja - Integracja!" Zintegrowany Program Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (POWR.03.05.00-00-Z065/17) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju. Działanie 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych

Strach: adekwatna obawa przed konkretnym, realnym źródłem zagrożenia Definicja Strach: adekwatna obawa przed konkretnym, realnym źródłem zagrożenia Lęk: nastrój, w którym dominuje odczucie silnego zagrożenia lub zatrważającej zmiany wywodzącej się z nieznanego lub nierealnego źródła emocje przeżywane bez bodźca zewnętrznego lub do niego nieadekwatne, często z towarzyszącymi licznymi objawami somatycznymi

Postacie lęku Lęk uogólniony (przewlekły, wolnopłynący) – długotrwale utrzymujące się napięcie lękowe o różnej, lecz mało zmieniającej się intensywności Lęk napadowy (napady paniki) – krótkotrwałe powtarzające się epizody o bardzo dużym nasileniu przeżywanego lęku Lęk w postaci fobii (fobie) – nawykowe unikanie sytuacji lękorodnych, kojarzących się z obawą wystąpienia objawów nasilonego lęku (lęk wyprzedzający, antycypacyjny) Lękliwość: cecha osobowości, stała gotowość do reagowania lękiem w różnych sytuacjach

Największa zachorowalność 24-44 r.ż. Epidemiologia Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych w populacji szacuje się na ok. 15-20%. Największa zachorowalność 24-44 r.ż. Lęk jest jednym z najczęściej występujących objawów psychopatologicznych. Wyróżniamy: lęk pierwotny – nie uwarunkowany innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi lęk wtórny – występujący w przebiegu rozmaitych zaburzeń psychicznych i somatycznych (np. w majaczeniu alkoholowym)

Komponenty lęku Psychiczna – trudność w skupieniu uwagi, trudność rozluźnienia, zaśnięcia, wzmożona czujność, drażliwość, uczucie zagrożenia czy przerażenia Ruchowa – wzmożone napięcie mięśni, niepokój, drżenie, dygotanie, męczliwość, „miękkie nogi”, fuga, stupor mutyzm Autonomiczna – tachykardia, hipertonia, zasłabnięcie, zawroty głowy, trudności przełykania, suchość śluzówek, nudności, parcie na mocz i stolec, pocenie się, bladość, mrowienie, uderzenia gorąca (UWAGA! Objawy mogą występować łącznie lub w różnym nasileniu, a nawet maskować się nawzajem)

Czynniki biologiczne Czynniki psychospołeczne Etiologia Uwarunkowania genetyczne (rodzinne występowanie zaburzeń – lęk napadowy, OCD u 1/3 krewnych). Czynniki środowiskowe (psychogenne i egzogenne), które współuczestniczą w powstaniu objawów lub odgrywają rolę czynników spustowych i/lub podtrzymujących - PTSD. Czynniki biologiczne Czynniki psychospołeczne

Podział zaburzeń lękowych Zaburzenia lękowe w postaci fobii F40 Inne zaburzenia lękowe (tzw. pierwotne) F41 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne F42 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F43 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F44 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F45 Inne zaburzenia nerwicowe F48

Występowanie wybranych zaburzeń lękowych Zespół lęku uogólnionego ~4-6% Fobia społeczna ~3% Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne ~1-3% Zespół lęku panicznego ~1-2% Agorafobia ~1% Fobie specyficzne ~1% Możliwe jest współwystępowanie dwóch i więcej zaburzeń lękowych

Rozpoznanie wstępne Różnicowanie Badania dodatkowe, konsultacje Postępowanie terapeutyczne (w tym kwalifikacja do hospitalizacji)

Zespół lęku uogólnionego (GAD) Nadmierne obawy związane z występującymi sytuacjami, wydarzeniami i konfliktami, trwające ponad 6 miesięcy. Typowe objawy: niepokój lub uczucie napięcia wewnętrznego, drażliwość, szybkie męczenie się, utrudnione oddychanie, bicie serca, trudności w koncentracji uwagi lub uczucie pustki w głowie, bycie „na krawędzi”, niemożność wypoczynku, wzmożone napięcie mięśni, ból mięśni, wzmożona reakcja na zaskoczenie, bezsenność

Typowe współchorobowości: Współchorobowość GAD Izolowany zespół lęku uogólnionego występuje jedynie w 10-25% przypadków Typowe współchorobowości: Zaburzenia nastroju (do 40%) Nadużywanie/uzależnienie od alkoholu (do 25%) Lęk paniczny (do 25%) Fobia społeczna (do 25%) Fobie specyficzne (do 55%)

Zespół lęku panicznego Nawracające (kilka w miesiącu) napady panicznego lęku, nie związanego z konkretną sytuacją, nie dające się przewidzieć. Napad paniki charakteryzuje się: Nagły, bardzo szybko narastający (w ciągu kilku minut) i bardzo silny lęk Nasilone objawy wegetatywne Poczucie umierania, utraty kontroli, popadania w szaleństwo Po pewnym czasie pojawia się lęk przed wystąpieniem kolejnego napadu lęku (lęk antycypacyjny). U większości chorych występuje agorafobia, a u połowy zespół Barlowa. Należy wykluczyć nadczynność tarczycy.

Lęk może przyjmować formę: Agorafobia Lęk występuje w miejscach lub sytuacjach, z których ucieczka może być trudna lub kłopotliwa, albo w których nie można uzyskać pomocy, np. w razie wystąpienia ataku paniki: otwarta przestrzeń, tłum, podróż z dala od domu Lęk może przyjmować formę: napadu paniki (90% pacjentów z rozpoznaniem agorafobii ma również diagnozę lęku napadowego) lub złego samopoczucia w innej postaci

Fobia społeczna Lęk pojawia się w sytuacjach społecznych, tj.: bycie w centrum uwagi (obawa przed negatywną oceną u innych) lub możliwość skompromitowania się (np. podczas jedzenia). Charakterystyczne jest czerwienienie się. Objawy mogą osiągnąć natężenie napadów paniki oraz powodować unikanie. Unikanie takich sytuacji = trudności w funkcjonowaniu szkolnym, zawodowym, aktywności społecznej, w stosunkach międzyludzkich. Mniejsze prawdopodobieństwo zawarcia małżeństwa, uzyskania wyższego wykształcenia, otrzymania pracy zgodnej z kwalifikacjami. Postacie: uogólniona (rzadziej) izolowana (częściej)

Fobie specyficzne Nadmierny, nieracjonalny lęk, występujący podczas kontaktu z określonymi przedmiotami lub sytuacjami, także nadmierna obawa przed ich pojawieniem się. Chory zdaje sobie sprawę, że jego obawy są irracjonalne, nieuzasadnione. Typowe obiekty fobii: zwierzęta (owady, psy) siły przyrody (burze, wiatry) sytuacje medyczne (pobieranie krwi, choroby) szczególne miejsca (wysokość, winda)

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) Uporczywe, nawracające myśli, uczucia, wyobrażenia lub impulsy (obsesje), czynności (kompulsje) odczuwane subiektywnie jako przykre i bezsensowne, którym chory próbuje się przeciwstawić lub zignorować je, co powoduje narastanie poziomu lęku. Myśli natrętne – pojawiają się w świadomości w sposób stereotypowy; nieomal zawsze przeżywane są w sposób przykry, chory próbuje im się przeciwstawić, pojawiają się wbrew woli chorego, budzą wewnętrzny sprzeciw, uznawane są za własne. Czynności przymusowe / rytuały – stereotypowe, wielokrotnie powtarzane zachowania mające zapobiegać mało prawdopodobnym wydarzeniom, które według obaw pacjenta mogłyby się wydarzyć, gdyby zaniechał tych czynności, postrzegane jako bezsensowne. Trwają >2 tyg. i zakłócają funkcjonowanie.

Zaburzenia adaptacyjne W okresie 1 miesiąca od narażenia na rozpoznawalny stresor psychospołeczny występują łagodne objawy afektywne: Krótka reakcja depresyjna (do 1 miesiąca) Przedłużona reakcja depresyjna (do 2 lat) Mieszana reakcja lękowo-depresyjna Zaburzenia innych emocji (gniew, napięcie, agresja)

Objawy: stan oszołomienia Ostra reakcja na stres Przemijające zaburzenia o znacznym nasileniu rozwijające się jako reakcja na skrajnie ciężką sytuację stresowa Objawy: stan oszołomienia Zawężone pole świadomości Zaburzona orientacja Zaburzone przetwarzanie bodźców Możliwy rozwój objawów dysocjacyjnych aż do stuporu Objawy rozwijają się w ciągu kilku minut, zanikają w ciągu 2-3 dni

Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD) PTSD występuje w wyniku działania na psychikę wyjątkowo silnego stresora / katastrofy (śmierć bliskiej osoby, ciężkie obrażenia ciała, zagrożenie życia), wywołującego silny lęk, poczucie bezradności lub przerażenia. Typowe objawy: trudność odtworzenia okoliczności zetknięcia ze stresorem, odrętwienie emocjonalne złe samopoczucie, nadmierna czujność, drażliwość skłonność do ponownego przeżywania traumatycznej sytuacji („re-living”) unikanie podobnych wydarzeń, powracające sny cechy nadmiernego wzbudzenia

Zaburzenia konwersyjne Zaburzenia lękowe z charakterystycznymi zaburzeniami ruchu i czucia (bez podłoża somatycznego). Objawy konwersyjne (pseudoneurologiczne) zróżnicowane, mogące się zmieniać: zaburzenia wzroku, słuchu, dotyku, węchu niedoczulice, znieczulenia, przeczulice niezgodne z unerwieniem, parestezje niedowłady, porażenia grup mięśni, hiperkinezy drgawki przypominające padaczkę ataksja, łuk histeryczny, astazja/abazja (niemożność stania i chodzenia), kamptokormia (niemożność wyprostowania się), kurcz pisarski. Objawy pojawiają się zwykle gwałtownie, często w związku ze stresorem, trudnościami, potrzebami, dalszy przebieg zróżnicowany.

Zaburzenia dysocjacyjne Typowe objawy dysocjacyjne dotyczą: poszczególnych czynności psychicznych (np. amnezja) złożonych zachowań (np. osobowość mnoga, trans, opętanie, pseudodemencja) zaburzeń świadomości (np. fuga, stupor, drgawki, zespół Gansera – odpowiedzi przybliżone) Objawy pojawiają się zwykle gwałtownie, często w związku ze stresorem, dalszy przebieg zróżnicowany. Częstotliwość i głębokość zaburzeń zróżnicowana. Częste występowanie histrionicznych cech osobowości.

Zaburzenia lękowe pod postacią somatyczną Dominują skargi i dolegliwości somatyczne, nie znajdujące potwierdzenia w wynikach badań. Typowe postacie: uporczywe bóle psychogenne – silny, niepokojący ból, którego nie można w pełni wyjaśnić chorobami somatycznymi, który występuje w związku z konfliktem emocjonalnym lub problemami psychospołecznymi zaburzenia somatyzacyjne – zmienne, różnorakie skargi, dolegliwości dot. różnych narządów, układów, >2 lata dysfunkcja układu autonomicznego np. zespół Da Costy, „nerwica żołądka”, zespół jelita drażliwego, hiperwentylacja, dyzuria) zaburzenia hipochondryczne – podejrzenia poważnej choroby przez 6 miesięcy lub powodujące cierpienie poczucie zmiany wyglądu części ciała Liczne, nieudane próby diagnostyczne i terapeutyczne.

Leczenie zaburzeń lękowych PSYCHOTERAPIA (CBT, psychodynamiczna) Leki przeciwdepresyjne (SSRI, SNRI, trazodon, mirtazapina, moklobemid) Buspiron, opipramol, pregabalina (GAD) Benzodwuazepiny Leki przeciwhistaminowe (hydroksyzyna) Neuroleptyki (lęk psychotyczny, OCD) ß-blokery (przy wzbudzeniu adrenergicznym, fobia społeczna)