Przewlekle zapalenie trzustki Ewa Małecka-Panas Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego UM w Łodzi

Epidemiologia pzt 1 Częstość pzt w materiale autopsyjnym – 0,04-5% Sarles 1973, 1991 Badanie prospektywne: zapadalność 8,2/100 000/rok, prewalencja : 26,4/100 000 Copenhagen Pancreatic study 1981 1,6 nowych przypadków na rok/100 000 w Szwajcarii 23 nowych przypadków na rok/100 000 w Finlandii

Epidemiologia PZT 2 Częstość PZT w Polsce wzrasta, roczna zapadalność to według niektórych danych 10,7 na 100 000 mieszkańców, średnia zachorowalność to 5-10 chorych na 100000 Występowanie PZT w Polsce wzrosło z 3 na 100 000 w roku 1983 do 11 na 100 000 osób w roku 1993

DEFINICJA PZT Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest chorobą chorobą zapalną, która powoduje postępujące i nieodwracalne uszkodzenie miąższu narządu, prowadzące do jego zaniku i włóknienia oraz stopniowego rozwoju niewydolności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki Tradycyjnie PZT było odrębną patologią od OZT (powrót do prawidłowego obrazu hist-pat) Obecnie, ostre, nawracające OZT i PZT są obecnie uznawane za kolejne etapy choroby Mitchell RMS 2003;,Whitcomb DC. 2004 Podobne są czynniki przyczynowe genetyczne i środowiskowe Braganza 2011

OBJAWY KLINICZNE PZT Dominują bóle brzucha, zwykle napadowe, nawracające w postaci epizodów trwających krócej niż̇ 10 dni, po których następuje dłuższy okres bezbólowy (częściej w postaci późno pojawiającego się idiopatycznego PZT). Dolegliwości mogą mieć również charakter przewlekły o znacznym nasileniu, mogą być przedzielone 1–2-miesięcznymi okresami bezbólowymi (częściej w przypadku etiologii alkoholowej oraz postaci wcześnie pojawiającego się zapalenia idiopatycznego). W zaawansowanym stadium choroby pojawiają̨ się objawy niewydolności narządu w postaci zaburzeń trawienia i wchłaniania oraz cukrzycy.

Diagnostyka laboratoryjna PZT Lipaza i amylaza- nieswoiste Nair 2007 Celem oceny wydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki zaleca się wykonywanie pomiarów glikemii na czczo i/lub HbA1C Hiperlipidemia Hiperkalcemia-nadczynnośc przytarczyc Autoimmunologiczne:↑ Gamma globulin, IgG4,pciała ANA pko anhydrazie węglanowej etc Nieprawidłowe próby wątrobowe:choroba alkoholowa, NASH,PSC, zwężenie PŻW

Badania czynnościowe „Złoty standard” niewydolności wchłaniania tłuszczu (zewnątrzwydzielniczej trzustki?) : pomiar tłuszczu w 72h próbce kału po diecie bogatotłuszczowej- stosowane tylko w badaniach klinicznych Aktywność elastazy 1 w kale- szerzej stosowany, zawartość poniżej 200 mcg/g świadczy o niewydolności zewnatrzwydzielniczej trzustki Elastaza 1 jest enzymem wydzielanym przez trzustkę, który nie ulega rozkładowi podczas pasażu przez jelita, w związku z czym jej zawartość w kale dobrze koreluje z wydzielaniem do dwunastnicy. Aktywność elastazy 1 poniżej 200 μg/g świadczy o łagodnej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, natomiast wartość poniżej 100 μg/g [17], a tym bardziej poniżej 50 μg/g [11], świadczy o ciężkiej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki.

Wstępne badania obrazowe Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej jest tanim i łatwo dostępnym sposobem obrazowania umożliwiającym stwierdzenie ogniskowych lub rozsianych zwapnień w rzucie trzustki. Ograniczenie metody wynika z faktu, że zwapnienia obserwuje się jedynie u 30–40% chorych na PZT, ich wystąpienie świadczy o zaawansowanym stadium choroby oraz jest możliwe w przebiegu innych patologii, w tym guzów i zmian pourazowych tej okolicy. Przez brzuszna ultrasonografia jest nieinwazyjną, szeroko rozpowszechnioną i dobrze tolerowaną metodą umożliwiającą rozpoznanie PZT ze znaczną czułością (48–96%) i swoistością (75–90%). Uwidacznia poszerzone światło przewodu Wirsunga (PW), zwapnienia (szczególnie wielkości > 5 mm) oraz torbiele rzekome [5], nie umożliwia jednak stwierdzenia zmian wczesnych [6].

Badania obrazowe cd Wielorzędowe spiralne KT czułość 56-95%, swoistość:85-100% MRI –rezonans magnetyczny MRCP dobrze ocenia przewód Wirsunga, gorzej odgałęzienia;czułość 88-91% swoistośc:92-98%;czułość zwiększa zastosowanie iv sekretyny EUS –najbardziej miarodajna metoda diagnostyki PZT 70% chorych z pozytywnym EUS ma PZT;95% z negatywnym – nie ma PZT Nair 2007

RM ZAAWANSOWANE PZT Zwapnienia w ogonie trzustki, poszerzony PT, Zaostrzenie zmian zapalnych 2 m późnie,zwapnienia w trzonie i ogonie, Poszerzenie PT, zmiany zanikowe miąższu

EUS w diagnostyce PZT Endosonografia cechuje się największą czułością (85–100%) oraz bardzo dużą swoistością (85–100%) w rozpoznawaniu PZT . Według klasyfikacji z Rosemont, można rozpoznać pewne lub prawdopodobne PZT, stwierdzić zmiany nieokreślone, a także w sposób jednoznaczny wykluczyć chorobę na podstawie konstelacji tzw. dużych i małych kryteriów. Kryteria duże: ogniska o wzmożonej echogeniczności z cieniem akustycznym, złogi w PW oraz budowę płacikową typu „plastra miodu”. Kryteria małe:stwierdzenie torbieli, poszerzenia PW powyżej 3,5 mm, nieregularny zarys i hiperechogeniczna ściana PW, odgałęzienia boczne szerokości powyżej 1 mm, ogniska hiperechogeniczne bez cienia akustycznego oraz nieciągła budowa płacikowa Uzupełnienie metody może stanowić elastografia.

Zaawansowane PZT w EUS Zmiana o obniżonej echogeniczności 10 mm w głowie – może odpowiadać drobnej zmianie płynowej; w ogonie i głowie drobne zwapnienia

Zaawansowane PZT w EUS Zwężenie opuszki dwunastnicy; głowa trzustki powiększona o niejednorodnej echogeniczności i nierównym nieostrym zarysie . Poszerzony do 5-6 mm i o nierównym przebiegu przewód Wirsunga.

Wczesne PZT – czy potrzebne rozpoznanie? Problemy Przewlekłe zapalenie i włóknienie trzustki w 50% autopsji trzustek alkoholików, tylko 10% z nich miało objawy kliniczne Pitchumoni 1984 Włóknienie występuje w starszym wieku bez PZT Wczesne zmiany trawienia tłuszczów-chudnięcie Osteoporoza Metody EUS , także z FNA zmian ogniskowych– problemy ze swoistością w zmianach wczesnych

Leczenie PZT Zaprzestanie palenia papierosów i spożywania alkoholu Ograniczenie podaży tłuszczów w diecie jest zalecane jedynie w sytuacji utrzymywania się ciężkiej biegunki, pomimo odpowiedniej substytucyjnej terapii enzymatycznej. Suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (szczególnie witaminy D3), należy rozważyć we wszystkich stopniach ciężkości niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, w przebiegu PZT Enzymatyczna terapia substytucyjna preparatami enzymów trzustkowych poprawia jakość życia u chorych z PZT, stanowi podstawę leczenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, natomiast nie jest rekomendowana do leczenia bólu w PZT.

Leczenie PZT 2 W sytuacji braku możliwości opanowania biegunki tłuszczowej enzymatyczną terapią substytucyjną, należy dodatkowo zastosować inhibitor pompy protonowej (IPP) Najważniejszym kryterium skuteczności terapii enzymatycznej jest kliniczna poprawa stanu odżywienia i ustąpienie dolegliwości żołądkowo-jelitowych. W grupie pacjentów bez poprawy klinicznej można zastosować laboratoryjne metody oceniające wchłanianie tłuszczów i będące miernikiem stopnia niewydolności egzokrynnej trzustki jak np. elastaza 1 Niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol są zalecane w leczeniu bólu towarzyszącego PZT. Opioidowe leki przeciwbólowe powinny być stosowane możliwie najkrócej.

Leczenie PZT 3 Leczenie cukrzycy towarzyszącej PZT zasadniczo nie różni się od postępowania w cukrzycy typu 1 oraz cukrzycy typu 2 Leczenie endoskopowe może być skuteczne w grupie pacjentów z dolegliwościami bólowymi z poszerzeniem głównego przewodu trzustkowego wtórnym do kamicy lub zwężenia Wskazaniem do leczenia operacyjnego są nasilone dolegliwości bólowe (nie reagujące na leczenie zachowawcze), podejrzenie raka trzustki, powikłania PZT oraz niepowodzenie leczenia endoskopowego

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (AZT) Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (AZT) jest typem przewlekłego zapalenia, które wyróżnia swoisty obraz histopatologiczny i możliwość leczenia steroidami. Jest to forma zapalenia, która przebiega często z objawami żółtaczki oraz występowaniem charakterystycznych zmian morfologicznych w obrębie trzustki, łącznie z obecnością guza AZT wymaga bardzo starannej diagnostyki różnicowej z nowotworem trzustki. Wyróżniamy 2 typy autoimmunologicznego zapalenia trzustki, typ 1 będący trzustkową manifestacją IgG4 zależnej choroby oraz typ 2, w którym zmiany zapalne ograniczone są do trzustki.

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki Typ 1 :Limfoplazmatyczne stwardniające zapalenie trzustki Starszy wiek chorych Częściej u mężczyzn Często objawy pozatrzustkowe IgG4 (+) nie zawsze… Balasubramanian 2011 Typ 2 Idiopatyczne przewodowe CP Chorzy młodsi Częstośc u M i K podobna Często towarzyszy OZT i WZJG IgG4 (-) Rzadko nawroty

Diagnostyka AZT Kryteria rozpoznania opierają się na danych klinicznych, badaniach obrazowych, serologii i histopatologii. Badania obrazowe: uogólnione lub odcinkowe powiększenie trzustki ze zmianami bliznowatymi w obrębie PW (nieregularna ściana) udokumentowane w USG, TK, MR Badania serologiczne:wysokie stężenie immunoglobulin G, IgG4, i/lub obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), czynnika reumatoidalnego (RF) Badanie histopatologiczne- jeśli dostępne: włóknienie międzyzrazikowe, obfity okołoprzewodowy naciek limfocytów i komórek plazmatycznych, grudki chłonne. Obecność objawów pozatrzustkowych Korzystna odpowiedź na leczenie steroidami

Immunoglobuliny IgG4-najbardziej charakterystyczne dla Czułość podwyższonego miana IgG4 (> 135 ng/dl) w rozpoznaniu AZT wynosi 95% a swoistość- 97%, ale izolowany podwyższony poziom IgG4 nie może być jedynym kryterium rozpoznania AZT. Miano IgG4 koreluje z aktywnością choroby, zwykle obniża się pod wpływem leczenia, niekiedy również spontanicznie. Utrzymujące się podwyższone stężenia IgG4 w trakcie leczenia mogą być wskaźnikiem nawrotu.

Leczenie AZT Leczenie i monitorowanie pacjentów z AZT należy powierzyć ośrodkom referencyjnym Wskazania do leczenia AZT W przypadku pacjentów objawowych:żółtaczka mechaniczna,ból lub zajęcie innych narządów, w tym żółtaczka wywołana zwężeniem pżw u pacjentów z typowymi zmianami morfologicznymi W przypadku pacjentów bezobjawowych lub skąpoobjawowych:stwierdzenie guza w obrębie trzustki

Leczenie AZT 2 Steroidy są pierwszą linią leczenia przy indukcji remisji U pacjentów, u których steroidy są nieskuteczne lub przeciwskazane indukcję remisji można uzyskać stosując rituximab.