Ubezpieczenie chorobowe – cz.1 mgr Sabina Pochopień

Podstawa prawna Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2018 r. poz. 1368 ze zm.) zwana dalej ustawą zasiłkową, kodeks pracy (art. 92)

Charakterystyka ubezpieczenia chorobowego Ustawa przewiduje świadczenia pieniężne zastępujące w określonym stopniu zarobki utracone w wyniku czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz sytuacji wynikających z macierzyństwa, które również wiążą się z niemożnością wykonywania pracy

Charakterystyka ubezpieczenia chorobowego W zakresie ryzyka chorobowego ustawa zasiłkowa określa zasady i warunki nabywania prawa do: zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego

Charakterystyka ubezpieczenia chorobowego Niezdolność do pracy z powodu choroby: z ogólnego stanu zdrowia, będąca skutkiem wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Pojęcie wypadku w drodze do pracy lub z pracy – art Pojęcie wypadku w drodze do pracy lub z pracy – art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z FUS Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza. Za drogę do pracy lub z pracy uważa się oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do domu również drogę do miejsca lub z miejsca: 1) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego; 2) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych; 3) zwykłego spożywania posiłków; 4) odbywania nauki lub studiów.

Czasowa niezdolność do pracy spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy Skutkami zakwalifikowania czasowej niezdolności do pracy jako ,,z wypadku w drodze do pracy lub z pracy” są: wypłata wynagrodzenia chorobowego i zasiłku chorobowego bez potrzeby wykazania pozostawania w ubezpieczeniu przez wymagany okres, wynagrodzenie chorobowe i zasiłek chorobowy są wypłacane w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłek chorobowy wypłaca fundusz chorobowy

Ryzyko w ubezpieczeniu chorobowym Ryzykiem w ubezpieczeniu chorobowym są: czasowa niezdolność do pracy, zmniejszona zdolność do pracy,

Ryzyko w ubezpieczeniu chorobowym Choroba może wpłynąć na zdolność do pracy w dwojaki sposób: czasowo przeszkodzi w jej wykonywaniu uniemożliwi jej wykonywanie trwale Wszystkie formy trwałego wpływu zakłóceń w funkcjonowaniu organizmu na zdolność do pracy są jednak przedmiotem ochrony udzielanej przez ubezpieczenie rentowe Ubezpieczenie chorobowe chroni jedynie sytuację niezdolności do pracy o charakterze czasowym (przejściowym)

Ryzyko w ubezpieczaniu chorobowym Czasowości przeszkody nie mierzy się czasem jej trwania, Czasowość przeszkody w świadczeniu pracy oznacza jej przemijalność

Ryzyko w ubezpieczeniu chorobowym Ryzyko chorobowe obejmuje ochronę sytuacji czasowej niezdolności do pracy aktualnie wykonywanej Choroba jako niemożność wykonywania pracy dotychczasowej oznacza, że stan zdrowia staje się przeszkodą dopiero po uwzględnieniu rodzaju wykonywanej pracy (chrypka czy kaszel stanowiące przeszkodę w wykonywaniu pracy aktora, nie stanowią jej w przypadku urzędnika)

Stwierdzanie zajścia ryzyka niezdolności do pracy z powodu choroby zajście ryzyka niezdolności do pracy w powodu choroby stwierdza lekarz wydając zaświadczenie. rolą zaświadczenia lekarskiego są: potwierdzenie istnienia zdarzenia faktycznego jakim jest choroba biologiczna i przemienienia go w stan prawny – chronioną sytuację uprawniającą do świadczeń usprawiedliwienie nieobecności w pracy

Sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z powodu choroby Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy: 1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; 2) z powodu przebywania w: a) stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego, b) szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych; 3) wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

Ryzyko w ubezpieczeniu chorobowym Zmniejszona sprawność do pracy – ochrona skutku choroby polegającego na zmniejszeniu się sprawności do pracy, który uniemożliwia osiągnięcie dotychczasowych zarobków Ochrona wskazanego ryzyka dotyczy wyłącznie pracownika, który wskutek choroby lub kalectwa ma zmniejszoną zdolność do pracy dotychczasowej i który poddał się rehabilitacji zawodowej w celu adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, wskutek czego jego wynagrodzenie uległo obniżeniu.

Ryzyko w ubezpieczeniu chorobowym przerwa w pracy w związku z urodzeniem dziecka, konieczność opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny

Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego – zasiłek chorobowy skutkiem zajścia ryzyka w postaci niezdolności do pracy jest utrata wynagrodzenia rolą zasiłku chorobowego jest łagodzenie finansowych skutków niezdolności do pracy zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia. Okresy te wlicza się do okresu zasiłkowego (zasada subsydiarności zasiłku chorobowego) Wyjątkiem od powyższej zasady jest zbieg prawa do zasiłku chorobowego i do wynagrodzenia za urlop. W tym przypadku pierwszeństwo ma prawo do zasiłku chorobowego, a urlop powinien zostać przesunięty na inny okres.

Zasiłek chorobowy a wynagrodzenie chorobowe Ubezpieczonym, którzy są pracownikami zasiłek chorobowy przysługuje dopiero od 34 lub 15 dnia niezdolności do pracy. Za pierwsze 33/14 dni niezdolności do pracy w roku kalendarzowym na mocy art. 92 k.p. pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego wypłacanego ze środków pracodawcy. Wynagrodzenie chorobowe przysługuje na takich samych zasadach jak zasiłek chorobowy. Nie przysługuje jeżeli nie przysługuje zasiłek chorobowy albo jeżeli zachodzą okoliczności powodujące utratę prawa do zasiłku. Wynagrodzenie chorobowe oblicza się jak zasiłek chorobowy tj. od podstawy wymiaru, którą generalnie stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacane za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

Wysokość zasiłku chorobowego Wyróżniamy trzy stopy procentowe wysokości zasiłku chorobowego: Podstawową – wynosi ona 80% podstawy wymiaru Obniżoną – wynosi ona 70% podstawy wymiaru i ma zastosowanie w przypadku pobytu ubezpieczonego w szpitalu Podwyższoną – wynosi ona 100% podstawy wymiaru i ma zastosowanie do sytuacji, gdy niezdolność do pracy przypada w czasie ciąży albo powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego Zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego określono: w art. 36-47 ustawy zasiłkowej w przypadku gdy tytułem ubezpieczenia jest stosunek pracy, w art. 48-52a w przypadku gdy tytułem ubezpieczenie jest inna działalność

Świadczenie rehabilitacyjne Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy (art. 18 ust. 1 ustawy zasiłkowej) Podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego stanowi pozytywna opinia lekarza orzecznika ZUS co do rokowań w kwestii odzyskania zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Świadczenie rehabilitacyjne Świadczenie rehabilitacyjne wynosi 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy, 75% tej podstawy za pozostały okres, a jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży - 100% tej podstawy, Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych przepisów.

Zasiłek wyrównawczy Zasiłek wyrównawczy przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem ze zmniejszoną sprawnością do pracy, wykonującemu pracę: 1) w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej, 2) u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, jeżeli jego miesięczne wynagrodzenie osiągane podczas rehabilitacji jest niższe od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z ostatnich 12 miesięcy.

Zasiłek wyrównawczy  O potrzebie przeprowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka wojewódzki ośrodek medycyny pracy lub lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Zasiłek wyrównawczy w pełni wyrównuje różnicę między zarobkiem osiąganym poprzednio a wynagrodzeniem w czasie rehabilitacji. Zasiłek wypłaca się nie dłużej niż przez 24 miesiące. Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, uprawnionemu do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego.

Kazus nr 36

Warunki nabycia prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego Warunkami nabycia prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego są: zajście ryzyka niezdolności do pracy w czasie trwania ubezpieczenia, okres wyczekiwania

Zajście ryzyka niezdolności do pracy w czasie trwania ubezpieczenia Trwanie ubezpieczenia chorobowego wiąże się z trwaniem tytułu podlegającego obowiązkowi tego ubezpieczenia albo z przystąpieniem do ubezpieczenia z tytułu dobrowolnego.

Kontynuacja niezdolności do pracy po ustaniu ubezpieczenia Prawo do świadczeń, które powstało w okresie trwania ubezpieczenia, istnieje tak długo, jak długo trwa sytuacja nim chroniona (niezdolność do pracy), nie dłużej jednak niż są udzielane świadczenia na wypadek zajścia takiej sytuacji (okres zasiłkowy). Okres zasiłkowy będzie mógł być jednak tylko wtedy kontynuowany, jeżeli po ustaniu ubezpieczenia niezdolność będzie trwała w sposób nieprzerwany. Przerwa w niezdolności do pracy będzie oznaczać konieczność oceny kolejnej niezdolności powstałej po ustaniu ubezpieczenia w reżimie ochrony wynikającej z art. 7 ustawy zasiłkowej.

Okres ochronny Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała: 1) nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego; 2) nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Kazus nr 24 Uchwała SN z dnia 12 czerwca 2002 roku III UZP 4/02

Wyłączenie prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu ubezpieczenia 1. Zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy: 1) ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy; 2) kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby; 3) nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia, w przypadkach określonych w art. 4 ust. 1; 4) jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego; 5) podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. 2. Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego. (art. 13 ustawy zasiłkowej)

Okres wyczekiwania Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego: 1) po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu; po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie. Do okresów ubezpieczenia chorobowego, o których mowa powyżej, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Kazus nr 26

Brak wymogu posiadania okresu wyczekiwania Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje: 1) absolwentom szkół lub uczelni lub osobom, które zakończyły kształcenie w szkole doktorskiej, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów, lub zakończenia kształcenia w szkole doktorskiej; 2) jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy; 3) ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego; 4) posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji; 5) funkcjonariuszom Służby Celnej, którzy przyjęli propozycję pracy na podstawie art. 165 ust. 7 i art. 167 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz.U. poz. 1948 i 2255 oraz z 2017 r. poz. 379) i stali się pracownikami w jednostkach organizacyjnych Krajowej Administracji Skarbowej.

Kazus nr 27

Okres pobierania zasiłku chorobowego – okres zasiłkowy Okres zasiłkowy to ustalony przez ustawę okres czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, przez który ubezpieczony ma prawo do zasiłku chorobowego. Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Struktura okresu zasiłkowego Do okresu zasiłkowego wlicza się stwierdzone zaświadczeniem lekarskim następujące okresy niezdolności do pracy: okres niewykonywania pracy w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, okres przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego oraz w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych, okres poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów

Struktura okresu zasiłkowego okres, w którym pracownik został pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego z następujących przyczyn: - pracownik został odsunięty od pracy z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej i pracodawca zaproponował mu inną pracę, niezabronioną takim osobom, odpowiadającą jego kwalifikacjom zawodowym, lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu, a pracownik nie podjął proponowanej mu pracy, niezdolność do pracy została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu, pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, okres prawa do wynagrodzenia chorobowego na podstawie art. 92 k.p., okres zwolnienia lekarskiego niewykorzystanego wskutek wcześniejszego powrotu do pracy

Struktura okresu zasiłkowego Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresu niezdolności do pracy trwającej w czasie: wyczekiwania na prawo do zasiłku, urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie prace na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania usprawiedliwionej nieobecności w pracy, o której mowa w art. 63(2) § 8 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy Dz.U. z 2018 r. poz. 917, 1000, 1076, 1608 i 1629 (od 25 listopada 2018 roku), przy czym przepisu tego nie stosuje się gdy niezdolność do pracy powstała do dnia śmierci pracodawcy i trwa nieprzerwanie po tym dniu

Zasady liczenia okresu zasiłkowego Okres zasiłkowy jest powiązany: z trwaniem nieprzerwanej niezdolności do pracy, z konkretną chorobą

Zasady liczenia okresu zasiłkowego Okres zasiłkowy zaczyna bieg z początkiem każdej niezdolności do pracy, ale dolicza się do niego okresy poprzedniej niezdolności z powodu tej samej choroby, jeżeli przerwy między poszczególnymi okresami niezdolności nie były dłuższe niż 60 dni. Okres zasiłkowy zaczyna bieg od początku, jeżeli niezdolność do pracy z powodu tej samej choroby wystąpiła po przerwie dłuższej niż 60 dni.

Zasady liczenia okresu zasiłkowego Okres prawa do wynagrodzenia chorobowego liczy się osobno, sumując poszczególne okresy pobierania wynagrodzenia chorobowego w roku kalendarzowym u wszystkich pracodawców bez względu na długość przerw między tymi okresami i rodzaj choroby będącej przyczyną niezdolności do pracy. Okresy prawa do wynagrodzenia chorobowego wlicza się do okresu zasiłkowego na zasadach ogólnych, co oznacza że pierwszy dzień nowej niezdolności do pracy może być kolejnym dniem okresu zasiłkowego (przy tej samej chorobie) albo rozpoczyna bieg nowego okresu zasiłkowego (przy innej lub takiej samej chorobie jak ta, która była przyczyną niezdolności chronionej wynagrodzeniem chorobowym)

Zasady liczenia okresu zasiłkowego Jeżeli niezdolność na przełomie roku wystąpi już po wyczerpaniu prawa do wynagrodzenia chorobowego, wówczas do końca tej niezdolności będzie kontynuowana wypłata zasiłku chorobowego, a wynagrodzenie chorobowe będzie wypłacane dopiero przy następnej niezdolności do pracy w nowym roku kalendarzowym. Jeżeli w dniu 31 grudnia pracownik miał prawo do wynagrodzenia chorobowego, to od dnia 1 stycznia ma nadal prawo do wynagrodzenia chorobowego, ale już z racji nowego 33 (14)-dniowego okresu, nawet gdyby w poprzednim roku nie wyczerpał całego przysługującego mu okresu prawa do wynagrodzenia chorobowego.

Kazus nr 28

Utrata a brak prawa do zasiłku Wina poszkodowanego nie jest elementem konstrukcyjnym ryzyka (zdarzenia) ubezpieczeniowego. Nie oznacza to jednak, że prawo ubezpieczenia społecznego nie reaguje na zawinione zachowania ubezpieczonego. W zakresie ubezpieczenia chorobowego prawie wszystkie systemy prawne przewidują możliwość pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego, gdy jego zachowanie ma wpływ na powstanie sytuacji chronionej albo na jej trwanie, jeżeli nieakceptowane zachowanie ubezpieczonego ma miejsce w czasie niezdolności do pracy.

Utrata a brak prawa do zasiłku chorobowego Prawo do świadczeń z ubezpieczenia społecznego może albo nie przysługiwać (brak prawa), albo można zostać go pozbawionym (utrata prawa) Brak prawa może wynikać z : wyłączenia ochrony ubezpieczeniowej danej sytuacji życiowej, nienabycia prawa wskutek niespełnienia warunków

Utrata a brak prawa do zasiłku Wyłączenie ochrony dotyczy niezdolności do pracy zaszłej w czasie: urlopu bezpłatnego, urlopy wychowawczego, tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności W przypadku natomiast utraty prawa do zasiłku dochodzi do indywidualnego odebrania prawa w sytuacjach chronionych, ale zawinionych przez ubezpieczonego.

Utrata a brak prawa do zasiłku Zachowania powodujące utratę prawa do zasiłku chorobowego można podzielić na: zachowania doprowadzające do zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (art. 15 i 16) zachowania ubezpieczonego po zajściu zdarzenia (art. 14 i 17) Pozbawienie ubezpieczonego prawa do zasiłku może obejmować cały okres niezdolności do pracy z tego powodu, cały okres danego zwolnienia albo tylko określony czas tej niezdolności.

Okoliczności pozbawiające prawa do zasiłku chorobowego Ustawa zasiłkowa wiąże pozbawienie prawa do zasiłku chorobowego z następującymi okolicznościami: spowodowanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu, wykonywanie w czasie zwolnienia pracy zarobkowej, wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego, niepodjęcie pracy zaproponowanej nosicielowi choroby zakaźnej

Spowodowanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia Zasiłek chorobowy nie przysługuje w sytuacji, gdy niezdolność do pracy została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia (art. 15 ustawy zasiłkowej) Np. złamanie nogi podczas ucieczki z miejsca przestępstwa, potrącenie przez samochód podczas przechodzenia przez jezdnię w miejscu niedozwolonym Zastosowanie tej sankcji może nastąpić dopiero po stwierdzeniu prawomocnym wyrokiem, że zostało popełnione umyślne przestępstwo i że jest ono bezpośrednią przyczyną powstania niezdolności do pracy

Kazus nr 35

Spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu Zasiłek chorobowy nie przysługuje za pierwsze 5 dni niezdolności do pracy, która została spowodowana nadużyciem alkoholu (art. 16 ustawy zasiłkowej) Dotyczy wyłącznie tych sytuacji, gdy nadużycie alkoholu doprowadzi do zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu, albo do innych powikłań wewnętrznych. Art. 16 nie dotyczy jednak absencji spowodowanej urazami powstałymi u pracownika będącego po wpływem alkoholu.

Wykonywanie pracy zarobkowej w czasie zwolnienia lekarskiego Zgodnie z art. 17 ustawy zasiłkowej ubezpieczony traci prawo do zasiłku jeżeli w okresie niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową. Aktualne brzmienie art. 17 ustawy zasiłkowej pozwala pozbawić zasiłku chorobowego bez konieczności wykazywania niezgodności z celem zwolnienia ubezpieczonego będącego pracownikiem, który wykorzystał zwolnienie lekarskie albo do podjęcia innej pracy, albo w okresie zwolnienia wykonywał dotychczasową (drugą) pracę nawet innego rodzaju niż praca, od której się powstrzymywał, a także ubezpieczonego niebędącego pracownikiem, który w okresie zwolnienia lekarskiego kontynuował działalność.

Kazus nr 33

Wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem Zgodnie z art. 17 ustawy zasiłkowej ubezpieczony, który wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku za cały okres tego zwolnienia. W treści powyższej przesłanki mieszczą się więc takie zachowania, które zaprzeczają celowi zwolnienia i wskazują, że zostało ono uzyskane dla innych celów (np. wyjazd turystyczny, wykonywanie prac w zakresie własnym jeżeli nie były życiowo uzasadnione)

Sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego Zaświadczenie lekarskie należy uznać za sfałszowane w rozumieniu ustawy zasiłkowej jeżeli: zostało wystawione przez osobę nieuprawnioną a ubezpieczony będzie miał tego świadomość, zostało podrobione zostało przerobione Zastosowanie art. 17 ust. 2 skutkuje pozbawieniem ubezpieczonego prawa do zasiłku za cały okres fałszywego zwolnienia. Jeżeli jednak zwolnienie zostało sfałszowane przez przerobienie daty to, to należałoby pozbawić ubezpieczonego zasiłku tylko za ten przedłużony okres. Okoliczność sfałszowania zaświadczenia ustala się w trybie kontroli ubezpieczonych przez ZUS co do prawidłowości w wykorzystania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem.

Niepodjęcie pracy zaproponowanej nosicielowi choroby zakaźnej Ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, odsuniętemu od pracy w trybie określonym w art. 6 ust. 2 pkt 1, z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, zasiłek chorobowy nie przysługuje, jeżeli nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu (art. 14 ustawy zasiłkowej) Jednakże ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi w odróżnieniu od poprzednio obowiązującego aktu prawnego dotyczącego tego zagadnienia nie przewiduje obowiązku wskazania nosicielowi innej pracy. Sankcja ta nie ma już zastosowania.

Wstrzymanie wypłaty zasiłku chorobowego Wypłatę zasiłku wstrzymuje się, jeżeli prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało (art. 66 ust 1 ustawy zasiłkowej). Wypłatę wstrzymuje się w następujących sytuacjach: wyczerpania okresu zasiłkowego, skrócenia okresu niezdolności do pracy przez lekarza orzecznika, niestawienia się na badania lub niedostarczenia wyników badań w terminie, pozbawienia prawa Jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Nienależna wypłata zasiłku Wypłata zasiłku chorobowego dokonana w sytuacji, gdy prawo do zasiłku ustało albo w ogóle nie istniało, albo gdy zachodzą okoliczności utraty prawa jest wypłatą dokonaną nienależnie. W takim wypadku dalszą wypłatę należy wstrzymać. Wypłacone już świadczenia będą podlegały zwrotowi, jeżeli będą nienależnie pobrane. Jeżeli zwrot nie nastąpi dobrowolnie, to nienależnie pobrane kwoty podlegają potrąceniu z przysługujących pracownikowi zasiłków bieżących lub ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej. Organ rentowy może odstąpić od żądania zawrotu kwot nienależnie pobranych zasiłków w całości lub części, jeżeli zachodzą szczególnie uzasadnione okoliczności (art. 84 ust. 8 u.s.u.s.)

Przedawnienie roszczeń Roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego (zasiłku macierzyńskiego, opiekuńczego, wyrównawczego) przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Jeżeli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia. Roszczenie o zasiłek przedawnia się z upływem 3 lat, jeżeli niewypłacenie zasiłku w całości lub części było następstwem błędu płatnika składek lub ZUS. Przedawnienie prawa do wynagrodzenia chorobowego następuje na zasadach przewidzianych w k.p.