Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Pacjent lat 56 zgłosił się do IP z następującymi objawami: kolka żółciowa utrzymująca się >5 h, gorączka i dreszcze, wymioty, W badaniu przedmiotowym: silna tkliwość powłok brzusznych w okolicy podżebrowej prawej, dodatni objaw Murphy’ego i objaw Chełmońskiego, przyśpieszenie tętna i oddechu  wyczuwalny bolesny pęcherzyk żółciowy,  objawy otrzewnowe

OBJAWY OTRZEWNOWE: Charakterystyczna pozycja z podkurczonymi nogami, ponieważ zmniejsza to napięcie powłok brzusznych i łagodzi dolegliwości Objaw Blumberga – powoli i głęboko wpuklamy palcami przednią ścianę brzucha w okolicach pępka a następnie szybko oderwamy rękę bez uprzedzania pacjenta – wywołuje ból Objaw Jaworskiego – pacjent podnosi prawą nogę do góry, gdy jednocześnie badający naciska w okolicy bólowej (najczęściej objaw dotyczy zapalenia wyrostka robaczkowego), następnie pacjent opuszcza wyprostowaną kończynę – objaw dodatni stwierdza się gdy ból pojawia się w trakcie opuszczania kończyny Objaw Rovsinga -  objaw zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Stopniowo przesuwa dłonie w kierunku antyperystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga. Objaw ten służy do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego od niektórych chorób nerek, kamicy moczowodowej, czy zapalenia przydatków

Co należy zrobić dalej? Badania laboratoryjne: Morfologia krwi: leukocytoza z przesunięciem obrazu odsetkowego leukocytów w lewo, Białko CRP: zwiększone stężenie w surowicy, Aktywność AST, ALT, ALP i amylazy w surowicy: zwiększona Bilirubine: hiperbilirubinemia

USG Objawy duże: Objawy małe: powiększenie pęcherzyka, obecność złogów, obrzęk ściany pęcherzyka, obecność gazu w ścianie (zapalenie zgorzelinowe), dodatni ultrasonograficzny (wywołany uciskiem głowicą) objaw Murphy’ego; Objawy małe: powiększenie pęcherzyka, pogrubienie ściany, zmiany w świetle pęcherzyka (np. szlam), okołopęcherzykowe zbiorniki płynowe.

Kiedy zastosować TK? w ustaleniu rozpoznania u chorych z niekamiczym ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego,  w wykrywaniu powikłań

Jak leczyć? Ścisła dieta. Nawadnianie chorego: wlew i.v. 0,9% NaCl. Leki przeciwbólowe:  diklofenak 50–75 mg i.m.   ketoprofen 200 mg i.m.,  paracetamol (zwykle w razie przeciwwskazań do NSLPZ); petydyna 50–100 mg i.m. lub s.c.,  pentazocyna 30– 60 mg i.m. lub s.c. buprenorfina 0,3 mg i.m. lub 0,4 mg s.l. (nie stosować morfiny, gdyż wywołuje skurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej). Leki rozkurczowe:  drotaweryna:  40–80 mg p.o., s.c., i.m. lub i.v.  hioscyna:  20 mg p.o., p.r., i.m. lub i.v.  papaweryna:  40–120 mg s.c. lub i.m. Leczenie empiryczne antybiotykiem o szerokim spektrum działania, np. cefalosporyną III generacji (ceftriakson, cefoperazon), cyprofloksacyną, w razie podejrzenia zakażenia bakteriami beztlenowymi dodaj metronidazol lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Leczenie w przypadku niepowikłanego przebiegu pooperacyjnego może trwać 5–7 dni.

Cholecystektomia preferowana laparoskopowa, w każdym przypadku ostrego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego w ciągu 72 h od przyjęcia do szpitala, jeśli chory nie może być operowany w ciągu 1 tyg. od wystąpienia objawów, operację należy odroczyć o ≥6 tyg.

Jakie są możliwe powikłania? Ropniak, martwica lub perforacja pęcherzyka żółciowego wodniak pęcherzyka żółciowego, ropień wątroby, przetoka pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a jelitem, zespół Mirizziego (zablokowanie dużego złogu w szyjce pęcherzyka lub w przewodzie pęcherzykowym w miejscu jego połączenia z przewodem wątrobowym wspólnym powoduje objawy ucisku na przewód żółciowy wspólny).

PRZYCZYNY? Do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego może dojść, gdy w wyniku zablokowania odpływu żółci dojdzie do niedokrwienia i zapalenia jego ściany. Zalegająca żółć i produkty jej przemian chemicznych powodują podrażnienie ściany pęcherzyka, co prowokuje uwalnianie się czynników procesu zapalnego, a wzrost ciśnienia w świetle pęcherzyka upośledza przepływ krwi w błonie śluzowej ściany pęcherzyka i może prowadzić do jej martwicy.

PRZYCZYNY Jest to powikłanie kamicy pęcherzyka żółciowego Należy różnicować z ostrym zapaleniem dróg żółciowych, którego typowym objawem jest tzw. Triada Charcota: silny ból o charakterze kolki w okolicy podżebrowej prawej lub nadbrzuszu środkowym, gorączka z dreszczami i żółtaczka. Dodatkowo mogą wystąpić objawy wstrząsu i utraty świadomości co nazywamy wtedy pentadą Reynoldsa.