Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Kurs psychoterapii. Wykład III Krzysztof Kotrys

Filozoficzne źródła terapii poznawczej Platoński idealizm – metafora cieni na ścianie jaskini jaskini: nasza percepcja determinuje nasze doświadczanie rzeczywistości. Sokrates – podstawowe „idee” dotyczące geometrii, miłości, sprawiedliwości są wrodzone i można je „wydobyć” poprzez umiejętnie zadawane pytania („dialog sokratejski”). I. Kant: rzeczywistość nie jest poznawalna bezpośrednio, lecz raczej poprzez „kategorie myślenia” (np. ilość, intensywność, przyczyna i skutek) – schematy poznawcze. Empiryści (Hume, Bentham) – nasza wiedza jest konsekwencją uczenia w powiązaniu z systemem nagród i kar: wiedza wynika z doświadczenia i jest relatywna (tak jak normy moralne). Szkoła egzystencjalna i fenomenologiczna (Husserl, Sartre): „fenomenologia doświadczenia” – mniej istotne jest to, jaki jest świat „naprawdę” ale to, jak go doświadczamy. Szkoły fenomenologiczne, subiektywistyczne – „strukturalizmu dynamicznego” (Derrida, Fish): indywidualne konstrukty osobiste są nieustannie modyfikowane w kontakcie z rzeczywistością.

Psychologiczne źródła terapii poznawczej Psychoanaliza: H. Hartmann (względna niezależność ego od popędów w zdolności do poznawania rzeczywistości); R. Schafer (różne typy osobowości mają różne style doświadczania rzeczywistości i styl myślenia); K. Horney, H. S. Sullivan (psychologia ego); George Kelly (1955) Psychology of Personal Constructs: teoria konstruktów osobistych będących schematami indywidualnej percepcji rzeczywistości, stanowiąc jednocześnie potencjalne źródło patolologii – konstrukty idiosynkratyczne, konstrukcyjny alternatywizm. Albert Bandura ur. 1925: badania nad modelowaniem, teoria społecznego uczenia się, uczenie się obserwacyjne – krytyka behawioryzmu. Donald Meichenbaum Cognitive – behavior modification (1977), trening autoinstrukcji, rola dialogu wewnętrznego. Noam Chomsky ur. 1928; „fundamentalny system gramatyczny umożliwiający uczenie się języka jest wrodzoną cechą ludzi i specyfiką naszego gatunku”.

Behawioralne podłoże teorii poznawczych J.B. Watson (1878-1958); manifest (1913)„Psychologia, jak ją widzi behawiorysta”: „…jest w pełni obiektywną, eksperymentalną dziedziną nauk przyrodniczych. Jej celem teoretycznym jest przewidywanie i kontrola zachowania. Introspekcja nie jest podstawową wśród jej metod ani też wartość naukowa jej danych nie zależy od łatwości, z jaką dają się ona interpretować w kategoriach świadomości.” B. F. Skinner (1904-1990); analiza zachowania („Zachowanie organizmów. Analiza eksperymentalna”, 1938); radykalny behawioryzm ; warunkowanie instrumentalne; wewnątrzsterowność. E. Ch. Tolman (lata 30-te): behawioryzm celowościowy, metodologiczny; pojęcie map poznawczych i oczekiwań jako czynników wewnętrznych modyfikujących proces bodziec - reakcja J. Piaget (1896 - 1980): rozwój jest równoważeniem struktur poznawczych, przebiega poprzez asymilację dopóki schemat nie utraci ważności, a następnie akomodację, czyli powstanie nowego schematu poznawczego.

Źródła psychoterapii poznawczej George Kelly – teoria konstruktów osobistych- schematy poznawcze. Albert Bandura – społeczne uczenie się oparte na modelowaniu. Donald Meichenbaum – modyfikacja poznawczo – behawioralna (CBM):trening autoinstrukcji. Arnold Lazarus – mediacja poznawcza, terapia multimodalna Jean Piaget (1915-1980) – psychologia strukturalno – rozwojowa. „Neopsychoanalitycy”: Alfred Adler, Karen Horney, Harry Stack Sullivan

GEORGE KELLY (1905-1967) personal construct psychology Studiował w Anglii i USA, całe życie spędził na uczelni zajmował się wykładami i poradnictwem dla studentów był niekonwencjonalny, otwarty na nowe doświadczenia. Poznawcze ujęcie osobowości. Nacisk na poznawcze władze człowieka: analiza myśli, przewidywań, oczekiwań, opinii, reprezentacji umysłowych. Nacisk położony nie tyle na ich zawartość, ile na relacje między nimi, np. relacje między percepcją a reprezentacją czy między reprezentacją a reprezentacją.

G. Kelly - teoria osobowości główne założenia Człowiek dąży do tego, aby skutecznie przewidywać zdarzenia i tym samym pewnie poruszać się w świecie. Człowiek dąży do skonstruowania pewnego modelu świata. Świat być może istnieje, ale to, jak go spostrzegamy, jest naszą interpretacją. W tym znaczeniu nie ma obiektywnej rzeczywistości.

MODEL PSYCHOLOGICZNY CZŁOWIEKA wg. G. KELLY’EGO Człowiek jest badaczem, czyli obserwatorem zdarzeń, który formułuje pojęcia i konstrukty (schematy poznawcze), aby organizować zjawiska, oraz wykorzystuje te konstrukty do przewidywania przyszłość (atrybucje). Poznanie jest interpretacją: znaczenie konkretnego zdarzenia jest zdeterminowane przez liczbę i zawartość konstruktów osobistych, do których jest ono przyporządkowane. Konstrukty wyższe w hierarchii w większym stopniu determinują tworzenie antycypacji. System konstruktów osobistych: tworzy indywidualny model świata, jest zorganizowany hierarchicznie, jest tożsamy z osobowością. Człowiek dąży do: utrzymania i potwierdzenia oraz rozszerzenia i ulepszenia systemu konstruktów. „Teoria psychologiczna nie ma wartości, jeżeli odnosi się tylko do innych ludzi. Powinno się ją zatem oceniać na podstawie tego, czy trafnie opisuje zachowania samych psychologów”.

Albert Bandura ur. 1925 teoria społecznego uczenia się Social learning and personality development (1963), Principles of behavior modification (1969); Badania nad naśladowaniem i identyfikacją: teoria społecznego uczenia się oparta jest na założeniu, że zachowanie człowieka jest w dużej mierze nabyte i że zasady uczenia się wystarczą do wyjaśnienia, w jaki sposób zachowanie takie jest kształtowane i podtrzymywane. Obserwując zachowania innych osób ludzie uczą się w sposób „zastępczy”, naśladując zachowania i w ten sposób kształtując siebie. Wiele czynności jest regulowanych przez konsekwencje, jakie człowiek wymierza sam sobie. Ludzie posługują się nabytymi i zinternalizowanymi „standardami samooceny”.

Donald Meichenbaum ur. 1940 modyfikacja poznawczo-behawioralna Cognitive Behavior Modification: An Integrative Approach (1977). Rozwój człowieka (Łuria, Wygotski) przebiega w trzech stadiach: Zachowanie dzieci podlega kontroli zachowań werbalnych innych ludzi (opiekunów). Dzieci powtarzają wzorce wypowiedzi rodziców aby kontrolować swoje zachowanie. Zachowanie dziecka w coraz większym stopniu podlega jego mowie wewnętrznej. Modyfikacja poznawczo-behawioralna (CMB) w postaci treningu autoinstrukcji polega na: Konceptualizacji problemu. Weryfikacja konceptualizacji – znajdowanie konkretnych przykładów problemowego zachowania. Modyfikacja wewnętrznego dialogu i wcielanie w życie nowych zachowań.

Czynniki spustowe zachowań problemowych wg. Meichenbauma W badaniach Meichenbaum zidentyfikował 8 czynników mogących sprawić, że określona sytuacja staje się zdarzeniem „spustowym”: pokrzyżowanie planów, utrudnienie w realizacji celów odstępstwo od żądań obawa o bezpieczeństwo oczekiwania powtarzalność historii przeciążenie zażenowanie skłonność do irytacji Jeśli zdarzenie spełnia co najmniej 3 z powyższych warunków prawdopodobieństwo zachowań agresywnych, pochopnych i ryzykownych rośnie. Trening odporności na stres – elementy poznawcze i behawioralne.

Psychologia kognitywno – społeczna, „rewolucja poznawcza” lat 70-tych Badania pamięci semantycznej/schematycznej (G.Loftus – badania pamięci wczesnych urazów); Teoria atrybucji - F. Heider (1958): jak w języku „naiwnej psychologii” wyjaśniane są intencje i motywacje indywidualnych zachowań; Weiner (1974): atrybucyjny sześcian- stabilność=wewnętrzne uzdolnienia/trudność zadania, niestabilność=wysiłek/szczęście; Seligmann: koncepcja learned helplesness-wyuczonej bezradności (1975) jako kognitywny model depresji; C. Dweck (1978) – wyuczona bezradność w rozwoju dzieci;

Cognitive science (kognitywistyka) wg. raportu Sloane’a 1978 Filozofia Psychologia Lingwistyka (językoznawstwo) Informatyka Antropologia Neuronauka (neurobiologia)

Racjonalno – emotywna terapia behawioralna REBT – rational emotive behavior therapy (1957) Człowiek rodzi się zarówno z potencjałem do racjonalnego jak i irracjonalnego myślenia; Podstawowym źródłem zaburzeń emocjonalnych i dysfunkcjonalnych zachowań jest samoobwinianie – „musisz”, „powinieneś”; Teoria osobowości ABC: Activating event, Belief, emotional and behavioral Consequence Albert Ellis (1913- 2007)

Albert Ellis (1913-2007) „The purpose of life is to have a fuking good time” Urodził się w Pittsburgu ale mieszkał całe życie w Nowym Jorku. Jako dziecko dużo chorował (cukrzyca, zapalenie nerek). Ukończył psychologię, podjął trening psychoanalityczny w Instytucie Karen Horney, w latach 1947-53 prowadził praktykę psychoterapeutyczną jako psychoanalityk, ale „doszedł do wniosku, że psychoanaliza nie przynosi efektów, ponieważ jest zupełnie pozbawiona podłoża filozoficznego i lekceważy całkowicie terapię behawioralną”. W 1959 r założył w Nowym Jorku Institute fo rational-Emotive Therapy, obecnie przemianowany na Ellis Institute. Opublikował ponad 60 książek i 700 artykułów dotyczących REBT. Był uważany za szorstkiego ale jednocześnie dowcipnego. Niezwykle żywotny, jeszcze po 90-tce przyjmował 50 pacjentów tygodniowo, co tydzień prowadził warsztaty, wygłaszał ok. 200 wykładów rocznie.

Albert Ellis REBT Początkowo zajmował się psychoanalityczną metodą leczenia (terapia par i problemów seksualnych), ale uznał swobodne skojarzenia za technikę zbyt pasywną i zbyt zorientowaną na przeszłość, aby podważać aktualne poglądy pacjentów dotyczące ich samych i świata. Zaczął bezpośrednio atakować systemy przekonań pacjentów i zmuszać do aktywnej pracy nad zwalczaniem swoich irracjonalnych założeń. „Biedny Zygmunt Freud urodził się ze skłonnością do nieefektywności i wychowanie jeszcze pogłębiło tę jego tendencję, a ja – jak się wydaje – zostałem obdarzony genem odpowiadającym za efektywność, w dodatku wychowano mnie w kulcie efektywności” (A.E.) W 1955 r przedstawił terapię racjonalną (RT), przekształconą w 1961 r w terapię racjonalno – emotywną (RET), w 1993 r racjonalno – emotywną terapię behawioralną (REBT). Powoływał się na różne lektury i inspiracje: Konfucjusz, Lao-Tse, Budda, Epiktet, Cyceron, Seneka, Marek Aureliusz, Immanuel Kant, A. Schopenhauer, R.W. Emerson, J. Dewey, G. Santayana, B. Russel, A. Adler…

Model ABC Alberta Ellisa B przekonania Believs A sytuacja Activating event zachowania C konsekwencje Concequences

Terapia REBT A. Ellisa ABC: (A) aktywujące wydarzenie, (B) irracjonalne (i racjonalne) przekonania, (C) ujawniane, emocjonalne konsekwencje. (D) (Disputing) kwestionowanie irracjonalnych przekonań ludzi, kiedy ich uczucia i działania są autodestrukcyjne. (E) (Effective New Philosophies, Emotions and Behaviors) proces terapii prowadzi do powstania nowej, afektywnej filozofii życia - zbioru rozsądnych, racjonalnych przekonań preferencyjnych.

A. Ellis: trzy podstawowe, nerwicorodne przymusy „Muszę sobie dobrze radzić !”: muszę koniecznie, praktycznie zawsze odnosić sukcesy w ważnych sprawach i związkach, bo inaczej okaże się, że jestem do niczego. „Musisz mnie dobrze traktować !”: Inni ludzie muszą koniecznie, praktycznie zawsze, traktować mnie ze zrozumieniem, grzecznie, uczciwie lub z miłością – bo jeśli nie, to nie są dobrzy i nie zasługują na żadną radość w życiu. „Warunki muszą być pomyślne !”: Warunki, w których żyję koniecznie muszą być komfortowe, przyjemne, wygodne – jeśli nie, to jest okropne, nie mogę tego znieść, a ten przeklęty świat jest do niczego.

Podstawowe strategie terapeutyczne REBT Rozpoznanie irracjonalnych przekonań (iB) prowadzących do neurotycznych konsekwencji – zwłaszcza: myślenie powinnościowe i katastrofizowanie. Poddawanie iB dyskusji (empirycznej, logicznej, dydaktycznej, pragmatycznej i praktycznej) : dialog z terapeutą, różne formy „odgrywania dialogu”. Posługiwanie się analizą logiczną, poczuciem humoru. Uczenie nowego, efektywnego sposobu myślenia wynikającego z nowej filozofii życiowej i wielokrotne stosowanie go poprzez ćwiczenia – w sytuacji terapeutycznej i poprzez zadania domowe. Techniki poznawcze: kwestionowanie irracjonalnych przekonań, zmiana sposobu wysławiania się (kreowanie nowych stwierdzeń na własny temat), odwoływanie się do poczucia humoru. Techniki emotywne: wyobrażenia racjonalno – emotywne, odgrywanie ról, ćwiczenia atakujące wstyd, użycie siły i wigoru. Techniki behawioralne: warunkowanie, treningi zarządzania sobą, asertywności, techniki relaksacyjne, eksperymenty behawioralne, systematyczna desensytyzacja.

Psychoterapia poznawcza Cognitive Therapy (CT) Psychologia poznawcza zajmuje się badaniem procesów i struktur poznawczych i ogólnymi zasadami funkcjonowania umysłu. Wiele badań przemawia za tym, że za różnymi rodzajami psychopatologii stoją zaburzenia procesów poznawczych: percepcji, schematów poznawczych, uwagi, pamięci, myślenia, podejmowania decyzji (Dobson, Cendall 1993). Terapia poznawczo –behawioralna wykorzystuje aktywność poznawczą pacjenta w celu wywołania zmiany terapeutycznej. (Kendal, Hollon 1979). Zmiana poznawcza pośredniczy w wywołaniu zmiany behawioralnej – treści poznawcze odgrywają kluczową, mediacyjną rolę w procesie przystosowania człowieka.

Urodził się w Providence na Rhode Island. Był synem emigranta z Ukrainy. W dzieciństwie dużo chorował, walczył z licznymi lękami i fobiami. Ukończył studia medyczne i specjalizację z psychiatrii łącznie ze szkoleniem psychoanalitycznym. Początkowo określał siebie jako „neoanalityka”. Rozpoczął pracę nad poznawczą terapią depresji (skala Becka 1961). Nawiązał współpracę z A. Ellisem. Rozwinął psychoterapię poznawczą prowadząc liczne programy badawcze i szkoleniowe. Jest autorem 540 artykułów i ponad dwudziestu książek, został uznany za jednego z pięciu „najbardziej wpływowych psychoterapeutów wszechczasów”. Aaron Beck ur. 1921

Aaron Beck - terapia poznawcza Zaczynał od psychoanalizy, sam się jej poddając i szkoląc w tym kierunku. Wyniki prac eksperymentalnych nad marzeniami sennymi i materiałem wyobrażeniowym doprowadziły go do odrzucenia większości poglądów psychoanalitycznych. Odkrył, pracując równolegle do Ellisa, że dzięki uczeniu pacjentów badania i testowania negatywnych myśli, depresja zaczyna ustępować. Założył w 1994r Beck Center for Cognitive Therapy and Research w Bala Cynwyd w stanie Pensylwania.

Aaron Beck - historia L. H Aaron Beck - historia L.H. Leahy: Cognitive-Behavioral Therapy: Basic Principles and Application. Twórca terapii poznawczej rozpoczynał swoją pracę kliniczną i badawczą od podejścia psychoanalitycznego. Punktem wyjścia zmiany jego podejścia miała być analiza snów depresyjnych pacjentów, gdzie zamiast spodziewanego gniewu i chęci odwetu, znajdował tematy utraty, pustki i niepowodzenia. Zniechęcony małą skutecznością metody psychoanalitycznej wobec pacjentów z depresją zdecydował się na sformułowanie własnej, aktywnej, ustrukturowanej i skutecznej metody terapeutycznej. Przełomową publikacją stała się „Cognitive Therapy of Depression” (1979, Beck i in.) oraz pierwszy program badawczy pokazujący skuteczność CT w depresji.

Beck Institute for Cognitive Therapy and Research założony 1994 www Beck Institute for Cognitive Therapy and Research założony 1994 www.beckinstitute.org W.C.Adler S.J.LaBine C.Grrnlund M.M.Mrrch P.J.DeBell P.S.Anderson J.E.Fleming K.J.Rohan A.T.Beck J.T.Vaughan J.S.Beck One Belmont Avenue, Suite 700 Bala Cynwyd, Pa 19004-1610 Phone: (610) 664-3020 Fax: (610) 664-4437 Email: beckinst@gim.net Bala Cynwyd/Philadelphia

Dr. Beck directs the three major functions of the Beck Institute: educating professionals in cognitive therapy through a variety of training programs; clinical care; and research. She currently divides her time between administration, supervision and teaching, clinical work, program development, research, and writing. She is a consultant for several NIMH studies and presents workshops nationally and internationally on cognitive therapy for a wide variety of psychiatric disorders and medical problems with psychological components. She has written numerous articles and chapters on various applications of cognitive therapy. Judith S. Beck, Ph.D., is the Director of the Beck Institute for Cognitive Therapy and Research in suburban Philadelphia and Clinical Associate Professor of Psychology in Psychiatry at the University of Pennsylvania where she teaches psychiatry residents. She received her doctoral degree from the University of Pennsylvania in 1982.

Zespół Beck Institute for Cognitive Therapy and Reaserch Listopad 2009

Podstawowe założenia terapii poznawczej Myśli prowadzą do emocji i zachowań: „ludzie są zaniepokojeni nie rzeczami samymi w sobie, ale tym, jak te rzeczy spostrzegają” (Epiktet I w n.e.) Zaburzenia emocjonalne mają swój początek w negatywnie zniekształconym myśleniu, które z kolei prowadzi do nieprzystosowawczych emocji i zachowań. Treści i procesy poznawcze można monitorować i zmieniać. Zaburzenia emocjonalne można leczyć zmieniając sposób myślenia, który uznaje się za wyuczony.

Podstawowe założenia cd Myśli są zjawiskiem odrębnym od uczuć – można je odróżnić, nazwać. Myśli bywają mylone z uczuciami. Myśli należy rozróżnić od faktów (wrażeń zmysłowych, obserwacji). Emocje mogą być rozpoznawalne poprzez reakcje ciała (odczucia somatyczne). Myśli wywołują uczucia i zachowania.

Model poznawczy powstawania zaburzeń Przekonania kluczowe Globalne Sztywne Nadmiernie uogólniowe Objawy fizjologiczne Zasady Postawy Założenia Przekonania pośredniczące zachowania emocje Strumień myśli Obrazy Słowa/zdania Przekonania instrumentalne Myśli automatyczne sytuacja

Myśli automatyczne Myśli i obrazy pojawiające się mimowolnie (spontanicznie) w strumieniu świadomości (Beck, Greenberg,1974) Zinternalizowanie stwierdzenia, stwierdzenia dotyczące „ja”, rzeczy, które mówisz samemu sobie, rozmowa z samym sobą; Mogą być naturalną aktywnością umysłu i mieć charakter przystosowawczy. Mogą mieć charakter nieprzystosowawczy (dysfunkcjonalny) towarzysząc negatywnym emocjom. Mogą mieć postać: słów, zdań, obrazów lub być ich połączeniem; pytań: „ dlaczego?”, „co ty robisz?”; skrótów: „o nie!”, „to już koniec!”, „cholera!”.

Rodzaje automatycznych myśli Myśli automatyczne mogą mieć charakter przystosowawczy – wspierający i takie zazwyczaj przeważają przy zdrowym funkcjonowaniu i dobrym samopoczuciu. Nieprzystosowawcze / dysfunkcjonalne myśli automatyczne są zazwyczaj negatywne, chociaż zdarza się przeciwnie np. w manii, postawie narcystycznej. Częściej niż samą myśl uświadamiamy sobie emocje, które myśl wywołuje. Myśli automatyczne można oceniać pod kątem prawdziwości i przydatności. Poszukując myśli dysfunkcjonalnych (wywołujących objawy) trzeba je rozpoznać w konkretnej sytuacji i rozróżnić zarówno od emocji jak i od innych „dodatkowych” myśli.

Automatyczne myśli –Judith Beck Automatyczne myśli współwystępują z bardziej jawnym strumieniem świadomości. Pojawiają się spontanicznie i nie są wynikiem refleksji, czy rozważań. Częściej uświadamiamy sobie emocję, ale jesteśmy w stanie przenosić je do świadomości. Myśli związane z problemami osobistymi wywołują określone emocje, zależne od treści i ich głębszego sensu. Często są krótkie i przelotne, bywają sformułowane skrótowo, mają postać słów, zdań i wizji. Zazwyczaj bez zastanowienia i krytycznej oceny przyjmujemy je za prawdę. Rozpoznanie, ocena i bardziej przystosowawcza reakcja na automatyczne myśli, zazwyczaj powodują pozytywną zmianę nastroju.

Rozpoznawanie automatycznych myśli Identyfikacja konkretnej myśli w określonej sytuacji, w połączeniu z dostrzegalnymi emocjami. Terapeuta: dostrzega zmianę nastroju, prosi o opisanie problemowej sytuacji związanej ze zmianą emocjonalną, proponuje wizualizację sytuacji, prosi o odegranie roli. Pytania: Co pani wtedy pomyślała? Co przyszło pani do głowy? Czy cos pani sobie wyobraziła, przypomniała? Czy pomyślała pani, że…? Co ta sytuacja znaczy dla pani? Rozpoznawanie, nazywanie i określanie stopnia nasilenia emocji.

Rozpoznawanie automatycznych myśli Pacjent rejestruje myśli w formie pytań, równoważników zdań, lub wykrzykników – terapeuta zachęca do ich rozwinięcia: „co to mogło oznaczać?, jaka myśl kryje się pod tym wykrzyknikiem? Jak brzmiałaby odpowiedź na to pytanie?” Pacjent nie jest w stanie rozpoznać i nazwać żadnej myśli – emocje są tak silne, że nie jest w stanie jej zauważyć, przeanalizować – terapeuta usiłuje „odgadnąć myśl” :”czy to możliwe, że pomyślałaby pani...”, „co mogłaby pani pomyśleć w takiej sytuacji?”, „co pomyślałby ktoś inny na pani miejscu?” Zauważanie automatycznych myśli staje się możliwe często dopiero po zwróceniu na nie uwagi – wymaga pewnego treningu i ćwiczenia. Zalecenie obserwowania myśli w połączeniu z sytuacją, emocjami i zachowaniami jest podstawowym zadaniem domowym formułowanym w pierwszej fazie terapii.

Dziesięć sposobów wydobywania istotnych automatycznych myśli Adrian Wells 2010 Najgorszy scenariusz zdarzeń Opisywanie konkretnych zdarzeń Przesunięcia afektywne (zmiana emocji podczas dialogu) Zapisy Dysfunkcjonalnych Myśli (tabele) Zadania ekspozycyjne Odgrywanie ról Audiowizualne informacje zwrotne (rejestracja sesji) Manipulacja zrachowaniami zabezpieczającymi (zaburzenia lękowe) Indukcja objawów (OCD, lęk napadowy) Identyfikacja wyobrażeń

Tabela rejestracji i przeformułowań automatycznych myśli Data/ godzina Sytua -cja Automa - tyczne myśli Jak bardzo wierzę w ich Prawdzi-wość? 0-100% Emocje Nasile nie Dyskusja argumen -ty za i przeciw Alternatyw- na odpo -wiedź na myśli Rezultat Jak mocno wierzę w AM teraz?

Trudności w identyfikowaniu automatycznych myśli ( a.m.) Wyłonienie „konkretnej sytuacji”; Odróżnienie myśli od emocji i reakcji ciała; Odróżnianie m.a. od interpretacji; Wyodrębnianie istotnych m.a. spośród mniej ważnych; Rozpoznawanie m.a. w formie skrótu lub pytania; M.a. wplecione w zdanie lub wypowiedź;

Metoda „strzałki w dół” Burns 1980 Rozpoznanie najważniejszej automatycznej myśli wypływającej wprost z nieprzystosowawczego przekonania. Pytanie pacjenta o znaczenie tej myśli, gdyby okazała się prawdziwa: „Co by się stało gdyby to okazało się prawdą? Gdyby to rzeczywiście się wydarzyło, to co by to oznaczało? Do jakich wniosków to prowadzi? Co by się stało potem?” - aż do odkrycia jednego z kilku ważnych przekonań (postaw, zasad, założeń) – przekonanie pośredniczące. Pytanie co dana myśl mówi o pacjencie pozwala odkryć przekonanie kluczowe.

Technika „strzałki w dół” Jeśli się do niej odezwę, to jej się nie spodobam Jeżeli jej się nie spodobam, to oznacza że jestem nudny Nikomu się nigdy nie spodobam Zawsze będę sam Będę sam i nigdy nie będę szczęśliwy (nie zasługuję na miłość, zainteresowanie)

Dialog sokratejski Metoda wywodząca się od sposobu prowadzenia dialogu, który odkrywa prawdę przypisywanej greckiemu filozofowi Sokratesowi. Metoda ta zakłada, że człowiek jest zdolny do logicznego myślenia – formułowania problemów i wyciągania wniosków. Umysł w sposób naturalny posługuje się logiką, której prawa decydują o strukturze myślenia i prowadzą do odkrywnia prawdy . Człowiek w dużej mierze jest istotą racjonalną. Umiejętne zadawanie pytań, stawianie problemów pobudza do logicznego myślenia i wyciągania prawidłowych (zgodnych z logiką) wniosków, a tym samym weryfikowania błędnych sądów na temat rzeczywistości i siebie samego (przesądów, stereotypów, sądów emocjonalnych).

Dialog sokratejski w terapii poznawczej Marjorie E. Weishaar Wg. A. Becka - sposób, w jaki terapeuci poznawczy zadają pytania w celu uzyskania zmiany poznawczej. Zamiast samemu udzielać odpowiedzi na wątpliwości pacjenta lub dyskutować nad jego spostrzeżeniami i interpretacjami, terapeuta pomaga pacjentowi samodzielnie dojść do rozwiązania. Zadaje mu serię starannie przemyślanych pytań, aby najpierw poznać punkt widzenia pacjenta, a następnie podważyć go i zaproponować alternatywny. W wyniku tego pacjent poznaje i ocenia własne myśli a także znajduje odpowiedzi. Dialog jest wyrazem ciekawości terapeuty, próbą dokładnego zrozumienia punktu widzenia pacjenta. Jest to nieosądzający sposób poznania czyichś przekonań – nie może być manipulacją, czy próbą tryumfalnego przyłapania na sprzeczności.

Pytania w dialogu sokratejskim Beck, Young, 1985 Pytania o dowody. Identyfikacja myśli (automatycznych), wyobrażeń, założeń. Wyjaśnienie lub skonkretyzowanie problemów. Określenie znaczenia danych wydarzeń dla pacjenta. Ocena konsekwencji określonych myśli i zachowań. Pytania o alternatywne wyjaśnienia. Pytania dekatastrofizujące. Pytania pomagające pomagające w nabraniu dystansu. Pytania ukierunkowane na rozwiązanie problemu.

Weryfikacja automatycznych myśli Jakie są dowody: argumenty za jej prawdziwością i przeciwko niej? Czy istnieje inne, alternatywne wytłumaczenie? Co mogłoby się zdarzyć w najgorszym/najlepszym przypadku? Jakie jest najbardziej realistyczne rozwiązanie? Co wynika z wiary w prawdziwość tej myśli? Jaki byłby rezultat zmiany myślenia? Co trzeba/można z tym zrobić? Co powiedziałbym przyjacielowi, gdyby znalazł się w takiej sytuacji?

Zniekształcenia poznawcze – błędy myślenia Błędy we wnioskowaniu, które prowadzą do konkluzji niezgodnych z rzeczywistością, mogą wzmacniać wiele negatywnych i wyniszczających emocji oraz dysfunkcjonalnych zachowań. Błędy logiczne = zniekształcenia poznawcze są powszechną cechą myślenia wszystkich ludzi. Są charakterystyczną cechą myśli automatycznych i leżących u ich podłoża przekonań. Ogólny podział zniekształceń poznawczych jest uproszczony i nie odnosi się do specyficznych aspektów myślenia w różnych stanach psychopatologicznych. Osoby z zaburzeniami psychicznymi przejawiają konsekwentną i negatywną stronniczość w poznawczym przetwarzaniu informacji (A. Beck 1976, Burns 1980). Reflektując automatyczne myśli terapeuta może zauważać występujące błędy poznawcze zachęcając pacjenta do ich wychwytywania i rejestrowania. Można posłużyć się listą zniekształceń poznawczych zachęcając do samodzielnego rozpoznawania błędów w myśleniu. Dla niektórych pacjentów lista może się okazać zbyt skomplikowana i przytłaczająca – warto wówczas ograniczyć ją do kilku „typowych” zniekształceń odpowiednich do stylu myślenia konkretnej osoby.

Zniekształcenia poznawcze I R.L. Leahy 1996 Czytanie w myślach: Zakładam, że wiem, co myślą inni, choć nie mam na to wystarczających dowodów. np. „on myśli, że jestem do niczego”. Przepowiadanie przyszłości: Przewiduję przyszłość w czarnych barwach-będzie gorzej albo czyha na mnie jakieś niebezpieczeństwo: „nie uda mi się, nie zdam egzaminu”. Katastrofizacja: uważam, że to co się stało lub stanie będzie tak okropne, że tego nie zniosę: „będzie strasznie, jak obleję ten egzamin”. Etykietowanie: przypisuję ogólne cechy negatywne sobie i innym: „jestem odrażający, niegodziwy”. Umniejszanie pozytywów: Twierdzę, że moje pozytywne osiągnięcia i sukcesy innych osób są błahe: „łatwo przyszło, więc nie ma znaczenia”. Filtr negatywny: skupiam się niemal wyłącznie na aspektach negatywnych i prawie nigdy nie zauważam pozytywnych: „wystarczy spojrzeć na tych wszystkich ludzi, którzy mnie nie lubią”. Nadmierne uogólnianie: Dostrzegam ogólny, negatywny wzorzec w pojedynczym zdarzeniu: „takie rzeczy zwykle mi się przytrafiają, większość rzeczy mi się nie udaje”. Myślenie dychotomiczne: Postrzegam zdarzenia bądź ludzi w kategoriach czarno-białych (wszystko albo nic): „wszyscy mnie odrzucają”,”to była strata czasu”.

Zniekształcenia poznawcze II 9 .Nadużywanie imperatywów, powinności: Interpretuję zdarzenia w odniesieniu do tego , jakie powinny być, nie skupiam się po prostu na tym, co jest: „powinienem osiągać dobre rezultaty, jeżeli nie, to jestem nieudacznikiem”. 10. Personalizacja: biorę na siebie niewspółmierną część odpowiedzialności za negatywne zdarzenia; nie dostrzegam tego, że niektóre sytuacje powodują również inni: „moje małżeństwo się nie udało ponieważ zawiodłem”. 11. Obwinianie: Uważam, że inna osoba jest źródłem moich negatywnych doznań i nie uznaję odpowiedzialności za dokonanie zmian w sobie: „to przez nią teraz tak się czuję”, „ moi rodzice ponoszą winę za wszystkie moje problemy”. 12. Niesprawiedliwe porównania: Interpretuję zdarzenia przyjmując nierealistyczne standardy. Koncentruję się przede wszystkim na osobach, którym coś idzie lepiej, a następnie porównuję się i oceniam gorzej: „ona odnosi większe sukcesy”, „innym na egzaminie poszło lepiej”. 13. Żal odnoszący się do przeszłości: skupiam się na tym, że w przeszłości coś można było zrobić lepiej, zamiast myśleć, co teraz mogę zrobić inaczej: „mogłęm dostać lepszą pracę gdybym się bardziej postarał”, „nie powinnam tego mówić”. 14. Myślenie w kategoriach „co będzie jeśli”: zadaję sobie bezustannie pytanie”cp będzie jeśli” coś się wydarzy. Żadna odpowiedź mnie nie zadowala: „no dobrze, a co będzie jak poczuję lęk, albo zacznę się dusić?”.

Zniekształcenia poznawcze III 15. Uzasadnianie (rozumowanie) emocjonalne: Uczucia rządzą moją interpretacją rzeczywistości: „jestem w depresji, więc w moim związku źle się dzieje”. 16. Nieumiejętność zakwestionowania myśli: Odrzucam wszelkie dowody i argumenty, które mogłyby podważyć słuszność negatywnych myśli: „nie można mnie kochać” – wszelkie dowody sympatii uznaję za nieważne; „to nie ma nic do rzeczy, są głębsze problemy, inne czynniki”. 17. Ocenianie: Patrzę na siebie, innych ludzi i zdarzenia przez pryzmat czarno-białych ocen (dobry-zły, lepszy-gorszy), tymczasem można po prostu opisywać, przyjmować i zrozumieć. Bezustannie oceniam siebie i innych w odniesieniu do arbitralnych norm. Zawsze stwierdzam, że im nie sprostałem. Skupiam się na sądach innych osób oraz na własnych ocenach siebie: „na studiach szło mi słabo”, „nawet jeżeli zacznę się uczyć gry w tenisa, to i tak mi się nie uda, „tylko spójrz, jakie ona odnosi sukcesy- ja nie mam żadnych”.

Przekonania pośredniczące Przekonania pośredniczące (PP) to: zasady, postawy i założenia, którymi kieruje się jednostka w swoim życiu, nie są w pełni uświadamiane, ale możliwe do uświadomienia, choć często nigdy nie nazwane. PP Nie podlegają tak łatwym zmianom jak myśli automatyczne, ale są mniej sztywne niż przekonania kluczowe. Przykłady: „lepiej realizować niewielkie cele, wtedy ryzyko porażki jest mniejsze”, „jeżeli będę polegać na sobie, to nie będę w stanie zrealizować własnych potrzeb, nie będę skuteczy, więc lepiej polegac na innych”, „jak nie będe się rzucać w oczy (wyróżniać) to ryzyko, że zostane zaatakowany, odrzucony (ktos rozpozna moją niekompetencję) jest zdecydowanie mniejsze”, „jeżeli poproszę o pomoc, to będzie dowód mojej słabości (doswiadczę swojej bezradności)”.

Rozpoznawanie przekonań pośredniczących Rozpoznanie przekonania wyrażonego w formie automatycznej myśli. Podanie pierwszej części założenia. Zapytanie pacjenta wprost o zasadę lub postawę. Wykorzystanie metody „strzałki w dół”. Analiza automatycznych myśli pacjenta i szukanie powracających motywów: co łączy różne myśli i wydarzenia? Analiza kwestionariuszy wypełnianych przez pacjenta.

Strategie kompensacyje Okazywanie intensywnych emocji – zwracanie na siebie uwagi Celowe okazywanie niekompetencji lub bezradności Unikanie odpowiedzialności Szukanie nieadekwatnej bliskości Unikanie zwracania na siebie uwagi Prowokowanie innych Oddanie kontroli innym Zachowania autorytarne Odsunięcie od innych, zaspakajanie tylko własnych potrzeb Unikanie negatywnych emocji Perfekcjonizm Nadmierne poczucie odpowiedzialności Unikanie bliskości Szukanie uznania Unikanie konfrontacji Kontrolowanie wszystkich sytuacji Infantylne zachowanie Zadawalanie innych

Przekonania kluczowe (core belifes) Przekonania kluczowe (PK) to najważniejsze poglądy o nas samych – najbardziej podstawowe sądy na własny temat, przez niektórych nazywane schematami (J.Young). Mogą mieć znaczenie wspierające – pozytywne lub destrukcyjne-negatywne. PK mają zwykle charakter nieświadomy, na co dzień nie zdajemy sobie z nich sprawy i dotarcie do nich wymaga pracy psychologicznej poprzez analizę sensu myślenia. PK powstają w dzieciństwie w interakcji z ważnymi osobami, w procesie rozwoju i wychowania, w konfrontacji z różnymi sytuacjami i wyzwaniami. Negatywne PK ujawniają się w momentach dekompensacji np. w obliczu traumatycznych zdarzeń, lub gdy zawiodą zwykłe strategie kompensacyjne. Zazwyczaj są to sztywne, ogólnikowe koncepcje na temat na samych i naszej pozycji w świecie lub innych ludzi. Ludzie nieświadomie doświadczają swoich PK jako absolutnie prawdziwych – są zazwyczaj trudne do podważenia i przeformułowania. A. Beck (1964) zaproponował dwie główne kategorie PK : przekonania o bezradności i przekonania o niezasługiwaniu na miłość.

Kategorie (negatywnych) przekonań kluczowych J. Beck 1995 Przekonania o niezasługiwaniu na miłość Nie da się mnie kochać Nie da się mnie lubić Nie można mnie pożądać Jestem nieatrakcyjny(a) Jestem niechciany(a) Nikogo nie obchodzę Jestem zły(a) Jestem niegodny(a) Mam wady (więc inni mnie nie polubią) Nie jestem dość dobry(a) aby mnie ktoś pokochał Na pewno zostanę odrzucony(a) Na pewno zostanę porzucony(a) Na pewno zostanę sam(a) Przekonania o bezradności Jestem bezradny(a) Jestem bezsilny(a) Straciłem (łam) kontrolę Jestem słaby(a) Jestem narażony(a) na ciosy Jestem w potrzebie Jestem w klatce Jestem nieadekwatny(a) Jestem nieskute czy(a) Jestem niekompetentny(a) Jestem do nieczego Inni mnie nie szanują Mam wady (nie dorównuję innym) Nie jestem dość dobry(a) (sukces)

Praca z przekonaniami kluczowym J. Beck 1995 Wybór wstępny kategorii przekonań kluczowych (bezradność vs niezasługiwanie na miłość) z których mogą wypływać konkretne myśli automatyczne. Formułowanie przekonania kluczowego przy pomocy standardowej procedury (np. dialog sokratejski, metoda strzałki w dół, pytania o zasady, reguły dotyczące osoby pacjenta). Przedstawienie pacjentowi hipotezy dotyczących przekonania kluczowego i dyskusja jej trafności poszerzona o informacje na temat aktualnych zdarzeń, sposobu reagowania w reagowania w różnych sytuacjach, wydarzeń i przeżyć z dzieciństwa. Wyjaśnianie ogólnej natury przekonania kluczowego i „śledzenie jego działania” w życiu, procesach myślenia, emocjach. Wspólna praca nad weryfikowaniem i modyfikowaniem przekonania. Analiza początku przekonania w dzieciństwie, umacnianie się w procesie rozwoju i kształtowania postaw życiowych (osobowości), obserwacja aktualnego działania przekonania. Racjonalne metody osłabiania przekonania, eksperymenty „emocjonalne” i behawioralne. Sformułowanie nowego, bardziej przystosowawczego przekonania.

Konceptualizacja poznawcza J. Beck Problem zgłaszany przez pacjenta. Diagnoza kliniczna (warstwowa – osiowa) Istotne informacje z dzieciństwa: jakie doświadczenia przyczyniły sie do rozwoju i utrwalenie kluczowego przekonania? Przekonanie lub przekonania kluczowe: jakie pacjent ma najważniejsze przekonania o sobie? Warunkowe założenia, przekonania pośredniczące, zasady: jakie pozytywne założenie pomogło mu radzic sobie z bolesnym przekonaniem kluczowym? Jaki jest negatywny odpowiednik tego założenia? Strategie kompensacyjne: jakie zachowania pomogły pacjentowi radzić sobie z tym przekonaniem? Poznawcza analiza objawów (zgłaszanych trudności): myśl automatyczna – znaczenie myśli automatycznej – emocje – zachowania (model ABC).

Hipotezy dotyczące rozwoju zaburzenia J. Beck 2011 Czy jakieś ważne wydarzenia życiowe doprowadziły do rozwoju negatywnych przekonań kluczowych? Jakie są kluczowe przekonania pacjenta? Jakie czynniki wyzwoliły to zaburzenie? Czy pacjent w niekorzystny sposób zinterpretował pewne zdarzenia wyzwalające? W jaki sposób myśli i zachowania pacjenta przyczyniają się do podtrzymania zaburzenia?

Pierwsza sesja terapeutyczna Ustalenie programu wizyty. Obserwacja nastroju z wykorzystaniem skal. Odwołanie się do problemu zgłaszanego podczas wstępnej konsultacji – uaktualnienie informacji. Rozpoznanie problemów i ustalenie celów. Omówienie modelu poznawczego. Oczekiwania pacjenta wobec terapii. Wyjaśnienie istoty zaburzenia w modelu poznawczym. Ustalenie zadania domowego. Podsumowanie spotkania. Uwagi i komentarze na temat sesji.

Kolejna sesja terapeutyczna Przegląd wątków minionego tygodnia i kontrola objawów (nastroju, lęku) ew. Leków. Nawiązanie do poprzedniego spotkania. Ustalenie programu spotkania. Omówienie zadania domowego. Omówienie punktów programu (problemów zgłaszanych przez pacjenta). Ustalenie nowego zadania domowego. Regularne podsumowywanie sesji. Końcowe refleksje i uwagi na temat przebiegu sesji.

Zadania domowe: dostosowane do potrzeb, wyjaśnienie znaczenia, uzyskanie zgody. Aktywizacja behawioralna – planowanie aktywności. Samoobserwacja – monitorowanie automatycznych myśli. Biblioterapia – zalecanie lektur, np. podręczników terapeutycznych. Omawianie poprzedniej sesji – notatki, nagrywanie sesji. Przygotowanie (tematu, problemu) kolejnego spotkania. Przeprowadzenie, poza sesją, eksperymentu behawioralnego. Ćwiczenia w formułowaniu listy celów, rozwiązywania problemów. Zadania pisemne: np. list do ważnej osoby, przeprowadzenie symulowanego, lub rzeczywistego dialogu.

Techniki pracy poznawczej Zapis myśli i przekonań. Dialog sokratejski. Analizowanie wad i zalet. Skrajne przykłady i metafory. Eksperymenty behawioralne. Skalowanie (procentowe, graficzne – wykresy, technika podzielonego tortu). Badanie genezy (przekonań kluczowych). Odgrywanie ról racjonalnych i emocjonalnych. Obieranie innych za punkt odniesienia. Zachowanie „jak gdyby”. Dzielenie się własnymi doświadczeniami.

Krytyka terapii poznawczej Z perspektywy behawioralnej: powrót do „mentalizmu” – czyli wiary w istnienie umysłu „pozabiologicznego”, „poznanie jest tylko podklasą zachowania” (Wolpe); nieznajomość technik behawioralnych. Z perspektywy psychodynamicznej: lekceważenie roli nieświadomości, przeniesienia i przeciwprzeniesienia; „uproszczony zbiór technik i instrukcji, „mechaniczność” protokołów terapii – „książka kucharska”; koncentracja na objawach i teraźniejszości; niedocenianie emocji i ich wykorzystania w terapii; dążenie do racjonalności i „pozytywnego myślenia”; niedocenianie wglądu i znaczenia relacji terapeutycznej; krótkoterminowość i powierzchowność zmian; przecenianie znaczenia ilościowych pomiarów skuteczności;

A. Beck: terapia poznawcza jako teoria integrująca psychoterapię „Uważam, że tak zwane wspólne czynniki obecne w różnych rodzajach psychoterapii sprowadzają się głownie do zmiany poznawczej, niezależnie od tego, czy uzyskuje się ją dzięki relacji terapeutycznej, technikom odreagowania, wyjaśnianiu, czy interpretacji. Niewątpliwie współpraca terapeuty z pacjentem jest jednym z wspólnych czynników wielu terapii. Uważamy jednak, że wyraźne postawienie na zmianę systemu przekonań, wzmocnienie i sprecyzowanie metod oceny rzeczywistości oraz rozwój strategii radzenia sobie przemawia za bardziej intensywnym prowadzeniem terapii”.

Zastosowania CBT Depresje i zaburzenia afektywne (również dwubiegunowe) Zaburzenia lękowe (zespół lęku uogólnionego i zaburzenie lękowe z napadami lęku) Fobie (fobia społeczna) PTSD Zaburzenia jedzenia / odżywiania Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne Zaburzenia osobowości (schema therapy) Inne: psychozy, zaburzenia psychosomatyczne

Główne cechy terapii poznawczo - behawioralnej Styl terapeutyczny: aktywny, dyrektywny, komunikatywny. Konceptualizacja poznawcza problemu. Relacja oparta na współpracy: wyjaśnianie, podejście edukacyjne, otwartość. Nadawanie struktury sesji i całej terapii. Zorientowanie na cel. Analizowanie i podważanie nieprzydatnego dysfunkcjonalnego, nierealistycznego myślenia – dialog sokratejski. Wykorzystywanie różnych narzędzi i technik: rejestrowanie, zapis myśli, kwestionariusze, eksperymenty behawioralne. Uczenie pacjenta aby stał się swoim własnym terapeutą. Zadawanie prac domowych. Ograniczony czas trwania (krótkoterminowość). Nagrywanie sesji.