Choroby opłucnej Paulina Miłkowska

Choroby przebiegające z płynem w jamie opłucnej Odma opłucnowa Pierwotne nowotwory opłucnej

Przyczyny gromadzenia płynu w opłucnej Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach płuc (np. w niewydolności krążenia), Spadek ciśnienia w jamie opłucnej (w niedodmie), Wzmożona przepuszczalność naczyń zależna od procesu zapalnego (w infekcjach, chorobie nowotworowej, schorzeniach immunologicznych), Obniżone ciśnienie onkotyczne (w marskości wątroby, zespole nerczycowym), Przepływ płynów pozaopłucnowych do jamy opłucnej (przy obecności płynu w jamie otrzewnej), Obecność zwiększonej ilości płynu w jamie otrzewnej (puchlina brzuszna), Utrudnienie odpływu chłonki drogą naczyń limfatycznych (niedrożność naczyń limfatycznych).

Diagnostyka płynu w opłucnej Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe Badanie obrazowe Punkcja i badanie płynu Biopsja opłucnej Torakoskopia

Badanie obrazowe

Badanie obrazowe

Punkcja jamy opłucnej W linii łopatkowej tylnej 1 międzyżebrze poniżej stwierdzonej granicy stłumienia płynu. 50-200 ml płynu

Badanie płynu z jamy opłucnej Badanie ogólne: parametrów fizykochemicznych, składu morfologicznego, immunologiczne, Badanie bakteriologiczne, Badanie cytologiczne.

Kryteria Lighta Kryterium różnicujące Przesięk Wysięk Białko w płynie/białko w osoczu <0,5 >0,5 Gradient albuminowy osocze/płyn <12g/l >12g/l Aktywność LDH w płynie <200 IU >200 IU Aktywność LDH w płynie/aktywność LDH w osoczu <2/3 >2/3 Stężenie białka w płynie <2,5g% >3,5g% Stężenie bilirubiny w płynie/stężenie bilirubiny w osoczu <0,6 >0,6 Stężenie cholesterolu w płynie <60mg% >60mg% Ciężar właściwy płynu <1016g/l >1018g/l

Choroby przebiegające z przesiękiem Niewydolność serca (~40% wszystkich przypadków płynu w jamie opłucnej) Marskość wątroby (~ 4% przypadków) Zespół nerczycowy Zespół żyły głównej górnej

Choroby przebiegające z wysiękiem Zapalenie płuc (~30% wszystkich przypadków płynu w jamie opłucnej) Nowotwory (~15% przypadków) Zatorowość płucna (~5% przypadków) Choroby układu pokarmowego (~2% przypadków) – OZT, perforacja przełyku Układowe choroby tkanki łącznej: RZS, toczeń Leki, operacje kardiochirurgiczne, niewydolność nerek itd.

Cechy makroskopowe płynu opłucnowego Cuchnący zapach – ropniak spowodowany przez beztlenowce Cząstki pokarmu – przebicie przełyku Podbarwienie żółcią – przetoka żółciowa Kolor mleczny – chłonkotok, pseudochylothorax

Badanie ogólne płynu Glukoza - poniżej 60 mg/dl -zapalenie opłucnej, nowotwór z zajęciem opłucnej, gruźlica i wysięk reumatyczny Amylaza – podwyższone stężenie przy perforacji przełyku, w chorobach trzustki oraz chorobach nowotworowych pH < 7 – ropniak opłucnej pH< 7,2 - w gruźlicy, uogólnionej kwasicy, chorobie nowotworowej, pęknięciu przełyku Liczba białych krwinek pow. 10 000/μl - wysięk związany z zapaleniem płuc i opłucnej, zapaleniem trzustki, zatorowością płucną, chorobami immunologicznymi, nowotworowymi i gruźlicą Triglicerydy > 110 mg% - chłonkotok Pro-BNP > 1500 pg/mL (w surowicy!!) – płyn powstały w przebiegu niewydolności krążenia

Badanie bakteriologiczne Wskazanie do badania: w przypadkach zapaleń płuc z wysiękiem lub w podejrzeniu gruźliczej etiologii wysięku. Zakażenia florą tlenową są częstsze niż beztlenową. W przypadku zakażeń tlenowych dominują bakterie Gram(+) (70% tych zakażeń to Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus). Badanie bezpośrednie + hodowla – czułość badania bardzo niska!! PCR – czułość 100% gdy posiew (+), 30-60% gdy posiew (-).

Badanie cytologiczne Czułość badania cytologicznego waha się w bardzo szerokich granicach od 20 do 87%. Większość przewlekłych wysięków przebiega z umiarkowanie zwiększoną cytozą (3-5 tys. komórek/1mm3). Przewaga granulocytów obojętnochłonnych – ropniaki opłucnej. Wysięk limfocytarny – etiologia gruźlicza lub nowotworowa.

Biopsja opłucnej i torakoskopia Wskazania – wysięk którego etiologii nie określono na podstawie poprzedzających badań. Rola w rozpoznaniu gruźliczego, wysiękowego zapalenia opłucnej. Badanie bakteriologiczne bioptatów tkankowych opłucnej + badanie histologiczne bioptatów – czułość 75% (biopsja) i 99% (torakoskopia). Przeciwwskazania – zaburzenia krzepnięcia.

Wysięk w jamie opłucnej związany z zakażeniem Niepowikłany płyn parapneumoniczny Wyłącznie wysiękowy, towarzyszy zap.płuc, ropniowi płuca pH >7,2, aktywność LDH < 1000j.m./l, glukoza >2,2 mmol/l Nie stwierdza się bakterii w posiewie

Wysięk w jamie opłucnej związany z zakażeniem 2. Powikłany płyn parapneumoniczny Wczesne stadium włóknikowo-ropne, występują cechy zakażenia, bez wyraźnie ropnego charakteru. pH <7,2, aktywność LDH>1000j.m/l, glukoza <2,2mmol/l Bakterie można stwierdzić w badaniu bezpośrednim lub posiewie. Konieczny drenaż jamy opłucnej

Wysięk w jamie opłucnej związany z zakażeniem 3. Ropniak opłucnej Płyn o charakterze mętnym, cuchnącym Badania biochemiczne podobne jak w powikłanym płynie parapneumonicznym. Stwierdza się bakterie. Przyczyny: powikłany płyn parapneumoniczny (60% przypadków), operacje klatki piersiowej (20%). Najczęstsza flora ropniaka: tlenowe bakteria G(+) (paciorkowce i gronkowiec złocisty) i G(-) np.E.coli, Pseudomonas, Haemophilus, Klebsiella.

Wysięk w jamie opłucnej w przebiegu gruźlicy Występuje u > 30% chorych na gruźlicę płuc w krajach rozwijających się i u ok.5% w krajach rozwiniętych. Jednostronny, surowiczy, rzadziej ropny lub krwisty Duża liczba komórek z wyraźną przewagą limfocytów i dużym stężeniem białka (>50g/l). U 30% pacjentów udaje się wyizolować prątki z płynu. W rozpoznaniu przydatna jest przezskórna biopsja opłucnej.

Leczenie w zakażeniu opłucnej Antybiotykoterapia Drenaż jamy opłucnej; wskazania: Płyn o wyglądzie ropnym lub mętny pH<7,2 Obecność drobnoustrojów Płyn otorbiony 3. Doopłucnowe podawanie leków fibrynolitycznych 4. Leczenie operacyjne

Fibrothorax Utrzymywanie się treści ropnej w jamie opłucnej prowadzi do powstania przegród w obrębie płynu i zwłóknienia opłucnej.

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Ropniak opłucnej

Ropniak opłucnej

Krwiak opłucnej Najczęściej spowodowany urazem lub zabiegiem w obrębie klatki piersiowej. Hematokryt płynu opłucnowego wynosi >50% hematokrytu krwi obwodowej. Leczenie: drenaż jamy opłucnej, a w razie nieskuteczności przy utrzymującym się krwawieniu – usunięcie krwi przez wideotorakoskopię lub torakotomię.

Wysięk chłonny (chłonkotok) Przyczyny: nowotwory (50%) – chłoniak, przerzuty raka; urazy (25%) – operacje przełyku, operacje kl.p. St. triglicerydów w płynie >1,24mmol/l; płyn mlecznobiały. Pseudochylothorax – nagromadzenie kryształów cholesterolu, najczęściej w przebiegu gruźlicy, RZS; st.cholesterolu >6,45 mmol/l. Leczenie: drenaż przy prowadzeniu żywienia pozajelitowego i zaprzestaniu żywienia dojelitowego.

Chylothorax

Nowotworowy wysięk w jamie opłucnej Wysięk opłucnej u 30% chorych z chorobą nowotworową. Najczęstsze przyczyny wysięku związanego z przerzutami nowotworowymi: rak płuca (37%), rak piersi (17%), chłoniak (11%), nowotwory ukł.moczowo-płciowego (9%). U 10% chorych z rakiem płuca i piersi występuje wysięk. Najczęstszą przyczyną wysięku nowotworowego u młodych dorosłych są choroby limfoproliferacyjne (wysięk u 5-30% tych chorych).

Cechy płynu nowotworowego zazwyczaj: krwisty, szybko narastający, wysiękowy 20% nie spełnia kryteriów białka wg Lighta u 1/3 chorych: erytrocyty >100 tys. leukocyty: 1000–10 tys. (głównie limfocyty) u 1/3–1/4 chorych: glukoza <60 mg; pH=7,3 cytologia (minimum 40 ml płynu– dodatnia u 44–75% chorych)

Algorytm postępowania u chorych z płynem w jamie opłucnej związanym z nowotworem złośliwym

non-Hodgkin lymphoma

non-Hodgkin lymphoma

acute lymphoblastic leukemia

Międzybłoniak opłucnej Wywodzi się z powierzchownych komórek surowiczych błony wyścielającej jamę opłucną. Dwa podstawowe typy: rozlany – wyjątkowo złośliwy i ogniskowy – nie dający przerzutów. Nowotwór rzadki (szacunkowa zachorowalność to 1 na 120000). Częściej chorują mężczyźni, średni wiek w chwili rozpoznania to ok.60 lat. Większość przypadków (postać rozlana) rozwija się wskutek ekspozycji na azbest. Wieloletni okres latencji – nawet 40 lat. RTG ujawnia płyn w opłucnej. Rozpoznanie oparte na badaniu histologicznym wycinku z guza. Leczenie ma niewielki wpływ na czas przeżycia.

Międzybłoniak

Międzybłoniak

Międzybłoniak, postać rozlana

Międzybłoniak, postać ogniskowa

Bibliografia A. Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, R.Chazan (red.), Pneumonologia i alergologia praktyczna, R. Loddenkemper, V.B.Antony, Pleural Diseases, European Respiratory Society, http://emedicine.medscape.com

Dziękuję za uwagę!