POBIERANIE NARZĄDÓW OD OSÓB ZMARŁYCH Andrzej Chmura Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpital Dzieciątka Jezus Centrum Leczenia Obrażeń

Nowa, zmodyfikowana definicja śmierci Śmierć pnia mózgu (śmierć mózgu jako całości) Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastowa śmierć wszystkich komórek mózgu. Czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgu. Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka.

Śmierć mózgu Rozpoznanie śmierci pnia mózgu nie wymaga wykonania dodatkowych badań - poza próbami klinicznymi - przy prawidłowo przeprowadzonych stwierdzeniach i wykluczeniach

ETAP 1: STWIERRDZENIA Chory jest w śpiączce sztucznie wentylowany rozpoznano przyczynę śpiączki wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu

ETAP 1: WYKLUCZENIA Chory w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi z drgawkami i prężeniami noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych takich jak: narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające (badania toksykologiczne)

ETAP 2: Badanie odruchów pniowych „Stymulacja jekiegokolwiek obszaru unerwienia somatycznego nie może wywołać reakcji ruchowej w obrębie nerwów czaszkowych 1. Brak reakcji źrenic na światło (30 sek. Zamknięte powieki odsłonić równocześnie obie źrenice i oświetlać je przez 5 sek. Powtórzyć 3 razy co 30 sek) 2. Brak odruchu rogówkowego (dotknąć rogówki obustronnie, 3 razy w ok.. 5-sek odstępach sterylnym wacikiem)

Badania odruchów pniowych cd. 3. Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i przy próbie kalorycznej 9po sprawdzeniu drożności przewodów słuchowych zewnętrznych skierować strumień z 20 ml lodowatej wody na błonę bębenkową i obserwować zachowanie się gałek ocznych) 4. Brak reakcji bólowych na bodziec bólowy w zakresie nerwów czaszkowych (nacisk opuszka palca na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego obustronnie, ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia obustronnie)

ETAP 2: Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności osrodka oddechowego Wentylujemy badanego przez 10 min 100% tlenem w układzie bezzwrotnym, tak aby zawartość wydechowa CO2 ustabilizowała się na poziomie 5 +/- 0,5% po stabilizacji oznaczamy pCO2 we krwi tętniczej (musi być > 40 mmHg (5,3 kPa) odłączyć respirator i wprowadzić zgłębnik do tchawicy rozpoczynając insuflację tlenu 6 l/min przez 10 min obserwować mięśnie kl. P. i nadbrzusza po 10 min. pobrać krew z tętnicy i podłączyć badanego do respiratora Wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy wyjściowa prężność CO2 40 mm Hg wzrasta po zakończeniu próby o co najmniej 15 mmHg

Śmierć mózgu Ustawodawca nakazuje oddalenie wniosku w razie jakiejkolwiek wątpliwości co do stanu śmierci pnia mózgu Cele rozpoznanie śmierci mózgu: Zaprzestanie dalszej niecelowej terapii Pobranie ze zwłok narządów w celu przeszczepienia

Przeciwwskazania do pobrania narządów celem przeszczepienia Bezwzględne: zakażenie HIV uogólnione zakażenie choroba nowotworowa (z wyjątkiem pierwotnego guza mózgu) schorzenia powodujące destrukcję narządów mających być przedmiotem przeszczepienia (np. uogólniona miażdżyca, kolagenozy) Względne: starczy wiek nadciśnienie tętnicze cukrzyca alkoholizm osoby z grupy ryzyka zakażenia HIV nadużywanie leków toksycznych dla poszczególnych narządów

Zmarli dawcy przeszczepów dawca idealny (zawsze dawca wielonarządowy) - wiek 20-30 lat - bez dodatkowych schorzeń - dobre perfuzja i utlenowania tkankowe - krótki pobyt w OIT - dobra czynność narządów dawca zwiększonego ryzyka (marginalny) (zazwyczaj dawca tylko nerek) - wiek < 5 r.ż. lub > 60 - choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie) - zakażenie u dawcy - zatrzymania krążenia - nałogi dawca konwencjonalny (zawsze dawca nerek, często narządów pozanerkowych)

Pobranie wielonarządowe Definicja: pobranie celem przeszczepienia kilku narządów od tego samego zmarłego dawcy Pobranie jednonarządowe - dotyczy z reguły pobrania tylko nerek (rzadziej serca). Każda osoba z rozpoznaną śmiercią mózgową jest traktowana jako potencjalny dawca wielonarządowy.

POLTRANSPLANT Centrum Koordynacyjno-Organizacyjne Koordynacja pobrań wielonarządowych Centralny rejestr sprzeciwów Sieć koordynatorów lokalnych Allokacja narządów

CIĘCIE W LINII ŚRODKOWEJ DOBRY DOSTĘP CIĘCIE W LINII ŚRODKOWEJ OD WCIĘCIA MOSTKA DO SPOJENIA ŁONOWEGO Inspekcja jamy brzusznej

PRZYGOTOWANIE GŁÓWNYCH NACZYŃ aorta Pień płucny, nad i podwątrobowy odcinek żyły Głównej Kaniule do perfuzji w aorcie i Żyle wrotnej przez żyłę krezkową

POBRANIE WĄTROBY PRZYGOTOWANIE NACZYŃ WĄTROBOWYCH TĘTNICA WĄTROBOWA PŻW ŻYŁA WROTNA

POBRANIE TRZUSTKI 11

REKONSTRUKCJA NACZYŃ 12

Technika chirurgiczna

ZASTOSOWANIE CEWNIKA GARCIA-LEFRANCA PODCZAS POBRANIA JEDYNIE NEREK ZASTOSOWANIE W POBRANIACH PO ZATRZYMANIU KRĄŻENIA Przepona Podział aorty

Perfuzja na stoliku bocznym ( sporadycznie) Pakowanie do przechowywania

STOSOWANE PŁYNY PERFUZYJNE VIASPAN = PŁYN BELTZERA = UW CUSTODIOL EURO COLLINS CELSIOR COLUMBIA UNIVERSITY

PRZESZCZEPIANIE NEREK OD ŻYWYCH DAWCÓW

Liczba osób dializowanych, zgłoszonych, oczekujących, oraz przeszczepionych w Polsce w latach 1997 - 2002 10354

CO OGRANICZA ZWIĘKSZENIE LICZBY PRZESZCZEPIEŃ NEREK NIEDOSTATECZNA LICZBA DAWCÓW: - nastawienie lekarzy - nastawienie społeczeństwa - względy organizacyjne - względy ekonomiczne LIMITY FINANSOWE DLA TRANSPLANTACJI

PRZESZCZEPIANIA NEREK OD DAWCÓW ŻYWYCH Zwiększenie puli narządów Lepsze wyniki przeszczepiania bezpośrednie i odległe Możliwość przeszczepienia „wyprzedzającego” (preemptive) zwłaszcza u dzieci i chorych z cukrzycą Dowolny wybór czasu przeszczepienia (przeszczepienie z nietypowym odprowadzeniem moczu)

PRZESZCZEPIANIE NEREK w EUROPIE i USA w 2002 ROKU

PRZESZCZEPIANIE NEREK OD ŻYWYCH DAWCÓW W POLSCE 1994 - 2002

Skumulowane trzyletnie przeżycia przeszczepień i pacjentów a rodzaj dawcy w Polsce w latach 1991 - 2002 Przeszczepy: Pacjenci:

KATEGORIE DAWCÓW GENETYCZNIE SPOKREWNIENI DALECY KREWNI EMOCJONALNIE „SPOKREWNIENI” PRZYJACIELE „WYMIANA” ALTRUISCI PŁATNI DAWCY

POLSKIE PRZEPISY PRAWNE Ustawa Transplantacyjna 1995 Dawcy genetycznie lub emocjonalnie spokrewnieni ( w tym „osoby bliskie”) Przyjaciele ? (sąd) Altruiści, „Wymiana” (Obecnie nie możliwe )

ZASADY KWALIFIKACJI DAWCÓW Dobry stan zdrowia Prawidłowa czynność i anatomia nerek Prawidłowe ciśnienie tętnicze Pełna motywacja (ocena psychologa chirurga i nefrologa)

PODSTAWOWE BADANIA U POTENCJONALNEGO DAWCY GRUPA KRWI MORFOLOGIA KRWI BIOCHEMIA KRWI KOAGULOGRAM BADANIE OGÓLNE MOCZU 2 X POSIEW MOCZU 2 X PANEL WIRUSOLOGICZNY: HCV, HBV, CMV, EBV, HIV, SZCZEPIENIE PRZECIW HBV GINEKOLOG, CYTOLOGIA, TEST CIĄŻOWY MAMMOGRAFIA UROLOG, PSA POMIAR RR – HOLTER CIŚNIENIOWY STOMATOLOG, RTG KLP UROGRAFIA, USG NEREK

BADANIA SPECJALNE U DAWCY SCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA NEREK ARTERIOGRAFIA TT. NERKOWYCH lub TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA, NMR Wiek (lata) Minimalne akceptowane przesączanie kłębkowe GFR (ml/min/1,73 m²) 18 – 40 93 41 – 50 86 51 – 60 74 61 – 70 61 71 – 80 49

ZASADY DOBORU DAWCY I BIORCY Zgodność grup krwi Ujemny wynik próby krzyżowej Możliwie najmniejsza niezgodność w antygenach układu HLA

SCHEMAT LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO OD DAWCY NIE SPOKREWNIONEGO Zenapax 1 mg/kg/7dni ( indukcja ) Neoral 8 mg/kg lub Prograf AZA 3 mg/kg lub MMF 2 g Prednisolon 0,5 mg/kg OD DAWCY SPOKREWNIONEGO Neoral 8 mg/kg AZA 3 mg/kg lub MMF 2 g Prenisolon 0,5 mg/kg

PROBLEMY W PRZESZCZEPIANIU NEREK OD ŻYWYCH DAWCÓW Dawcy ,,GRANICZNI`` - wiek, nadciśnienie, GFR, otyłość Mnogie naczynia nerkowe (biegunowe) Dzieci dorosłe jako dawcy dla rodziców Dodatni cross-match lub inna grupa krwi Wybór nerki do przeszczepienia Dostęp chirurgiczny do nefrektomii Wznowa choroby podstawowej po przeszczepieniu

STOSOWANY DOSTĘP DO NEFREKTOMII LĘDŹWIOWY PRZEDNI POZAOTRZEWNOWY PRZEZOTRZEWNOWY MIĘDZYŻEBROWY Z RESEKCJĄ ŻEBRA LAPAROSKOPOWY KLASYCZNY LAPAROSKOPOWY Z RĘCZNĄ ASYSTĄ

RYZYKO DLA DAWCY NERKI Powikłania śród i pooperacyjne Zgon Odległe następstwa jednostronnej nefrektomii ( nadciśnienie, białkomocz, GFR, DIALIZA ) Trudności z ubezpieczeniem ?? Możliwość utraty pracy??

POWIKŁANIA POOPERACYJNE U DAWCY NERKI Krwotok śród i pooperacyjny Zatorowość płucna, zapalenie płuc Niedrożność jelit Upośledzone gojenie rany lub krwiak w loży po nerce Ból w ranie operacyjnej Pseudoprzepuklina operacyjna ZGON

NAJCZĘSTRZA PRZYCZYNA ŚMIERCI DAWCY ZATOR PŁUCNY ZAWAŁ SERCA ZABURZENIA RYTMU SERCA

ŚMIERTELNOŚĆ OKOŁOOPERACYJNA ŻYWYCH DAWCÓW NEREK Publikacja Liczba chorych/ Śmiertelność OŚRODKÓW ( % ) BIA 1995 9692 / 173 0,03 - 0,06 NAJARJAN 1992 NA / 158 0,03 BAY 1987 5698 /12 0,06 KASISKE 1996 3539 0,03 – 0,06 JOHNSON 1997 871 / 1 0 FEHRMAN-EKHOLM 459 / 1 0

PRZEŻYCIE DAWCÓW NEREK W PORÓWNANIU Z POPULACJĄ Fehrman-Ekholm I et al..: “Kidney donors live longer” Transplantation 1997; 64:976

ETYCZNE ASPEKTY PRZESZCZEPIANIA NEREK OD DAWCÓW ŻYWYCH 1. Czy przekraczamy zasadę : „Primum non nocere” 2. Zwiększaniu liczby przeszczepień od dawców żywych w sposób nieuchronny towarzyszyć będzie poszerzanie kręgu dawców : Genetycznie spokrewnieni – emocjonalnie spokrewnieni, dalecy krewni, przyjaciele, altruiści a w końcu Dawcy płatni a za tym idzie: „zwrot poniesionych kosztów, motywacja finansowa, wynagrodzenie za dar, transakcja finansowa” Should there be the limits for widening the pool ?

Przeszczepienie wątroby Historia 1 tx wątroby - 1 marca 1963 T. Starzl 1 udana tx - 23 lipca 1967 T. Starzl 1 tx Polska - 1987 Szczecin, Zabrze 1 udana tx - 1990 CZD DOTYCHCZAS W POLSCE WYKONANO PONAD 500 TRANSPLANTACJI WĄTROBY

OŚRODKI PRZESZCZEPIANIA WĄTROBY W POLSCE WARSZAWA-BANACHA WARSZAWA SZ.D.J. SZCZECIN – ARKOŃSKA SZCZECIN – AM WROCŁAW CZD - DZIECI

WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY U DOROSŁYCH 1. PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY:

PIERWOTNA MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA ( PBC ) PIERWOTNE STWARDNIAJĄCE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH ( PSC ) AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE WĄTROBY ALKOHOLOWA MARSKOŚĆ WĄTROBY WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B i C CHOROBA WILSONA ZESPÓŁ BUDD CHIARI’EGO RODZINNA POLINEUROPATIA AMYLOIDOWA ( FAP ) NIEDOBÓR ALFA-1 ANTYTRYPSYNY KRYPTOGENNA MARSKOŚĆ WĄTROBY

WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY 2. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY :

- ZAPALENIE WIRUSOWE WĄTROBY A, B, C, D (współistniejące), E - ZATRUCIA : - PARACETAMOLEM - AMANITA PHALLOIDES - ZESPÓŁ BUDD CHIARI’EGO - CHOROBA WILSONA

WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY 3. CHOROBY NOWOTWOROWE WĄTROBY :

ZŁOŚLIWE PIERWOTNE NOWOTWORY WĄTROBY :. - HEPATOMA ZŁOŚLIWE PIERWOTNE NOWOTWORY WĄTROBY : - HEPATOMA - HEPATOBLASTOMA ŁAGODNE NOWOTWORY WĄTROBY : - TOBIELOWATOŚĆ - OGROMNY NACZYNIAK

NAJCZĘSTSZE WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY ZAKAŻENIE WIRUSOWE 42% MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA 26% PBC 18% KRYPTOGENNA 7% AUTOIMMUNOLOGICZNA 4% CHOROBA WILSONA 1%

1 2 3 1-2 2-3 >3 >3,5 2,8-3,5 <2,8 1-4 4-6 >6 BRAK I-II OCENA PILNOŚCI PRZESZCZEPIENIA W PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY WG SKALI CHILD - PUGH LICZBA PUNKTÓW 1 2 3 BILIRUBINA ( MG% ) 1-2 2-3 >3 ALBUMINY ( G% ) >3,5 2,8-3,5 <2,8 WYDŁUŻENIE CZASU PT ( S ) 1-4 4-6 >6 ENCEFALOPATIA BRAK I-II III-IV WODOBRZUSZE PRZEJŚCIOWE OPORNE GRUPA A: 5-6 pkt B: 7-9 pkt C: 10-15 pkt

DO PRZESZCZEPIENIA ZGŁASZANI SĄ CHORZY GRUPY B i C Chorych grupy A kwalifikuje się w razie : SPONTANICZNE BAKTERYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH KRWAWIENIA Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU UPORCZYWY ŚWIĄD MIMO LECZENIA NAWRACAJĄCA ENCEFALOPATIA ZESPÓŁ WĄTROBOWO-NERKOWY WODOBRZUSZE OPORNE NA LECZENIE NASILONA OSTEOPOROZA OSŁABIENIE UNIEMOŻLIWIAJĄCE PRACĘ

KWALIFIKACJA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI 1. W PRZEBIEGU ZAKAŻENIA WIRUSOWEGO - KRYTERIA CLICHY W INNYCH CHOROBACH - KRYTERIA KING’S COLLEGE

Kryteria Clichy Wiek < 30 lat Wiek > 30 lat Poziom czynnika V (%) < 20 < 30 Encefalopatia III/IV

Kryteria King`s College Zatrucie Paracetamolem pH krwi tętniczej < 7,3 lub obecne poniższe : PT> 100 s. Kreatynina > 3,4 mg% Encefalopatia III/IV Inne przyczyny PT > 100 s. lub 3 z poniższych : Żółtaczka > 7 dni Wiek < 10 lub > 40 lat PT > 50 s. Bilirubina > 17,5 mg% Zatrucie halotanem lub innymi lekami

ROKOWANIE W ZALEŻNOŚCI OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA ROKOWANIE W ZALEŻNOŚCI OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA CHOROBY (skala Child-Pugh) PRZESZCZEPIENIE ZE WSKAZAŃ PILNYCH PRZEŻYCIE ROCZNE : < 50% PRZESZCZEPIENIE PLANOWE PRZEŻYCIE ROCZNE : Grupa A i B > 90% Grupa C 70%

PRZECIWWSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY NOWOTWÓR ZAKAŻENIE UKŁADOWE (Z WYJĄTKIEM SBP) ZESPÓŁ WĄTROBOWO-PŁUCNY NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWO - KRĄŻENIOWA NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA ROZLEGŁA ZAKRZEPICA WROTNA BRAK WSPÓŁPRACY CHOREGO CZYNNA CHOROBA ALKOHOLOWA

TECHNIKA PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY (materiał własny) TX PIGGY-BACK (69) LUB ORT (2) CIĘCIE PODŻEBROWE OBUSTRONNE CELL-SAVER PERFUZJA KRWIĄ 300 ML ZESPOLENIE ŻÓŁC. KONIEC-KONIEC CHOLEDOCHOJEJUNOSTOMIA (3) JEJUNOSTOMIA ODŻYWCZA

Droga pacjenta do przeszczepienia wątroby Lekarz POZ HEPATOLOG (ustalenie diagnozy i stopnia zaawansowania choroby) Konsultacja w ośrodku transplantacyjnym (kwalifikacja/przeciwwskazania) Ewaluacja kliniczna w ośrodku hepatologicznym (badania niezbędne do kwalifikacji chorego do operacji) Wielospecjalistyczna konsultacja w ośrodku transplantacyjnym Powiadomienie chorego ( i rodziny) o wyniku kwalifikacji i uzyskanie zgody chorego na leczenie Wpisanie chorego na listę oczekujących