PRZEPUKLINY BRZUSZNE lek. Maciej Sebastian Klinika Chirurgii Małoinwazyjnej i Proktologicznej kierownik prof. dr hab. Jerzy Rudnicki PRZEPUKLINY BRZUSZNE lek. Maciej Sebastian

DEFINICJA Przepuklina (łac. hernia) – patologiczne uwypuklenie zawartości jamy ciała (najczęściej jamy brzusznej) przez otwór w powłokach, w miejscu zwanym miejscem o obniżonej oporności (łac. locus minoris resistententiae).

1) przepuklina pachwinowa (częstość ok 1) przepuklina pachwinowa (częstość ok.70% chorych), 2) przepuklina udowa (częstość ok.12%), 3) przepuklina pępkowa (częstość ok.11%), 4) przepuklina linii białej, 5) przepuklina pooperacyjna

Budowa przepukliny Przepuklina posiada wrota przepukliny, kanał przepukliny, worek przepuklinowy oraz zawartość. Wrota przepukliny jest to miejsce, przez które wydostaje się zawartość przepukliny. Pierwotnie jest to punkt zmniejszonego oporu tkanek. Na skutek naprężeń i ciągłych urazów wrota przepukliny zostają obmurowane pierścieniem łącznotkankowym. Kanał przepukliny jest to droga, którą zawartość przepukliny wydostaje się do tkanek podskórnych. Worek przepuklinowy, w przypadku przepuklin brzusznych, utworzony jest przez otrzewną, która otacza bezpośrednio przedostające się do worka struktury. Worek można podzielić na szyję (znajduje się we wrotach i w kanale), trzon i dno (koniec przepukliny). Zawartość przepukliny może być bardzo różna w zależności od umiejscowienia. Początkowo przepuklina może być pusta. Następnie wraz z jej poszerzaniem mogą przedostawać się do niej okoliczne struktury. W przypadku przepuklin brzusznych są to najczęściej sieć większa, jelito cienkie.

Etiologia i występowanie Przepuklina, wbrew obiegowej opinii, nie powstaje nagle pod wpływem dużego wysiłku. Wysiłek może przyczynić się do ujawnienia przepukliny, która istniała wcześniej. Współcześnie za najważniejsza przyczynę powstawania przepuklin uważa się wrodzone zaburzenia syntezy i degradacji włókien kolagenowych. Wraz z wiekiem zachodzi degradacja owych włókien, stąd też częstsze występowanie przepuklin w wieku starszym. Występują u około 4% populacji. Rozpoznaje się je najczęściej we wczesnym dzieciństwie oraz w wieku podeszłym. Duży odsetek przepuklin stanowią przepukliny pooperacyjne będące powikłaniem wielu zabiegów na jamie brzusznej. Ocenia się, że przepukliny takie powstają w 2-10% laparotomii. Na ich powstanie ma wpływ zarówno błąd chirurga (niewłaściwa technika czy szwy) oraz zaburzenia gojenia rany wynikające ze stanu chorego lub wrodzonych zaburzeń syntezy i degradacji kolagenu. Przepukliny pooperacyjne powstają znamiennie częściej po operacjach w trybie pilnym niż po zabiegach planowych. Najczęstszymi przepuklinami pooperacyjnymi są przepukliny kresy białej (cięcie pośrodkowe) lub okołopępkowe. Te drugie są najczęściej skutkiem nieprawidłowego zarośnięcia rany po operacji laparoskopowej. Najczęściej występujące przepukliny brzuszne to: pachwinowa (70%), udowa (12%), pępkowa (11%). Przepukliny wrodzone i nabyte

Zmiany, jakim podlega zawartość worka przepuklinowego, są podstawą podziału na przepukliny: odprowadzalne nieodprowadzalne uwięźnięte zadzierzgnięte Szczególne postacie przepuklin to: „en W”-jelita ułożone w worku przepuklinowym w kształcie litery W przepuklina Richtera- w worku znajduje się jedynie fragment ściany jelita przepuklina Littrego- w worku znajduje się uchyłek jelita

Ze względu na umiejscowienie worka przepuklinowego można wyróżnić przepukliny: zewnętrzne(uwypuklające się poza jamę brzuszną) pachwinowa udowa pępkowa kresy białej w bliźnie pooperacyjnej okołostomijna kroczowa lędźwiowa kulszowa wewnętrzne(znajdujące się wewnątrz jamy brzusznej lub przemieszczające się do klatki piersiowej) przeponowa zachyłku okołodwunastniczego okołokątnicza zachyłku międzyesowatego torby sieciowej

Przepuklina pachwinowa ryzyko rozwoju przepukliny w ciągu życia wynosi 3% dla kobiet i aż 27% dla mężczyzn wrodzone(przepuklina skośna) lub nabyte(skośna lub prosta) Przepuklina pachwinowa skośna wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy wewnętrzny pierścień pachwinowy zewnętrzny(przepuklina zupełna) worek mosznowy(przepuklina mosznowa) lub wargi sromowej(przepuklina wargowa) przepuklina ześlizgowa-ścianę przepukliny może tworzyć okrężnica, pęcherz moczowy Przepuklina pachwinowa prosta wrota dla tej przepukliny powstają na tylnej ścianie kanału pachwinowego jest chorobą nabytą

Objawy kliniczne: Różnicowanie: guz w pachwinie lub w mosznie ból, pociąganie, pieczenie w czasie przemieszczania się zawartości worka przepuklinowego oraz gdy uciska na otoczenie ból promieniujący do jądra w czasie podnoszenia ciężarów, kaszlu, napinania mięśni, podczas mikcji, defekacji, długotrwałym staniu(nasila się pod koniec dnia) Jeśli doszło do uwięźnięcia sieci-nudności, ból brzucha uwięźnięcia jelit-nudności, wymioty, ból brzucha  objawy niedrożności jelit zadzierzgnięcie jelit- objawy niedrożności jelit narastają gwałtownie  wstrząs Różnicowanie: przepuklina udowa powiększone węzły chłonne niezstąpione jądro żylaki powrózka nasiennego tłuszczak powrózka nasiennego wodniak jądra

Wskazania do operacji Leczenie operacyjne Operacja jest wskazana u osób dorosłych ze skośną przepukliną pachwinową. Uwalnia to chorego od dokuczliwych objawów oraz groźnych powikłań. Postępowanie wyczekujące należy rozważyć u osób z prostą przepukliną w podeszłym wieku, obciążonych współistniejącymi chorobami, u których nie daje ona dolegliwości. Leczenie operacyjne metody klasyczne: metoda Bassiniego metoda Halsteada metoda Shouldice’a metody beznapięciowe(z użyciem siatek z tworzyw sztucznych) metoda Lichtensteina metoda Rutkova metoda PHS operacje laparoskowe przepuklin

Przepuklina udowa: występująca głównie u kobiet niezbyt częsta(12%), niewielka, ale stosunkowo groźna (łatwo ulegająca uwięźnięciu) uwidacznia się na wysokości otworu owalnego, jej wrotami jest patologiczny kanał udowy. jest to przepuklina nabyta, nigdy wrodzona, wymaga leczenia operacyjnego. często nie powoduje bólu ani tkliwości pachwiny, a nawet uwięźnięcie może przebiegać bezbólowo różnicowanie-węzły chłonne w pachwinie, żylak opuszki żyły odpiszczelowej leczenie operacyjne-dostęp od strony uda lub kanału pachwinowego

Przepuklina kresy białej Przepuklina pępkowa uwypuklenie się zawartości jamy brzusznej wraz z otrzewną przez rozszerzony pierścień pępkowy czynniki predysponujące: wielokrotne ciąże, otyłość i podwyższone ciśnienie śródbrzuszne 10x częściej u kobiet leczenie operacyjne Przepuklina kresy białej wrota stanowi otwór znajdujący się między włóknami kresy białej występuje pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym mostka a pępkiem 3x częściej u mężczyzn ból w nadbrzuszu, uczucie pociągania podczas pochylania się do przody

Przepuklina pooperacyjna przyczyny: błąd techniczny chirurga popełniony w czasie operacji krwiaki pooperacyjne zakażenie rany pooperacyjnej nadmierne działanie tłoczni brzusznej długie przecięcie powłok brzusznych częstym powikłaniem jest uwięźnięcie, wyjątkowo rzadko zadzierzgnięcie leczenie operacyjne z użyciem siatki lub bez, techniki laparoskopowe

Przepuklina uwięźnięta jest przypadkiem, w którym zawartość przepukliny(zazwyczaj jelito cienkie)ulega zakleszczeniu, co upośledza zarówno pasaż treści jelitowej jaki i ukrwienie narządu. Uwięźnięcie jelita jest powikłaniem ostrym przepukliny. Uwięźnięciu przepukliny towarzyszą silne objawy miejscowe w postaci silnego bólu w miejscu przepukliny oraz objawy ogólne związane z niedrożnością jelita (ból brzucha, wzdęcie, zatrzymanie stolca i gazów, leukocytoza, tachykardia). Jedynym leczeniem jest leczenie operacyjne. Nieleczone prowadzi do martwicy fragmentu jelita, perforacji, ze wszelkimi tego konsekwencjami, z zapaleniem otrzewnej, wstrząsem septycznym i śmiercią włącznie.