Myringoplastyki u dzieci Elżbieta Hassmann-Poznanska Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Białystok

Myringoplastyki Część większego zabiegu otologicznego Zabieg ograniczony do błony bębenkowej ubytek błony bębenkowej przewlekle zapalenie ucha perforacje po drenach wentylacyjnych perforacje pourazowe utrata jej sztywności kieszenie retrakcyjne

Przewlekły stan zapalny ucha środkowego doprowadza do trwałych następstw takich jak: kieszenie retrakcyjne, perforacje błony bębenkowej, uszkodzenie łańcucha kosteczek

Następstwa przewlekłego stanu zapalnego ucha środkowego Liczne następstwa mogą występować równocześnie Leczenie następstw niekoniecznie wpływa na przebieg samego procesu stanu zapalnego W leczonym uchu nadal mogą rozwijać się dalsze następstwa przewlekłego stanu zapalnego Hamilton J Chronic otitis media in childhood w Scott-Brown’s Otolaryngology 2008

Myringoplastyka u dzieci - za Zamknięcie błony bębenkowej zapobieganie stanom zapalnym ucha możliwość korzystania ze sportów wodnych Poprawa słuchu Zapobieganie progresji zmian destrukcyjnych, uszkodzeniu łańcucha kosteczek, rozwojowi przewlekłego zapalenia ucha z perlakiem Zapobieganie rozwojowi mieszanego upośledzenia słuchu

Myringoplastyki u dzieci - przeciw Zaburzenia czynności trąbki słuchowej związane z wiekiem Częste infekcje górnych dróg oddechowych i ucha Niedojrzały układ odpornościowy Perforacja może spełniać rolę leczniczą podobną do drenu wentylacyjnego Ograniczona współpraca z pacjentem

Materiał 99 chorych (114 uszu) 67 uszu operowanych z powodu przewlekłej perforacji 47 uszu operowanych z powodu nieodprowadzalnej i niekontrolowalnej kieszonki retrakcyjnej Średni czas obserwacji – 29 miesięcy (zakres 6-72 miesięcy)

Kryteria wykluczenia Brak łączności łańcucha kosteczek Równoczesna mastoidektomia Przewlekle zapalenie ucha z perlakiem Reoperacje

Analiza wyników Wynik anatomiczny (zamknięcie błony bębenkowej, obecność retrakcji i/lub atelektazji) Wynik czynnościowy (PTA 0.5, 1, 2, 4 kHz) Utrzymywanie się lub nawrót patologii ucha środkowego

Chirurgia dostęp zauszny, technika „underlay” Materiał użyty do przeszczepu Perforacje Kieszenie retrakcyjne Powięź mięśnia skroniowego Powięź+chrząstka Ochrzęstna Ochrzęstna+chrząstka 86.5% 10.5% 3% 6.4% 83% 4.2%

Wiek chorych Średni - 11.9 ±3.2 lat 33% ≤ 10 lat 56 chłopców i 43 dziewczynki Każde z uszu rozpatrywano odrębnie. Grupy nie różniły się istotnie wiekiem, wielkością perforacji/kieszeni, słuchem przed zabiegiem i czasem obserwacji

Lokalizacja zmian błony bębenkowej Perforacje Kieszenie retrakcyjne 25% 71% 30% 28% p<00001 (χ2 test) Subtotalne 12% Subtotalne 4%

Stan operowanego ucha p=0.0039 (χ2 test)

Ucho contralateralne Stan ucha kontralateralnego Perforacje Kieszenie retrakcyjne OME Kieszenie retrakcyjne/atelektazje Perforacje Myringoskleroza Stan po operacji Total 1.5% 13.4%* 17.9%* 16.4%* 17.9% 67.2% 4.3% 36.2%* 2.1%* 29.8% 74.5% *p=0.0007 (χ2) , *p=0.0090, *p=0.01 (Fisher)

Kieszenie retrakcyjne Wynik anatomiczny Perforacje Kieszenie retrakcyjne Razem Zamknięta błona bębenkowa 91% 97.9% 93.9% Błona w normalnym położeniu 67.1% 59.6% 64% Niewielka retrakcja 16.4% 25.5% 20.2% Atelektazje/ kieszenie retrakcyjne 7.5% 12.8% 9.7% Perforacja 9% 2.1% 6.1%

Utrzymywanie się lub nawrót patologii ucha środkowego Perforacja Kieszeń retrakcyjna Razem OME 10% 14.9% 12.3% OME+dreny 1.5% 7% 11.5%* 30.8%* p= 0.0175 (χ2 test)

Wyniki anatomiczne + nawrót zapalenia ucha Perforacje Kieszenie retrakcyjne Razem Dobry wynik anatomiczny bez powikłań 63% 51% 58% Niewielka retrakcja bez powikłań 10.5% 10.6% Atelektazje, perforacje i/lub OME 26.5% 38.4% 31.5%

Wyniki myringoplastyk u dzieci przegląd literatury Autor Ilość przypadków Wiek Sukces zabiegu (%) Okres obserwacji (lata) Te (1998) 93 3-16 94.6% 1.3 Denoyelle (1999) 231 4-17 93/81 3 Vrabec (1999) meta-analiza 56-94   Pignatario (2001) 41 8-14 80.5 Umapathy (2003) 89 4-14 90/88 1 Yung (2007) 54 84/63 Halim (2009) 218 5-18 79 Knapik (2011) 201 3-18 70 2 Castro (2013) 81 7-14 84 Takahashi-Tatsumi (2014) 67 81/73 Kent (2014) 172 3-17 73.8

Utrzymywanie się patologii ucha środkowego OMS 10.6% OMS + Dreny 5.0% Atelektazje 6.7% Perlak 2.3% Vrabec J.T. Arch Otolaryngol H&N Surg 1999;125:530

Wyniki myringoplastyk u dzieci Wynik po 12 miesiącach Wiek 4-8 lat Wiek 9-13 lat Różnica Zamknięta błona OMS/atelektazje Wyciek z ucha /myringitis Dobry wynik 85.7% 35.7% 23.1% 54.4% 84.0% 7.7% 20.0% 68.8% 1.7 28% 3.1% 14.2% Yung M Otol Neurotol 2007; 28: 353

Przewodnictwo powietrzne i kostne 0.5, 1, 2, 4 kHz (średnio±SD dB HL) Perforacje Kieszenie retrakcyjne Przed zabiegiem Po zabiegu Przewodnictwo kostne 8.9±3.3 9.3±2.4 8.6±2.1 8.8 ±1.9 Przewodnictwo powietrzne 25.3±9.8* 17.2±6.6* 26.3±9* 17.4±6* p < 0.00001 (Wilcoxon signed-rank test)

Rezerwa słuchowa 0.5, 1, 2, 4 kHz (średnia±SD dB HL) Przed zabiegiem Po zabiegu Redukcja Perforacje 16.2±8.4 7.7±5.6 8.5 Kieszenie retrakcyjne 17.7±8.5 8.6±4.8 8.9 Razem 16.8±8.4 8.0±5.3 8.7 Audiologiczne powodzenie definiowane jako pooperacyjna rezerwa ślimakowa < 20 dB i przewodnictwo kostne < 10dB 93.9% Wynik słuchowy niezależny od wieku dziecka i wskazań do myringoplastyki

Wyniki słuchowe myringoplastyk Rezerwa <10 DB Rezerwa <20 dB Zmniejszenie rezerwy Vrabec 1999 Knapik 2011 Vartiainen 1993 Ophir 1987 Denoyelle 1999 Kent 2014 Duval 2015 49% 87% 97.4% 84.9% 88% 88.3% 9.1 dB HL 11.15 dB HL 9 dB HL

Wyniki słuchowe myringoplastyk 172 chorych, średni wiek 8 Wyniki słuchowe myringoplastyk 172 chorych, średni wiek 8.9, 76% jatrogenne Kent DT JAMA Otolaryngol H&N Surg 2014; 140: 106

Czynniki prognostyczne Czynność trąbki słuchowej Adenoidektomia Wielkość perforacji (Lee, Emir) Lokalizacja perforacji Obecność stanu zapalnego (Denoyelle, Pignatario, Uyar) Stan przeciwnego ucha (Denoyelle, Uyar, Collins) Technika chirurgiczna (Duval) Doświadczenie chirurga (Duval) Vrabec – metaanaliza- definicja sukcesu – zamknięta błona, wynik trwały nie pogarszał się w czasie, takie same wyniki w tympanoplastykach Z metaanalizy – wielkość perforacji, czynność trąbki, adenoidektomia, stan zapalny, ucho przeciwne, technika chirurgiczna nie wpływa

Wpływ wieku na wyniki tympanoplastyk – metaanaliza 19 badań 25 z 30 artykułów nie potwierdza zależności od wieku, ale w wielu z nich stwierdzono różnice nie osiągające istotności statystycznej. Dzieci < 8 roku życia stanowią niewielki odsetek chorych 4/70, 2/59, 17/181 Vrabec JT

Wpływ wieku na wyniki myringoplastyk u dzieci 285 uszu/238 po drenach wentylacyjnych, średni czas obserwacji 7,5 miesiąca (około ½ ≥ 6 miesięcy), sukces – zamknięta błona bębenkowa Przy ograniczeniu analizy multivariantowej do chorych z przynajmniej 6 miesięcznym okresem obserwacji częstość niepowodzeń 5 X częstsza u dzieci 2-4 lat (p=0.005) Duval M. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015

Myringoplastyki u dzieci - problemy do rozważenia Stan zdrowia dziecka – infekcje, przerost migdałka gardłowego Stan słuchu Wiek Stan ucha do zabiegu i przeciwnego Wybór techniki operacyjnej Obecność wad twarzoczaszki Preferencje dziecka i rodziców

Wnioski Zarówno anatomiczne jak i słuchowe wyniki myringoplastyk u dzieci są dobre Główna przyczyna niepowodzeń to utrzymywanie się patologii ucha środkowego co skutkuje nawrotami wysięku i atelektazjami błony bębenkowej Nawroty patologii ucha środkowego występują istotnie częściej w uszach operowanych z powodu kieszeni retrakcyjnych