Klinika Dermatologii Ogólnej, Estetycznej i Dermatochirurgii UM w Łodzi KRIOTERAPIA W CHOROBACH SKÓRY

ŹRÓDŁA NISKICH TEMPERATUR * najprostsze źródła: - lód - lód eutektyczny (mieszanina lodu zwykłego z chlorkiem sodu – obniżenie temperatury do –21 o C) - suchy lód (zestalony pod ciśnieniem dwutlenek węgla) - pasta śniegowa (suchy lód zmieszany z alkoholem, eterem lub acetonem w stosunku 1:15) * inne źródła: skroplone gazy (ciecze kriogeniczne) - chlorodifluorometan (-40,8 o C) - chlorek dimetylu i propan (24 o C i – 42 o C) - zestalony dwutlenek węgla (-78,9 o C) - podtlenek azotu (-88,7 o C) - ciekły azot (-195,8 o C)

ŹRÓDŁA NISKICH TEMPERATUR Sposoby uzyskiwania niskich temperatur w aparatach kriochirurgicznych: 1. zmiana stanu skupienia 2. rozprężanie gazu 3. efekt termoelektryczny

TECHNIKI ZAMRAŻANIA Zamrożenie przy pomocy tamponów * poprzez kontakt skóry z wacikiem zanurzonym uprzednio w ciekłym azocie * metoda niewygodna, stosowana rzadko * zbyt mała objętość nawiniętej na pałeczkę waty zmusza do częstego zanurzania * zbyt ścisłe nałożenie waty zmniejsza pojemność wacika * zbyt luźne nałożenie waty sprzyja spływaniu ciekłego azotu na skórę * zbyt duży nacisk wacika na skórę – spływanie ciekłego azotu * zamrożenie jest powolne i powierzchowne * zastosowanie – małe brodawki

TECHNIKI ZAMRAŻANIA Metoda natryskowa * pod wpływem ciśnienia na skórę rozpylony zostaje ciekły azot * w wyniku parowania ciekłego azotu dochodzi do oziębienia skóry * natrysk prowadzi się z reguły z odległości 1 cm (ułatwia to kontrolę zabiegu i ogranicza boczny rozprysk ciekłego azotu) * zamrażaną powierzchnię pokrywa się jednolicie ruchem pędzla, spiralnym lub obrotowym * wykwity o dużej powierzchni zamraża się pasami tworząc rysunek gęstej siatki

TECHNIKI ZAMRAŻANIA Metoda natryskowa

TECHNIKI ZAMRAŻANIA Metoda natryskowa

TECHNIKI ZAMRAŻANIA Metoda natryskowa * ocena rzeczywistego czasu mrożenia trudna, zależna od wielkości zamrażanej powierzchni i szybkości przemieszczania urządzenia mrożącego * metoda wymaga krótkich, okresowych przerw, aby zapewnić równomierną konwersję cieczy w gaz * przy zbyt wielkim obniżeniu temperatury pojawiają się krople azotu – spływanie poza obszar mrożenia i uszkodzenie zdrowych tkanek

TECHNIKI ZAMRAŻANIA Metoda natryskowa zamknięta * modyfikacja metody natryskowej * użycie osłony powoduje wytworzenie zamkniętej komory * temperatury mrożenia są niższe w porównaniu z metodą natryskową * modyfikacja umożliwia wykorzystanie do natrysku podtlenku azotu

TECHNIKI ZAMRAŻANIA Zamrażanie krioaplikatorami zamkniętymi * powierzchnia mrożących końcówek z reguły okrągła * końcówki wymienne o różnej średnicy * czas zabiegu dłuższy niż przy metodzie natryskowej * efekt tym lepszy, im lepsze przyleganie końcówki aplikatora do skóry * końcówka w kształcie stożka – głębsza martwica * wywarcie nacisku i nałożenie obojętnego żelu pozwala uzyskać głębszą martwicę

DOBÓR PACJENTTÓW Czynniki decydujące o wyborze krioterapii: - rodzaj zmian skórnych i głębokość ich nacieku - wiek pacjenta (częściej u osób starszych) - przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego (rozrusznik serca, zły stan ogólny, konieczność przyjmowania leków przeciwzakrzepowych) - kondycja psychiczna pacjenta (osoby „bojące się noża”) - immunoniekompetentność (zakażenie WZW, AIDS, stan po chemioterapii, przyjmowanie leków immunosupresyjnych) - metoda paliatywnego leczenia nowotworów i ich przerzutów do skóry

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY Rak podstawnokomórkowy (Epithelioma basocellulare, BCC) Wskazania: - zmiany wyraźnie odgraniczone (zwłaszcza powierzchowne typy odmiany guzkowej i wrzodziejącej) - wykwity mnogie i sąsiadujące z ogniskami rogowacenia starczego – leczenie jednoczasowe - guzy o średnicy do 2 cm (wyjątek- odmiana wieloogniskowa) - ogniska zlokalizowane nad tkanką chrzęstną lub kostną - guzy na powiekach, nosie i małżowinach usznych - zmiany zainfekowane - guzy nawrotowe po radioterapii

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY Rak podstawnokomórkowy (Epithelioma basocellulare)

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY Rak podstawnokomórkowy (Epithelioma basocellulare) Przeciwwskazania względne: - guzy o średnicy powyżej 2 cm - nawroty po innych metodach leczenia - ogniska położone w rejonie zwiększonego ryzyka nawrotu (fałd nosowo- wargowy, przedni skrawek małżowiny usznej i okolica zamałżowinowa) - guzy na kończynie dolnej (stopa, goleń) - guzy bocznej powierzchni palców i dołka łokciowego - nawroty naciekające chrząstkę lub okostną - brak doświadczenia osoby wykonującej zabieg - twardzinopodobne utkanie nabłoniaka

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY Rak kolczystokomórkowy (Carcinoma spinocellulare, SCC) * zakres wskazań podobny do wskazań BCC, należy jednak w pierwszej kolejności rozważyć leczenie operacyjne * zmiany na małżowinie usznej i nosie często naciekają chrząstkę i powinny być leczone innymi metodami * zmiany na powiekach również nie powinny być leczone metodą kriochirurgii * ryzyko nawrotu jest ściśle zależne od głębokości nacieku

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY Rak kolczystokomórkowy (Carcinoma spinocellulare, SCC)

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY Techniki zabiegów: * technika podstawowa – szybkie zamrożenie, powolne rozmrożenie i natychmiastowe powtórzenie cyklu * jedyny gaz gwarantujący wystarczająco niską temperaturę w strefie mrożenia to ciekły azot * kriochirurgia wymaga krionekrozy takiej objętości tkanek, jaka zostałaby usunięta podczas zabiegu chirurgicznego wycięcia * kliniczne określenie granic nacieku nowotworu jest tylko orientacyjne * pole wymrażane powinno być dobrze oświetlone

Techniki zabiegów: LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY * BCC słabo nacieka tkankę tłuszczową – krionekroza zmian w okolicach o grubszej podściółce tłuszczowej może być płytsza (przy braku klinicznych cech nacieku) * w obszarach, gdzie warstwa tłuszczowa jest skąpa wskazane jest wymrażanie głębsze (małżowiny uszne, czoło) * w zmianach powierzchownych o nieregularnych zarysach i powierzchni, w zmianach rozległych i licznych preferowana jest metoda natryskowa * zmiany dobrze odgraniczone o równej powierzchni i małej średnicy leczy się metoda kontaktową

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY Techniki zabiegów: * orientacyjny czas zamrażania zmiany o średnicy 1 cm 2 : - metoda natryskowa – 45 sekund - metoda natryskowa zamknięta – sekund - metoda kontaktowa sekund * zabieg powinien być wykonany w pozycji leżącej * przed zabiegiem wskazane jest znieczulenie nasiękowe zmiany żelem z 1-2% lignokainą * przy wymrażaniu zmian nowotworowych z rozpadem wskazane jest wcześniejsze usunięcie zalegających strupów * przy nacieku zapalnym wokół zmian wskazane jest stosowanie maści steroidowych na kilka dni przed zabiegiem

LECZENIE NOWOTWORÓW SKÓRY Techniki zabiegów: * wskazana jest ochrona tkanek otaczających zwłaszcza przy metodzie natryskowej (gaziki nasączone maścią do przewodów nosowych i słuchowych, wprowadzenie pod powiekę termoodpornych osłon) * kilkanaście minut do pół godziny po zabiegu pojawia się rumień wokół wymrażanej strefy * w pierwszej dobie po zabiegu pojawia się obfity wysięk surowiczo-krwisty z pęcherzem na obwodzie * sączenie utrzymuje się przez 7-10 dni * gojenie pod strupem trwa 3-4 tygodnie

Rogowacenie starcze, słoneczne (Keratosis senilis, solaris) * u 50% osób powyżej 40 r.ż. * 60% BCC rozwija się z ognisk rogowacenia * liczba nowych wykwitów rośnie o 22% rocznie * widoczny defekt kosmetyczny (lokalizacja na grzbietach dłoni, twarzy, małżowinach usznych, łysinie) * części zmian towarzyszy świąd, pieczenie, krwawienie po niewielkim urazie STANY PRZEDRAKOWE

Rogowacenie starcze, słoneczne (Keratosis senilis, solaris) STANY PRZEDRAKOWE

Rogowacenie starcze, słoneczne (Keratosis senilis, solaris) STANY PRZEDRAKOWE

Rogowacenie starcze, słoneczne (Keratosis senilis, solaris) * preferowany jest jednorazowy, krótkotrwały natrysk (5-30 sekund) * natrysk powinien być wykonywany jednolicie, z widocznym przekroczeniem brzegu * w mrożeniu większych ognisk krioaplikator przesuwa się ruchem pędzla Techniki zabiegu: * krioterapia jest najczęstszą formą leczenia zmian o typie rogowacenia STANY PRZEDRAKOWE

Rogowacenie starcze, słoneczne (Keratosis senilis, solaris) * prawidłowość zabiegu sprawdza się tuż po wykonaniu palpacyjnie * rzadko stosuje się znieczulenie nasiękowe * odczyn pęcherzowy jest wyraźny * przy leczeniu licznych ognisk na skórze czoła często obserwuje się reakcję obrzękową powiek Techniki zabiegu: STANY PRZEDRAKOWE

Rogowacenie starcze, słoneczne (Keratosis senilis, solaris) * rzadziej stosowana metoda: zamrażanie zanurzonym w ciekłym azocie wacikiem o kształcie zależnym od kształtu ogniska * wskazany jest lekki ucisk ogniska wacikiem w trakcie mrożenia * zabieg powinien być dłuższy (30 sekund) i powtórzony po rozmrożeniu ogniska * wyniki leczenia obiema metodami bardzo dobre - ślad po mrożeniu prawie niewidoczny, z reguły brak nawrotów Techniki zabiegu: STANY PRZEDRAKOWE

Brodawka łojotokowa (Verucca seborrhoica) ZNAMIONA

Brodawka łojotokowa (Verucca seborrhoica) * wskazane jest złuszczenie mas rogowych przed zabiegiem * zamrażanie powinno być powierzchowne - działanie typu niedomrożenia i ewentualne powtórzenie zabiegu * w metodzie natryskowej istotne jest ograniczenie rozprysku ciekłego azotu na skórę zdrową * w metodzie kontaktowej średnica aplikatora powinna być mniejsza od średnicy brodawki * czas mrożenia bez wywierania ucisku sekund ZNAMIONA

Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma) * do zabiegu kwalifikuje się zmiany małe * w przypadku zmian dużych krioterapia wiąże się z wydłużonym czasem oddzielania tkanek martwiczych i gojeniem * wyniosłą część guza należy usunąć skalpelem, krioterapia dotyczy jedynie podstawy zmiany * stosuje się zarówno metodę natryskową i kontaktową ZNAMIONA

Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma) ZNAMIONA

Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma) * w metodzie kontaktowej końcówka krioaplikatora może mieć średnicę mniejszą od zmiany, umiejscawia się centralnie w podstawie ściętego rogowiaka * zamrożenie wykonuje się dwukrotnie * czas mrożenia w metodzie natryskowej wynosi sekund, w kontaktowej sekund ZNAMIONA

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Brodawki wirusowe * u około 10% nastolatków * defekt kosmetyczny (zlokalizowane na dłoniach i stopach) * dolegliwości subiektywne (lokalizacja na stopach) * brak metody leczenia skutecznej we wszystkich przypadkach * krioterapia jest jedną z najpowszechniejszych metod leczenia brodawek

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Brodawki zwykłe i podeszwowe * przed zabiegiem zmiany powinny być maksymalnie spłaszczone i rozmiękczone * czas stosowania środków keratolitycznych waha się od 2 dni do 2 tygodni * rozmiękczoną powierzchnię brodawki usuwa się przed zabiegiem skalpelem aż do punktowego krwawienia * najmniejsze brodawki usuwa się zamrażając pałeczką z zanurzonym w ciekłym azocie wacikiem o średnicy mniejszej niż średnica zmiany * czas mrożenia krótki, do momentu przesunięcia się frontu lodowego na 1-3 mm poza brodawkę

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Brodawki zwykłe i podeszwowe

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Brodawki zwykłe i podeszwowe * czas mrożenia w metodzie natryskowej zależy od wielkości wykwitu (3-30 sekund) * w zmianach niezbyt wyniosłych o równej powierzchni zalecana jest metoda kontaktowa * średnica końcówki krioaplikatora powinna być mniejsza od średnicy zmiany * czas zamrażania w metodzie kontaktowej powinien być dłuższy w porównaniu z natryskową

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Brodawki okołopaznokciowe * przy brodawkach w obrębie wału paznokciowego i wolnego brzegu paznokcia mrożenie powinno być głębsze * zmiany okalające płytkę można leczyć odcinkami * po zabiegu można spodziewać się niewielkiego zmniejszenia łożyska paznokcia * mrożenie od strony obrąbka z reguły nie uszkadza macierzy paznokcia * sporadycznie obserwuje się podłużne prążkowanie płytki

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Brodawki okołopaznokciowe

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Brodawki okołopaznokciowe * ze względu na dużą bolesność wskazane jest znieczulenie nasiękowe * brodawki wrastające pod łożysko są trudne do usunięcia, sugerowane są inne metody terapeutyczne (laser CO 2 ) * czas mrożenia sekund * odsetek wyleczenia po jednym zabiegu wynosi 93%

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Brodawki płaskie * kwalifikowane do krioterapii dopiero przy braku poprawy po leczeniu miejscowym keratolitycznym * przydatne jest zaznaczenie markerem planowanych do wymrożenia zmian * preferowana jest metoda powierzchownego natrysku bez wytworzenia odczynu pęcherzowego (tzw. śniegowanie) * zabieg krótkotrwały, w razie potrzeby można go powtórzyć

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata) * najczęstsza choroba przenoszona drogą płciową * lokalizacja u mężczyzn - wędzidełko, rowek zażołędny, wewnętrzna blaszka napletka, okolica odbytu * lokalizacja u kobiet - tylna część przedsionka pochwy, wargi sromowe mniejsze, ujście cewki moczowej, krocze * liczba zakażeń stale wzrasta, często nosicielstwo HPV jest bezobjawowe * w grupach ryzyka zakażonych jest 23-52% osób

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata)

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata)

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata) * badanie wzrokiem obarczone jest 25% błędem * ocenę rozległości zmian ułatwia zastosowanie 2-5% roztworu kwasu octowego założonego na 5-10 minut na zewnętrzne narządy płciowe i okolicę odbytu * po zdjęciu okładu w obrębie kłykcin utrzymuje się zbielenie * przy przewlekłych stanach zapalnych lub grzybicy wyniki mogą być fałszywie dodatnie

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata) * znieczulenie nasiękowe stosuje się sporadycznie * wystarczające jest znieczulenie miejscowe lignokainą w żelu lub aerozolu * w metodzie natryskowej zmian małych wystarcza jeden zabieg trwający sekund * w ogniskach rozległych natrysk powinien być dłuższy (45-60 sekund) * w metodzie kontaktowej zamrażanie powinno trwać sekund

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata) * w obu metodach obszar zamrażany powinien być większy o 1-2 mm od wykwitów * w metodzie kontaktowej małych zmian wskazane jest nałożenie obojętnego żelu na kłykciny * zamrażanie przeprowadza się w delikatnym odciągnięciu, co zapobiega uszkodzeniu tkanek otaczających * zabieg powtarza się z zależności od potrzeb i stanu gojenia po 7-14 dniach

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata) * w przypadku licznych kłykcin napletka zabieg przeprowadza się odcinkami * bezpośrednio po zabiegu pojawia się silne pieczenie * w ciągu kilku godzin narasta obrzęk i pojawiają się pęcherze * dyskomfort mija po 2 dniach, może dłużej utrzymywać się świąd * owrzodzenia goją się w czasie 7-21 dni bez śladu lub z pozostawieniem niewielkich odbarwień

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata) * liczba zabiegów różna - od jednego do kilkunastu * nawroty obserwuje się u 8-15% leczonych * skuteczność krioterapii kłykcin przewyższa leczenie miejscowe, porównywalna jest z leczeniem metodą elektrokoagulacji

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Mięczak zakaźny (Moluscum contagiosum)

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY Mięczak zakaźny (Moluscum contagiosum) * najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym * najczęstsza lokalizacja: ręce, twarz, okolice narządów płciowych * rutynowe leczenie: usuniecie treści zmiany i jodynowanie * krioterapia – krótki natrysk (3-10 sekund) przy użyciu otoskopu celem ograniczenia pola natrysku * z reguły wystarcza jednorazowy zabieg (kolejne zabiegi mają na celu usuwanie zmian niewidocznych podczas pierwszego mrożenia)

INNE WSKAZANIA * plamy soczewicowate * znamię komórkowe * czerniak złośliwy (rzadko) * łysienie plackowate * bliznowiec * trądzik pospolity * ziarniniak obrączkowaty * znamię naskórkowe * świerzbiączka guzkowa * kępki żółte * grzybice tropikalne * usuwanie tatuaży