KOBIETA w CIĄŻY z WADĄ SERCA rzadki ale poważny problem ? GINEKOLOGIA i POŁOŻNICTWO NOWE TRENDY POZNAŃ 2014 Zbigniew Gąsior Katedra i Klinika Kardiologii SUM Katowice Zbigniew Gąsior Katedra i Klinika Kardiologii SUM Katowice

EPIDEMIOLOGIA Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) – 0,2-4,0% ciężarnych 56-89% - nabyte wady poreumatyczne (Kraje rozwijające się) 75-82% - wrodzone wady serca (Europa Zachodnia) Regitz-Zagrosek V i wsp.:Curr Probl Cardiol April-May 2014

Wrodzone wady serca: ciężkie, złożone urodzenia i przeżywalność do dorosłości (I) Van der Bom T: Am Heart J 2012:164:

Wrodzone wady serca: umiarkowane urodzenia i przeżywalność do dorosłości (II) Van der Bom T: Am Heart J 2012:164:

Występowanie CHD u dorosłych Europa: 2,3 mln GUCH ( + 1,9 mln pediatr CHD) Polska – osób Najczęściej: BAV, ASD, tetralogia Fallota

Aortopatia: Dwupłatkowa zastawka aortalna i zespół Marfana

Koronarografia w normie Koarktacja aorty

Śmiertelność ciężarnych z wadami serca 1979 r. – 6,8%1979 r. – 6,8% 2003 r. – 2,7%2003 r. – 2,7% 2008 r. - 0,5%-1,0%2008 r. - 0,5%-1,0% W nadciśnieniu płucnym 30-40%W nadciśnieniu płucnym 30-40% W zespole Eisenmengera 19-30%W zespole Eisenmengera 19-30%

Zaawansowana niewydolność serca śmiertelność ciężarnych z NYHA III/IV - 6,8% śmiertelność płodów - 30%

Zmiany hemodynamiczne w ciąży WZRASTA Objętość osocza 40% do 50% Częstość serca 20% do 25% Objętość wyrzutowa 20% do 25% Objętość minutowa 30% do 50% MALEJE Całkowity opór naczyniowy Ciśnienie systemowe (diastoliczne bardziej niż systoliczne) Opór naczyń płucnych

Ciąża – diagnostyka wady serca Trudności w rozpoznaniu nie znanej dotychczas wady serca w ciąży Trudności w ocenie stopnia zaawansowania rozpoznanej przed ciążą wady serca Niespecyficzne objawy: obrzęki, szmery nad sercem Ograniczenia w zastosowaniu technik diagnostycznych (RTG, rezonans magnetyczny, badania izotopowe) Niespecyficzne objawy: obrzęki, szmery nad sercem Ograniczenia w zastosowaniu technik diagnostycznych (RTG, rezonans magnetyczny, badania izotopowe)

Czynniki ryzyka incydentów sercowo- naczyniowych u ciężarnej (skala CARPREG) Przeszkoda w odpływie z „lewego serca” (stenoza mitralna < 2cm 2 ; stenoza aortalna < 1,5cm 2 ) Wyjściowa klasa NYHA III i IV Frakcja wyrzutowa lewej komory <40% Wcześniejszy incydent naczyniowy (niewydol. serca, TIA, udar mózgu przed ciążą) Ryzyko: 0 pkt 5%; 1 pkt 27%; > 1 pkt 75%

Ryzyko ciąży w klasie IV WHO Duża dysfunkcja lewej komory (LVEF<30%; NYHA III/IV) Ciasna stenoza mitralna, ciasna objawowa stenoza aortalna Nadciśnienie płucne (niezależnie od przyczyny) Patologia aorty: Z.Marfana Ao>45mm; BAV Ao >50mm; Koarktacja aorty ciężka nieoperowana

Ryzyko ciąży – klasa I WHO wg klasyfikacji ryzyka serc-nacz u matki WHO Wypadanie płatka zastawki mitralnej Niewielka stenoza tętnicy płucnej Skorygowane „proste” wady wrodzone: ASD, VSD, przewód Botalla, nieprawidłowy spływ żylny

POWIKŁANIA CIĄŻY w schorzeniach sercowonaczyniowych Arytmie Powikłania zakrzepowo-zatorowe Niewydolność serca Rozwarstwienie aorty

Niewydolność serca  Ograniczenie wysiłku fizycznego  Tlenoterapia, tlenek azotu  Leczenie typowe- beta blokery (nie atenolol), wazodilatatory: nitraty, dihydropirydynowe Ca blokery, diuretyki, digoxina ( migotanie przedsionków ) diuretyki, digoxina ( migotanie przedsionków )  Bezwzględnie przeciwwskazane: ACEI i sartany.  Niezalecany - spironolakton

Zabiegi w czasie ciąży Rekomendacje ESC 2011 Stenoza mitralna – przezskórna balonowa walwuloplastyka: gdy ciężkie objawy i ciśnienie w tętnicy płucnej >50mmHg Stenoza aortalna: walwuloplastyka balonowa gdy ciężka objawowa AS lub dysfunkcja lewej komory (LVEF<50%)

Przezskórna walwulotomia mitralna

Ciężarna ze sztuczną zastawką serca

Monitorowanie stanu klinicznego  Pierwsza wizyta: EKG, ECHO  Pacjentki wysokiego ryzyka - wizyta co 4-5 tygodni  Maximum zmian hemodynamicznych w tydzień ciąży  Pogorszenie stanu klinicznego - hospitalizacja na oddziale kardiologii, zazwyczaj w III trymestrze

K lat 28 Grav II; Hbd 27 Duszność spoczynkowa, tachypnoe Niewydolność serca – rzężenia nad płucami, powiększenie wątroby, obrzęki kk dol BP 90/55 mmHg Dotychczas nie diagnozowana kardiologicznie Nadczynnośc tarczycy: tyreostatyk

Badania laboratoryjne: Hgb 9,16 g/dl ; HT 31% Hgb w RBC 18,2 pg ; Hgb w RBC 29,1 g/dl Fe 30 μg/dl fT4 0,80 (N 12-22) fT3 2,17 pmol/l (N 2,9-6,4) TSH 2,4 μlU/ml (N 0,27-4,20)

Leczenie Euthyrox N88 μg / d Furosemid i.v. Metoprolol p.o. Hemofer Rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim w Hbd 29

Po porodzie 5 doba Leki: Metoprolol 25mg Spironolakton 25mg Hemofer Euthyrox 100µg/d Konsultacja kardiochirurgiczna: Obserwacja, kontrolne ECHO za 3 miesiące Leki: Metoprolol 25mg Spironolakton 25mg Hemofer Euthyrox 100µg/d Konsultacja kardiochirurgiczna: Obserwacja, kontrolne ECHO za 3 miesiące

Dwunapływowa lewa komora Hipoplazja prawej komory Dwunapływowa lewa komora Hipoplazja prawej komory Pacjentka lat 35 z niekorygowaną wadą wrodzoną 3 porody; cięcie cesarskie Pacjentka lat 35 z niekorygowaną wadą wrodzoną 3 porody; cięcie cesarskie

Podsumowanie (I) Kobieta z wadą serca planująca ciążę - ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i ustalenie wskazań do korekty zabiegowej wady Każda ciężarna z wadą serca powinna mieć wykonane badanie ECHO Wystąpienie objawów związanych z wadą - regularny nadzór kardiologiczny w czasie całej ciąży, a niekiedy hospitalizacja

Podsumowanie (II) W przypadku narastania objawów niewydolności serca – ustalenie optymalnego terminu rozwiązania (położnik-kardiolog) W niektórych typach wady możliwe zastosowanie leczenia inwazyjnego jako postępowanie ratującego życie ciężarnej

Dziękuję za uwagę

Zespół Eisenmengera Spadek ciśnienia systemowego zwiększa przeciek P-L nasilenie sinicy- groźna dla życia hipoksemia Sinica skłonność do zaburzeń zatorowo-zakrzepowych, krwawień Nagłe zgony w pierwszych dziesięciu dniach po porodzie – niewydolność RV, powikłania zatorowo-zakrzepowe Ryzyko zgonu – 19%- 30% Bedard E. i wsp. EHJ 2009;30:

Nadciśnienie płucne Ciąża przeciwwskazana Uzasadnione przerwanie ciąży Jeśli kobieta zdecyduje się na jej utrzymanie, konieczny reżim łóżkowy - leczenie niewydolności PK Można stosować leczenie przeciwkrzepliwe, tlen, prostacykliny, tlenek azotu - nie ma dowodów skuteczności takiego postępowania. Bowater SE.i wsp. Postgrad. Med. J. 2010; 86:

Rekomendacje ESC – kobieta z wada serca ocena przed zajściem w ciążę (I) WADY NABYTE Zalecane zabiegi przed zajściem w ciążę: Ciężka stenoza mitralna Ciężka stenoza zastawki aortalnej

Rekomendacje ESC – kobieta z wada serca ocena przed zajściem w ciążę Dokładna diagnostyka wady serca Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego przed zajściem w ciążę Porady genetyczne u kobiet z wrodzonymi wadami serca

Rekomendacje ESC – kobieta z wada serca ocena przed zajściem w ciążę (I) WADA WRODZONA Zalecane zabiegi przed zajściem w ciążę: Stenoza zastawki tętnicy płucnej (gradient maks >64mmHg) – walwulotomia balonowa Ciężka niedomykalność zastawki pnia płucnego z poszerzeniem RV – wszczepienie bioprotezy Aorta >50mmHg przy dwupłatkowej zastawce aortalnej - rozważyć operację

Rekomendacje ESC – kobieta z wada serca ocena przed zajściem w ciążę (I) CHOROBA AORTY Zalecane zabiegi przed zajściem w ciążę: Aorta >45mmHg w zespole Marfana - rozważyć operację Aorta >50mmHg (27mmHg/m 2 ) przy dwupłatkowej zastawce aortalnej – rozważyć operację

Ciężarna z wadą serca możliwości terapeutyczne Nadzór po wykonaniu podstawowej diagnostyki Leczenie farmakologiczne Leczenie zabiegowe