SKRINING RAKA SZYJKI MACICY MAREK SPACZYŃSKI KLINIKA ONKOLOGII GINEKOLOGICZNEJ UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W POZNANIU

BUDOWA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH KOBIETY

5-letnie przeżycia chorych na raka szyjki macicy

Krajowy Rejestr Nowotworów 2008 zachor. zgony % niewylecz. % wyleczonych DOLNOŚLĄSKIE 275 154 56 44 KUJAWSKO-POMORSKIE 182 84 46 54 LUBELSKIE 206 96 47 53 LUBUSKIE 101 60 59 41 ŁÓDZKIE 244 102 42 58 MAŁOPOLSKIE 241 142 MAZOWIECKIE 424 229 OPOLSKIE 93 65 35 PODKARPACKIE 128 94 73 27 PODLASKIE 107 50 POMORSKIE 209 113 ŚLĄSKIE 361 222 61 39 ŚWIĘTOKRZYSKIE 100 51 49 WARMIŃ.-MAZURSKIE 133 72 WIELKOPOLSKIE 290 126 43 57 ZACHODNIOPOMORSK. 176 86 OGÓŁEM 3270 1745

Rak szyjki macicy jest jednym z niewielu nowotworów którym można skutecznie zapobiegać, ponieważ charakteryzują go: powolny rozwój, dobrze opisane stany przedrakowe, szyjka dostępna badaniom tani i łatwy do wykonania test Wcześnie wykryty – całkowicie wyleczalny Eliminuje potrzebę drogiego leczenia Korzyści ekonomiczne i społeczne

RAK SZYJKI - ZACHOROWALNOŚĆ I ŚMIERTELNOŚĆ „stara” Unia – 15 krajów „nowa” Unia współczynnik zachorowalności /100tys. 9,5 16,7 współczynnik umieralności /100tys. 4,9 10,7

przewidywany wzrost zachorowań na świecie do 2020r. Oczekiwany wzrost zachorowań do 2020 r.: 40%

1745 zmarło 3270 kobiet zachorowało, POLSKA 2008 wg Krajowego Rejestru Nowotworów na raka szyjki macicy: 3270 kobiet zachorowało, 1745 zmarło 53,3% rozpoznanych raków nie wyleczono Nowotwory złośliwe w Polsce w 2004 roku, CO 2008

czynniki ryzyka zachorowania na raka szyjki prawdopodobne - wieloletnie stosowanie leków antykoncepcyjnych - dieta uboga w antyoksydanty - częste stany zapalne pochwy: * Ch.trachomatis * Neisseria gonorhoeae *wirus opryszczki główne - zakażenie HPV - wiek - wczesne rozpoczęcie współżycia - duża liczba partnerów płciowych - duża liczba porodów - palenie papierosów - niski status socjoekonomiczny - dysplazja szyjki w wywiadzie

HPV a rak szyjki macicy infekcja HPV rozpoczyna się po kontakcie płciowym 80% kobiet zwalcza infekcję bez wystąpienia jakichkolwiek zmian na szyjce macicy, u 20% kobiet ostra infekcja przechodzi w fazę przewlekłą, zmiany typu CIN rozwijają się w ciągu 2-4 lat u 15% kobiet następuje wyleczenie infekcji HPV wraz z regresją zmian CIN u 3-5 % nieleczonych kobiet rozwija się rak szyjki macicy Chris Meijer

infekcja HPV i rak szyjki w grupach wiekowych Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002 , Ferlay J et al. Globocan 2002, IARC Press 2004

możliwości profilaktyki raka szyjki macicy czynniki ryzyka zachowania seksualne profilaktyka pierwotna szczepionki stany przedrakowe infekcja HPV i CIN profilaktyka wtórna skryning rak inwazyjny zachorowalność profilaktyka trzeciorzędowa leczenie śmierć umieralność Vaccine 24S3 (2006) S3/171-S3/177

skrining w Europie skrining cytologiczny prowadzony jest w 25 z 27 krajów członkowskich UE, choć wdrażanie jest na różnych etapach 17 krajów UE prowadzi populacyjne programy skriningowe 12 krajów UE - programy niepopulacyjne. (Cztery państwa równolegle prowadzą program populacyjny i niepopulacyjny) w 2007 roku na badania cytologiczne w ramach programów zgłosiły się ok. 32 miliony kobiet (w wieku 30-60 lat mieszka ich w UE 109 mln, ale różne programy obejmują w sumie 146 mln w różnym wieku) Opracowano na podstawie Raportu IARC 2008

model skriningu w Polsce W Polsce skrining jest programowy, populacyjny i zorganizowany skrining programowy – oparty na prawnie uregulowanych zasadach oraz finansowany ze środków publicznych skrining populacyjny – gdy określona docelowa grupa na danym obszarze w każdej rundzie skriningu jest identyfikowana i imiennie zapraszana na badania (profilaktyka czynna) skrining zorganizowany – to skrining, który posiada struktury koordynujące na krajowym i regionalnym poziomie, ma system monitorowania wszystkich etapów badań przesiewowych raportowania wyników oraz określa wytyczne postępowania w przypadku nieprawidłowej cytologii

profilaktyka raka szyjki macicy WTÓRNA PROFILAKTYKA PIERWOTNA SKRINING LECZENIE STANÓW PRZEDRAKOWYCH ELIMINACJA CZYNNIKÓW WPŁYWAJĄCYCH NA ROZWÓJ RAKA SZCZEPIENIA HPV

profilaktyka wtórna wykrywanie już istniejącej patologii CIN2 i CIN3 wczesnych postaci raka skuteczne leczenie CIN2, CIN3 i wczesnych postaci raka

Jest to test skriningowy do wykrywania raka szyjki macicy badanie cytologiczne Jest to test skriningowy do wykrywania raka szyjki macicy spełnia kryteria WHO: - łatwy i tani do wykonania - akceptowany przez kobiety - wykrywa stany przedrakowe - jego zastosowanie zmniejsza śmiertelność w populacji ale: - duża ilość wyników fałszywie ujemnych, czyli czułość badania jest niezadowalająca

skrining aby był skuteczny: - trzeba objąć nim całą populację - wiąże się z dużymi kosztami - wymaga czasu

rodzaje testów HPV DNA HR HPV – wykrywa DNA wirusów wysokoonkogennych w badanej próbce - jednokrotne testowanie nie różnicuje pomiędzy zakażeniem przygodnym i przetrwałym mRNA HR HPV – wykrywa mRNA pięciu wirusów wysokoonkogennych w badanej próbce (16, 18, 31, 33, 45) - dodatni wynik wskazuje na rozpoczęcie procesu karcinogenezy zainicjowane przez HPV

test DNA HPV – ocenia obecność DNA wirusa w pobranym materiale ujemny wynik testu DNA HPV oceniający wszystkie znane wysokoonkogenne typy HPV - wyklucza obecność CIN 3 i raka szyjki macicy - wskazuje, że u badanej kobiety nie rozwinie się rak szyjki macicy w ciągu kilku lat - nie wyklucza obecności CIN1 i CIN2 dodatni wynik testu nie pozwala na ocenę czasu trwania zakażenia, czyli nie różnicuje kobiet z infekcją przygodną i przetrwałą

test mRNA HPV – 5 typów 16, 18, 31, 33 i 45 test mRNA - pozwala na różnicowanie zakażenia przygodnego i przetrwałego obecność w pobranej próbce mRNA HPV świadczy o obecności w niej transkryptów E6 i E7 wirusa, czyli wskazuje, że zakażenie jest już przetrwałe i rozpoczął się proces karcinogenezy dodatni wynik tego testu informuje, że kobieta jest w grupie bardzo wysokiego ryzyka rozwoju CIN i raka szyjki macicy

testy HPV w skriningu mogą być używane w skriningu, ale na razie nigdzie na świecie nie są stosowane służą do weryfikacji nieprawidłowych wyników badań cytologicznych wyniki testów różnicują kobiety należące do grupy wysokiego i niskiego ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy

szczepienia - przewidywane pokrycie populacji Kraje rozwinięte – 98 000 raków/rok Kraje rozwijające się – 343 400 raków/rok

wymazy cytologiczne pobrane w latach 2005-2009 w Programie 2,74% 16 225 % wyników nieprawidłowych Spaczyński et al: Ginekol Pol. 2010 Sep;81(9):655-63.

populacja a zgłaszalność 2007-2009 24% 27% Populacja Zgłaszalność Gabinety w Programie 1225 2348 2515 Spaczyński et al: Ginekol Pol. 2010 Sep;81(9):655-63.

Wnioski z analizy zgłaszalności na zaproszenia częściej odpowiadają i uczestniczą w badaniach mieszkanki wsi w porównaniu do mieszkanek miast (39,3% vs. 16,8%) * Prawdopodobnie mieszkanki miast częściej korzystają z wizyt w gabinetach prywatnych, a te nie są rejestrowane w SIMP. * Np. w województwie śląskim zgłosiły się wszystkie kobiety mieszkające na wsi, do których wysłano zaproszenia, a tylko 7% mieszkanek miast Obserwuje się trend malejący w zgłaszalności mieszkanek szczególnie dużych miast

Zaproszenia a zgłaszalność zaproszenia nie są wysyłane w sposób regularny i planowy. wysyłka jest zależna od udostępnienia środków finansowych przez Ministerstwo Zdrowia powoduje to, że w końcu roku wysyła się obecnie największą liczbę zaproszeń, a w miesiącach zimowych kobiety nie są skłonne do wykonywania badań profilaktycznych.

Wnioski z analizy zgłaszalności Wszystkie wymazy powinny być rejestrowane w SIMP, również pobrane w skriningu oportunistycznym W regionach, gdzie obserwuje się szczególnie niską zgłaszalność na badania, powinny zostać podjęte intensywne działania o charakterze promocyjnym Należy rozważyć możliwość wysłania powtórnego zaproszenia Należy zmienić niekorzystny czasowo plan wysyłki zaproszeń. Powinny być one wysyłane regularnie, szczególnie w miesiącach wiosennych i letnich. Miesiące zimowe powinny zostać wykorzystane do prowadzenia intensywnej kampanii medialnej, po której powinna nastąpić wysyłka dużej transzy zaproszeń.

Celem objęcia badaniami większej populacji COK postuluje: wprowadzenie badań cytologicznych do pakietu badań okresowych wymaganych przez pracodawcę uzależnienie wypłaty świadczeń socjalnych (zasiłki, becikowe) od przedstawienia zaświadczenia o wykonaniu badania cytologicznego *ale bez jego wyniku!

Obowiązkowe badania cytologiczne? PRZECIW ZA Ograniczenie tragedii rodzinnych, przeciwdziałanie rozbiciu rodzin Ograniczenie kosztów społecznych i ekonomicznych Opiekuńcza rola państwa wobec jednostek słabszych, o niewielkiej wiedzy nt. możliwości ochrony zdrowia Ograniczenie wolności © prof. Marek Spaczyński

Koszty cytologii w Programie w PLN  ROK 2007 2008 2009 Liczba wykonanych badań 685 975 793 397 876 522 Koszty pozamedyczne (administracja, zaproszenia, PR) Budżet WOKów Łącznie 5 070 800 5 655 701 7 101 141 Budżet COK 2 110 909 2 322 494 2 255 870 Koszt wysyłki zaprosz. przez NFZ 7 567 815 3 830 934 Łącznie budżet Programu 1 474 9524 11 809 129 9 357 011 Koszty pozamed. jednej cytologii w Programie 21,50 14,88 10,68 Koszty medyczne (pobranie i ocena rozmazu) Średnia cena punktu NFZ 8,52* Koszty med. jednej cytologii w Programie (6 pkt. x średni koszt) 51,12* * Przyjmujemy średnią z roku 2010, za lata poprzednie brak danych Całkowity koszt wykonania 1 cytologii w Programie Łącznie koszty (medyczne + pozamedyczne) jednej cytologii 72,62 66,00 61,80 Spaczyński M at all: Ginekol Pol. 2010 Oct;81(10):750-6

koszt wykrycia jednego raka w programie w 2009 roku wykryto w Programie 622 raki szyjki macicy nieznane są dane o liczbie wykrytych stanów przedrakowych – czyli rzeczywistym celu badań przesiewowych koszt wykrycia jednego raka w Programie to 15 043 PLN Spaczyński M at all: Ginekol Pol. 2010 Oct;81(10):750-6.

Stopnie zaawansowania oraz koszty leczenia raka szyjki macicy Stopnie zaawansowania – materiał własny FIGO 0 10% FIGO IA – 6% FIGO IB – 29% FIGO II – 35,4% FIGO III – 18% FIGO IV – 1,6% Koszty medyczne leczenia raka Postacie niskozaawansowane FIGO 0, IA i częściowo IB - leczenie operacyjne: 12500 zł Postacie zaawansowane > FIGO IB - leczenie: radiochemioterapią: 29800 zł © prof. Marek Spaczyński

koszty medyczne leczenia raka szyjki W 2009 r. wykonano dla kodu C53: -1334 procedury leczenia operacyjnego: średni koszt: 10 920 PLN 1708 procedur brachyterapii – średni koszt: 7558 PLN 1307 procedur teleterapii – średni koszt: 8699 PLN 1276 procedur chemioterapii – średni koszt: 2850 PLN NFZ wydał na leczenie chorych z rakiem szyjki macicy w 2009r. – 42 482 537 PLN Średni koszt leczenia jednej chorej (bez diagnostyki i kontroli) – 13 275 PLN - przyjmując, że było 3200 nowych zachorowań Koszty pozamedyczne leczenia raka - ? Spaczyński M at all: Ginekol Pol. 2010 Oct;81(10):750-6

Koszty raka szyjki macicy Ekonomiczne BEZPOŚREDNIE drogie leczenie onkologiczne, mało skuteczne jeśli choroba jest zaawansowana prawdopodobieństwo przeżycia 5-letniego w I stopniu 75%, w II – 50%, w III – 25% im wyższy stopień tym większe koszty POŚREDNIE – przewyższają bezpośrednie Przedwczesna śmiertelność i niesprawność L4, renty, koszty opieki społecznej, nad osieroconymi dziećmi, utracone lata życia (dla RSzM – średnio 26 lat, bo zachorowania średnio w wieku 48 lat) © prof. Marek Spaczyński Oprac. na podst. Raportu „Powstrzymać raka szyjki macicy w Polsce”, Warszawa 2009

Koszty raka szyjki macicy Społeczne Chorują kobiety w pełni aktywnego życia zawodowego i rodzinnego Koszty psychologiczne (choroba i śmierć w rodzinie, konieczność opieki, wpływ na zdrowie reprodukcyjne) Zaburzona struktura rodziny, szczególnie dotkliwa w rodzinach niekompletnych (np. samotne matki) Zaburzenie potencjału organizacyjnego i materialnego rodziny Przerzucenie ról i obowiązków kobiety na instytucje państwowe (sierocińce, domy opieki, świadczenia zdrowotne i rentowe) © prof. Marek Spaczyński

Szkolenia na terenie całej Polski 2007-2010 Łącznie przeszkolono ok. 10 000 osób: 2200 lekarzy 6200 położnych i pielęgniarek 1300 opinion leaders Współczesne trendy w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy * lekarze (ginekolodzy i rodzinni) * położne i pielęgniarki Centralny kurs dokształcający w zakresie pobierania rozmazów cytologicznych i egzamin * położne i położne rodzinne Szkolenia i konferencje „Kobiety kobietom”, „Rak szyjki macicy – problem społeczny” * niemedyczne środowiska opiniotwórcze, bizneswomen Profilaktyka raka szyjki macicy * położne

Perła Mądrości nagroda European Cervical Cancer Association za realizację Programu