Schizofrenia w okresie dorastania

Epidemiologia  na schizofrenię choruje 1% populacji  typowy wiek zachorowania  mężczyźni lat  kobiety lat  %: zachorowania < 20 r.ż.  0,5 - 1%: < 10 r.ż.  4%: < 15 r.ż.

Epidemiologia  schizofrenia o bardzo wczesnym początku < 13 r.ż.  schizofrenia o wczesnym początku < 18 r.ż.  najmłodsze opisane przypadki 3 lata (Russell 1989); 5,5 roku (Green 1986)  w obu grupach przeważa płeć męska (przeciwdopaminergiczny wpływ estrogenów,  wskaźnik strukturalnych nieprawidłowości mózgu, słabiej zaznaczona lateralizacja mózgu kobiet)

Neurorozwojowa hipoteza etiologii schizofrenii  defekt genów kontrolujących procesy proliferacji, migracji i różnicowania się komórek nerwowych  lub działanie toksyn, czynników infekcyjnych, zaburzeń immunologicznych, zaburzeń krążenia w II trymestrze ciąży – nieprawidłowe rozmieszczenie neuronów (cytoarchitektoniki)

Neurorozwojowa hipoteza etiologii schizofrenii  dotyczy głównie: kora czołowa, skroniowa, zwoje podstawy, wzgórze, robak móżdżku, hipokamp  uszkodzenia te dotyczą nie w pełni dojrzałych struktur  w okresie adolescencji – ich interakcja z prawidłowo przebiegającym procesem eliminacji synaps i apoptozy – stanowią o podatności na zachorowanie

Wybrane kryteria diagnostyczne wg DSM IV A.2 lub > objawów z listy podanej niżej, trwające  miesiąc (lub mniej jeżeli były efektywnie leczone): 1) Urojenia 2) Omamy 3) Zdezorganizowane wypowiedzi 4) Zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie 5) Objawy negatywne B.Znaczące pogorszenie funkcjonowania socjalnego lub zawodowego

Wybrane kryteria diagnostyczne wg DSM IV  diagnoza schizofrenii - objawy > 6 miesięcy  klasyfikacja przebiegu schizofrenii wg DSM IV:  epizodyczny z negatywnymi objawami rezydualnymi  epizodyczny z pozytywnymi objawami rezydualnymi  epizodyczny z dobrymi remisjami (bez objawów rezydualnych)  ciągły  pojedynczy epizod

Wybrane kryteria diagnostyczne wg ICD 10 G1.(1) > 1 z poniższych objawów w epizodzie psychozy (minimalny czas trwania - 1 miesiąc): a.Echo myśli b.Urojenia wpływu c.Omamy słuchowe o treściach dyskutujących lub komentujących d.Uporczywe urojenia Lub G1. (2) > 2 z poniższych objawów w epizodzie psychotycznym (jeśli trwają > miesiąc i towarzyszą im urojenia bez treści afektywnej): a.Utrwalone omamy b.Niespójne lub zdezorganizowane wypowiedzi c.Zachowanie katatoniczne d.Objawy negatywne

Obraz kliniczny schizofrenii w okresie dorastania  kryteria diagnostyczne takie same, jak u osób dorosłych  im młodsze dziecko – obraz kliniczny mniej typowy i bardziej różnorodny, zależny od dojrzałości psychicznej dziecka urojenia i omamy mniej wyraźne dezorganizacja mowy i zachowania bardzo rzadko – schizofrenia < 6 r.ż.

Obraz kliniczny schizofrenii w okresie dorastania schizofrenia dziecięca zwykle poprzedzona bardzo wczesnymi zaburzeniami rozwoju osobowości, rozwoju mowy i ruchowego, innymi zaburzeniami neurorozwojowymi, rozwija się podstępnie i gorzej rokuje  schizofrenia o początku w wieku dorastania  zbliżona klinicznie do zaburzeń obserwowanych u dorosłych  częściej objawy obsesyjno-kompulsyjne, afektywne, urojenia hipochondryczne, dysmorfofobie

Początek schizofrenii  Schizofrenia dziecięca  Obraz pseudopsychopatyczny izolacja, odmowa chodzenia do szkoły, agresja czynna i słowna  Obraz pseudonerwicowy zaburzenia koncentracji uwagi; pogorszenie wyników w nauce; skargi somatyczne i hipochondryczne; lęki  Obraz zespołu obsesyjno-kompulsyjnego natręctwa (bardziej dziwaczne w treści, pacjenci nie mają poczucia ich obcości i chorobliwości, mniej się im przeciwstawiają); obniżenie nastroju, autoagresja

Przebieg 1. Faza przedchorobowa  niższa masa urodzeniowa  powikłania okołoporodowe  gorsze przystosowanie społeczne  niższy iloraz II i gorsze wyniki w nauce  gorsze wyniki testów poznawczych  niewielkie opóźnienia rozwoju ruchowego  niezgrabność ruchów i zaburzenia koordynacji ruchów  opóźnienia i zaburzenia rozwoju mowy  tendencja do samotnych zabaw w wieku 4-6 lat

Przebieg 2. Faza objawów zwiastunowych  społeczna izolacja; pogorszenie funkcjonowania w podstawowych rolach zawodowych i domowych  dziwne zachowania (zbieranie odpadk ó w, m ó wienie do siebie)  pogorszenie w dbaniu o własną higienę  blady, niedostosowany afekt; dziwaczne wypowiedzi  dziwne przekonania (myślenie magiczne, „ jasnowidzenie”, „ sz ó sty zmysł”)  niezwykłe doświadczenia zmysłowe (iluzje, świadomość działania obcych sił)

Przebieg  spadek inicjatywy, zainteresowań, energii  podejrzliwość; zmiany nastroju: depresja, lęk, drażliwość  objawy obsesyjno-kompulsyjne, jadłowstręt psychiczny, zaburzenia zachowania, próby samobójcze 3. Pierwszy epizod jawnych objawów psychotycznych 4. Okres remisji

Postacie schizofrenii  paranoidalna  katatoniczna  zdezorganizowana (hebefreniczna)  niezróżnicowana  rezydualna  w okresie dorastania najczęściej paranoidalna, zdezorganizowana i niezróżnicowana

Czynniki ryzyka  czynniki ryzyka  jeden krewny I stopnia lub  2 krewnych ze schizofrenią  stan wolny; osoba urodzona w zimie  mieszkaniec dużego miasta lub obywatel uprzemysłowionego państwa  problemy zdrowotne w okresie prenatalnym  w okresie poprzedzającym zachorowanie - stresujące zdarzenie  schizoidalne cechy osobowości

Różnicowanie  psychozy po środkach psychoaktywnych  zaburzenia zachowania i emocji  psychotyczne zaburzenia afektywne  spektrum autystyczne (z. Aspergera)  zaburzenia neurodegeneracyjne (z. Wilsona, porfiria, leukodystrofia)  padaczka skroniowa  wieloczynnikowe zaburzenia rozwoju (deficyty parcjalne, ADHD)

Rokowanie  10% prawie ciągłe hospitalizacje  < 30% remisje – około 5 lat  60% przebieg epizodyczny  10% osób chorych - samobójstwo  u 1/3 chorych - długie remisje; 1/3 – funkcjonuje dość dobrze  większość chorych jest leczona ambulatoryjnie  chorują ludzie ze wszystkich grup społecznych

Rokowanie  czynniki wpływające na gorszy przebieg schizofrenii < 18 r.ż.:  schizoidalne cechy osobowości przedchorobowej  niski poziom funkcjonowania przedchorobowego  niski II  podstępny początek; długi okres prodromalny  długi okres nie leczonej psychozy  niepełna odpowiedź na leczenie, długi czas leczenia potrzebny na osiągnięcie remisji, ograniczony stopień osiągniętej remisji objawów

Rokowanie  obciążenia rozwojowe  rodzinne obciążenie zaburzeniami psychicznymi  dysfunkcje w systemie rodzinnym: wysoki poziom ekspresji emocji, nadmierny krytycyzm  płeć męska  narastanie objawów negatywnych  przetrwałe objawy obsesyjno-kompulsyjne  używanie substancji psychoaktywnych

Leczenie  fazy psychozy  fazy terapii -faza ostra - wyraźne objawy psychotyczne -niebezpieczeństwa - 10% - śmierć samobójcza -faza stabilizacji - pierwsze 6 miesięcy (lub  ) od początku epizodu psychotycznego -faza remisji – objawy psychotyczne minimalne lub nieobecne % leczonych - w 1 roku nawrót psychozy

Leczenie  farmakoterapia  psychoedukacja  psychoterapia  rehabilitacja

Farmakoterapia schemat leczenia  faza ostra: 4 do 6 tyg., pełna dawka terapeutyczna  faza utrwalania efektu: do 12 tyg. - dawka nieznacznie zmniejszona  faza przewlekłego leczenia: do miesięcy - dawka zredukowana o połowę W ciągu rocznej obserwacji po placebo 70% nawrotów, po neuroleptyku 30%

Zasady opracowane przez grupę roboczą IEPA (2005)  wykluczyć somatyczną przyczynę psychozy  indywidualny program dla każdego pacjenta  neuroleptyki atypowe (lepiej tolerowane) np. risperidon, olanzapina  oceniać skuteczność + objawy uboczne  jeśli po 6 – 8 tyg. brak poprawy  nie podnosić dawki, a zmienić lek

Zasady opracowane przez grupę roboczą IEPA (2005)  niskie dawki nie chronią w pierwszej fazie leczenia od zaburzeń zachowania związanych z psychozą (napięcie, lęk, zaburzenia snu)  w tym okresie niezbędna ścisła obserwacja i ewentualnie podawanie benzodiazepin  obecność objawów wytwórczych po II neuroleptyku (12 tyg.), ponowna analiza dodatkowych problemów (źródła stresu, relacje rodzinne, kontrola przyjmowania leku)  klozapina + CBT

Psychoterapia schizofrenii  Pacjent (grupowo i indywidualnie): psychoedukacja dostosowana psychoterapia trening umiejętności społecznych rehabilitacja zawodowa  Rodzina: psychoedukacja radzenie sobie ze stresem interwencje kryzysowe wsparcie i pomoc prawna wczesne wykrywanie interwencje prewencyjne

Psychoterapia schizofrenii  Psychoedukacja: informacje o schizofrenii wiedza o chorobie, podatności na zachorowanie i nawroty zrozumienie potrzeby leczenia by kontrolować objawy rola stresu w przebiegu choroby