ROPNIAKI OPŁUCNEJ LECZONE TORAKOSKOPOWO Klinika Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku Kierownik Kliniki: dr hab. med. Piotr Czauderna M.Murawski, M.Królak, L.Komasara, P.Czauderna

DEFINICJA  Ropniak opłucnej oznacza każdy zakażony wysięk opłucnowy (dodatni posiew), nawet jeśli nie ma typowego wyglądu ropnego  W przypadku braku drobnoustrojów w preparacie bezpośrednim lub posiewie do rozpoznania ropniaka konieczne jest spełnienie następujących kryteriów płynu:  pH < 7,0  poziom LDH > 1000 IU/L  poziom glukozy < 40 mg/ml

HISTORIA  V w. p.n.e. – Hipokrates  opisał symptomatologię, leczenie i rokowanie w ropniakach opłucnej  pierwszy drenaż jamy opłucnej  XIX w. – torakoplastyka  1879 r. – Estlander  1890 r. – Schede  1896 r. – Paget  1892 – 1894 r. – odkorowanie płuca  Delorm (Francja) i Fowler (USA)  1910 r. – Jacobeaus  „ O zastosowaniu cystoskopii do wziernikowania jam surowiczych”  1936 r. – sulfonamidy, 1943 r. – antybiotyki  1993 r. – Kern i Rodgers – torakoskopia u dzieci

WSKAZANIA DO TORAKOSKOPII  płyn w jamie opłucnej o nieustalonej etiologii  zmiany opłucnowe i zmiany w ścianie klatki piersiowej  określenie stopnia zaawansowania nowotworów  pooperacyjna ocena jamy klatki piersiowej w torakochirurgii  krwawienie do jamy opłucnej  odma opłucnowa  wielokomorowy ropniak opłucnej

DIGNOSTYKA PROCEDURY LECZNICZE płyn w jamie opłucnej o nieustalonej etiologii lobektomia zmiany opłucnowe i zmiany w ścianie klatki piersiowej usunięcie cysty, sekwestracji określenie stopnia zaawansowania nowotworów podwiązanie PDA krwawienie do jamy opłucnej EA/TEF usunięcie guza śródpiersia tymektomia sympatektomia leczenie odmy opłucnowej dekortykacja (ropniak opłucnej) WSKAZANIA DO TORAKOSKOPII

TECHNIKA ZABIEGU  ułożenie na zdrowym boku z podłożeniem wałka pod klatkę piersiową oraz uniesieniem kończyny górnej  pierwszy troakar (5 mm lub 10 mm) wprowadzamy nad największym zbiornikiem płynu (zwykle w linii pachowej środkowej, w 5-7 pmż)  miejsce wprowadzenia pozostałych troakarów zależy od wyniku eksploracji

 K.CZ. 6 lat  pierwsze objawy : wysoka gorączka, kaszel, wymioty   Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Onkologii Dziecięcej WSS  antybiotykoterapia PRZYPADEK 1

 w 4. dobie hospitalizacji w Klinice Pediatrii nastąpiło pogorszenie stanu dziecka  dwukrotnie wykonano nakłucie jamy opłucnej (20.09  150 ml,  500 ml)  kontrola USG wykazała narastanie płynu  przeniesiona do Kliniki Chirurgii Dziecięcej (24.09)  założono DRENAŻ PRAWEJ JAMY OPŁUCNOWEJ DRENAŻ PRAWEJ JAMY OPŁUCNOWEJ

TK klatki piersiowej (02.10) TORAKOSKOPIA (04.10) TORAKOSKOPIA (04.10)

FILM 1

RTG klatki piersiowej

STREPTOKINAZA j./100 ml 0,9% NaCl 1 x dziennie, zaciśnięcie drenu na 4 godz. (15 – 19.10) brak efektu RETORAKOSKOPIA(21.10)

FILM 2

TK klatki piersiowej (26.10)

TORAKOTOMIA (29.10)

RTG klatki piersiowej ( )

PRZYPADEK 2  J.R. 5 lat  pierwsze objawy : wysoka gorączka, kaszel, duszność  leczona ambulatoryjnie - Zinnat   Klinika Chirurgii Dziecięcej  antybiotykoterapia DRENAŻ LEWEJ JAMY OPŁUCNOWEJ

TK klatki piersiowej (05.10) TORAKOSKOPIA (08.10)

FILM 3

RTG klatki piersiowej RTG klatki piersiowej w 10. dobie po zabiegu  Oddział Chorób Płuc Szpitala na Polankach

PRZYPADEK 3  P.W. 6 lat  przekazany do Kliniki Chirurgii Dziecięcej z Oddziału pediatrycznego Szp. Wojewódzkiego w Elblągu  zapalenie płuc z wysiękiem parapneumonicznym  antybiotykoterapia DRENAŻ LEWEJ JAMY OPŁUCNOWEJ

STREPTOKINAZA j./100 ml 0,9% NaCl 1 x dziennie (5 dni)

TK klatki piersiowej (4 doba)

STREPTOKINAZA j./100 ml 0,9% NaCl 1 x dziennie (5 dni) TK klatki piersiowej (4 doba) TORAKOSKOPIA (7 doba)

RTG klatki piersiowej RTG klatki piersiowej w 14. dobie po zabiegu wypisany do domu

Przypadki123 Przyjęcie na chirurgię (dni od początku objawów) 1188 Torakoskopia doba hospitalizacji dni od początku objawów Re-torakoskopia (doba hospitalizacji) 27-- Torakotomia 35-- Hospitalizacja (dni)

WNIOSKI  torakoskopia jest metodą z wyboru w przypadku płynu w jamie opłucnej z pasmami włóknistymi tworzącymi przegrody i komory  torakoskopia jest zabiegiem bezpiecznym i efektywnym  wcześniejsza interwencja chirurgiczna związana jest z krótszym czasem hospitalizacji i niższymi kosztami leczenia

WNIOSKI C.D.  dzieci z zapaleniem płuc i wysiękiem parapneumonicznym powinny być konsultowane chirurgicznie na wczesnym etapie choroby celem odpowiedniego zaplanowania leczenia

TORAKOSKOPIA VS. VATS TORAKOSKOPIAVATS TOR WIZYJNY nietak WIZUALIZACJAbezpośredniapośrednia tunelowapanoramiczna 3D2D LICZBA PORTÓW ZESPÓŁ jeden chirurg cały zespół PALPACJA bez wizualizacji z wizualizacją PROCEDURYprostezłożone