Pielęgnacja skóry normalnej, suchej i tłustej w aspekcie prewencji starzenia Wioletta Barańska-Rybak Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii GUMed

… skóra zdolna do zachowania równowagi wodno-lipidowej, niezbędnej do spełnienia funkcji ochronnej Skóra zdrowa to … Loden M. Role of topical emolients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003; 4 (11):

Elementy decydujące o prawidłowej funkcji ochronnej :  płaszcz lipidowy - największe znaczenie łój i lipidy z komórek naskórka  odpowiednie pH ( 4,2 - 5,6 )  integralność białek i struktur lipidowych komórek naskórka właściwe przyleganie elementów warstwy rogowej  właściwe nawilżenie skóry ( obecność białek i lipidów warstwy rogowej, NMF, dostatecznie duża ilość wody ze skóry właściwej )

Michaels AS, Chandrasekaran SK, Shaw JE. Drug permeation through human skin: theory and in vitro experimental measurement. Am Inst Chem Eng J 1975; 21:

NMF (Natural Moisturizing Factor) Rozpuszczalna w wodzie frakcja niskocząsteczkowych humektantów zawarta w korneocytach 15-20% masy SC Skład: 40% aminokwasy, 12% kwas karboksylowy pirolidonu, 12% sole kwasu mlekowego, 7% mocznik, 18.5% sód, potas, wapń, fosforan magnezu, chlorki; 1.5% amoniak, kwas moczowy, glukozamina, kreatynina; 9% niezidentyfikowane Wiązanie wody, zwiększanie elastyczności SC Loden M. Role of topical emolients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003; 4 (11):

Warstwa rogowa naskórka zawiera ok 13% wody. Dopuszczalne wahania stopnia nawilżenia to tylko ok 2% gdy nawilżenie spada poniżej 10% wyraźnie widoczne stają się objawy suchości skóry Aby skóra wyglądała zdrowo zawartość wody w naskórku musi być utrzymywana w ściśle określonych granicach.

Sucha skóra - wynik uszkodzenia systemu hydrolipidowego, naturalnej warstwy ochronnej pokrywającej skórę, składającej się z wody, lipidów i czynników nawilżających

Objawy suchej skóry mogą być wynikiem :  obniżenia zawartości lipidów  obniżenia ilości wody  zaburzeń rogowacenia

Cechy wizualne suchej skóry Skłonność do zaczerwienień Brak połysku Łuski Pęknięcia Szczeliny Drobne zmarszczki

Odczucia związane z suchością skóry Dyskomfort Ból Świąd Szczypanie Mrowienie Kłucie Mała elastyczność Zwiększone napięcie

Częstość występowania suchej skóry:  15% - 20% populacji  po 60 -tym roku życia 100%

Typy suchej skóry  skóra sucha odwodniona - niedobór wydzielania potu, wzrost jego parowania przy braku NMF  skóra sucha odtłuszczona - utrata polarnych hydrofilowych tłuszczów ( zaburzenie wydzielania łoju, działanie silnych detergentów )

Czynniki egzogenne prowadzące do powstania suchej skóry: długie przebywanie w niskiej lub wysokiej temperaturze mała wilgotność otoczenia ( klimatyzacja, centralne ogrzewanie ) długotrwała ekspozycja na promienie UV niewłaściwe i nadmierne zabiegi higieniczne -długotrwałe kąpiele, zbyt gorąca woda, duża zawartość chloru w wodzie stosowanie zasadowych mydeł lub żeli silnie odtłuszczających

Czynniki endogenne genetycznie uwarunkowane zaburzenia rogowacenia ( rybia łuska, rogowacenie mieszkowe, atopowe zapalenie skóry ) różne postacie wyprysku łuszczyca pieluszkowe zapalenie skóry choroby ogólnoustrojowe ( cukrzyca, niewydolność nerek, nadczynność tarczycy, nowotwory narządów wewnętrznych ) naturalny proces starzenia skóry.

Rybia łuska Przyczyny suchości skóry niedobór profilagryny spadek ilości filagryny spadek NMF redukcja zdolności wiązania wody w warstwie rogowej

Atopowe zapalenie skóry Przyczyny suchości skóry  nieprawidłowości w metabolizmie lipidów naskórkowych spadek całkowitej ilości lipidów ( głównie ceramidów)  niedobór nienasyconych kwasów tłuszczowych  niedobór NMF

Łuszczyca Przyczyny suchości skóry  zaburzenia rogowacenia ( parakeratoza ) zaburzenie przylegania keratynocytów zaburzenie uwodnienia warstwy rogowej  niedobór NMF

Proces starzenia się skóry  genetyczne  zewnątrzpochodne - promieniowanie UV, palenie tytoniu, ciepło, stres oksydacyjny, promieniowanie jonizujące  zmiany zanikowe naskórka i skóry właściwej - ścieńczenie warstwy rogowej, utrata wody  inne zmiany w naskórku ( spadek ilości ceramidów, uszkodzenie wytwarzania NMF )  zmiany w skórze właściwej ( zmniejszenie ilości fibroblastów, zmiany w układzie włókien kolagenowych i elastynowych)  zanik gruczołów łojowych

Skórę suchą poznaje się: Po wyglądzie i dotykiem Po przyłożeniu bibułki na czoło lub policzki ( zaburzenia lub brak wchłaniania łoju) Przy użyciu metod instrumentalnych (sebumetr)

Elementy zwiększające suchość skóry starczej  zaburzenia metaboliczne  zaburzenia endokrynologiczne  stosowanie leków odwadniających

Różnice w budowie skóry dziecka

 naskórek jest znacznie cieńszy zwłaszcza u wcześniaków ( noworodek donoszony 50 μm, wcześniak 27 μm )  warstwa rogowa słabiej wykształcona ( kilka warstw komórek luźno ułożonych )  warstwa ziarnista może być przerywana lub słabo wykształcona  warstwa kolczysta mniej desmosomów luźniejsze połączenia międzykomórkowe  warstwa podstawowa słabsze połączenie z błoną podstawowa ( mniej półdesmosomów )

skóra właściwa - mniej włókien elastynowych naczynia krwionośne liczne i szerokie mniejsza aktywność gruczołów ekrynowych ( niewystarczająca kontrola U.N. ) gruczoły potowe apokrynowe nie wykształcone większy stosunek powierzchni skóry do masy ciała

 gorsza funkcja ochronna przed czynnikami biologicznymi, fizycznymi i chemicznymi  łatwiejsza przepuszczalność a. większa utrata wody b. większe wchłanianie substancji z zewnątrz  gorsza funkcja termoregulacyjna ( cienki naskórek, skóra właściwa i tkanka podskórna, niedojrzały ośrodek termoregulacji - oziębienie  niedojrzałość funkcjonalna UN łatwe przegrzanie

Pielęgnacja suchej skóry Cele - korygowanie suchości poprzez przywrócenie fizjologicznej czynności naskórka

Powstanie ochronnego filmu i wzrost uwodnienia skóry Poprawa wyglądu skóry i jej funkcji ochronnej Zmniejszenie stanu zapalnego Ograniczenie stosowania preparatów leczniczych (w tym sterydów) Zmniejszenie lub wyeliminowanie świądu

Idealna pielęgnacja Zmniejszanie TEWL* Odbudowywanie lipidów Nawilżanie TEWL* *Trans Epidermal Water Loss Łagodzenie podrażnień Odwodnienie naskórka Zwiększenie przepuszczalności Utrata lipidów międzykorneocytalnych Świąd Skóra sucha

Preparaty stosowane w pielęgnacji i leczeniu suchej skóry:  preparaty działające okluzyjnie ( emolienty np. kapiele olejowe, parafina, wazelina, masło karite)  preparaty zatrzymujące wodę w warstwie rogowej (humektanty - mocznik, kwas mlekowy, kwas hialuronowy, kolagen )  preparaty uzupełniające braki w naskórku ( ceramidy, kwasy tłuszczowe )  preparaty normalizujące keratynizację ( retinoidy )

Emolienty - ( łac. emollire- zmiękczać )- środki do stosowania zewnętrznego, obojętne biologicznie, mające za zadanie utrzymanie prawidłowego nawilżenia i elastyczności skóry

Emolienty zawierają : parafinę, wazelinę, hypoalergiczną lanolinę Postacie : kremy, maści, emulsje myjące, mydła natłuszczające, olejki kąpielowe

Mechanizm działania emolientów  tworzą okluzyjny film lipidowy obniżenie transepidermalnej utraty wody pęcznienie keratynocytów zmniejszenie szczelin międzykomórkowych  przenikają do komórek warstwy rogowej uzupełniają brakujące lipidy  działanie przeciwzapalne zmniejszenie uwalniania i produkcji cytokin ( Il1 )

Korzyści ze stosowania emolientów  szybka poprawa stanu skóry poprawa funkcji ochronnych  zmniejszenie świądu  ograniczenie konieczności stosowania kortykosteroidów  zwiększenie skuteczności innych leków np. cygnoliny, kortykosteroidów

Zalecenia do stosowania emolientów  skóra sucha  nadmierne rogowacenie naskórka  element uzupełniający standardowej terapii dermatologicznej  fototerapia

Emolienty wzbogacane są o substancje syntetyczne występujące naturalnie w płaszczu lipidowym, substancji międzykomórkowej lub błonie komórkowej komórek rogowych:  ceramidy  fosfolipidy  cholesterol i jego estry  kwasy tłuszczowe ( kwas γ linolenowy i linolenowy )  trójglicerydy  skwaleny  woski

Ceramidy  ważny element hamujący przeznaskórkową utratę wody  ważny składnik lipidów naskórka ( zwłaszcza warstwy rogowej )  amidy długołańcuchowych kwasów tłuszczowych  pochodzą od sfingozyny i fitosfingozyny  podstawowy czynnik funkcjonowania bariery skórnej

Niedobór ceramidów obserwuje się w :  atopowym zapaleniu skóry ( obniżona synteza, wzmożony proces niszczenia ceramidów)  skórze starczej

Humektanty mają za zadanie zwiększać zawartość wody w warstwie rogowej ( wchodzą w warunkach naturalnych w skład NMF lub płaszcza lipidowego )

Humektanty mają za zadanie wbudować się w strukturę płaszcza lipidowego i następnie wiązać cząsteczki wody w warstwie rogowej.  mocznik  kwas pirolidowo - karboksylowy  kwas mlekowy  sole np. NaCl

Mocznik - Urea, Carbamid, Amid kwasu węglowego NH2 CO NH2 Produkt rozpadu aminokwasów (gł. Argininy), substancja stała, bez zapachu, mdły smak, c.cząst. 60,06

Mocznik - stała składowa naskórka  należy do naturalnych czynników nawilżania  z potu  uwalniany podczas keratynizacji komórek naskórka

Mocznik - działanie :  nawilżające  keratolityczne  proteolityczne  antyproliferacyjne  przeciwświądowe  odkażające  wspomagające działanie innych leków

Mocznik - 3 – 10% działa : nawilżająco złuszczająco rozjaśniająco

Działanie nawilżające mocznika :  zwiększenie wiązania wody przez białka i lipidy  rozluźnienie połączeń między komórkami w Wyniku zwiększenia degradacji desmosomów  poszerzenie przestrzeni hydrofobowych w warstwie rogowej łatwiejsze oddzielanie komórek i przyspieszenie odnowy  pęcznienie lipidów naskórka obniżenie przeznaskórkowej utraty wody

Działanie keratolityczne : % mocznik rozbija aktywnie międzykomórkowe połączenia białkowe (rybia łuska, łuszczyca, wyprysk hyperkeratotyczny )

Działanie proteolityczne mocznika :  zmiana układu przestrzennego aminokwasów w łańcuchach polipeptydowych wzrost rozpuszczalności polipeptydów.  % mocznik prowadzi do pęcznienia, rozmiękania i rozpadu skrawków skóry.

Działanie antyproliferacyjne mocznika :  spadek syntezy DNA ( % ) – 50% mocznik  zmniejszenie liczby podziałów komórkowych  ścieńczenie naskórka  nie prowadzi do zaniku skóry ( nie wpływa na metabolizm fibroblastów )

Działanie antyproliferacyjne mocznika : ( 14 dniowe stosowanie mocznika)  zmniejszenie grubości naskórka o 29%  redukcja mitoz i syntezy DNA o 51%  normalizacja procesu dojrzewania keratynocytów

Działanie antyproliferacyjne mocznika : zależy od rodzaju podłoża - jest tym wyższa im wyższa jest zawartość wody w podłożu.

Działanie przeciwświądowe mocznika wiąże się z jego działaniem nawilżającym i poprawą ogólnej kondycji skóry.

Działanie odkażające mocznika :  osłabia rozwój bakterii zarówno saprofitycznych jak i chorobotwórczych ( koagulazododatnie ziarenkowce, paciorkowce β-hemolizujące,E. coli, Proteus, Pseudomonas )  działa fungostatycznie ( z wyjątkiem grzybów drożdżopodobnych).

Mocznik w podłożu 1. o/w działa szybciej i krócej ( kilkadziesiąt minut - szybka penetracja górnych warstw naskórka ) 2. w/o działa dłużej ( do kilkunastu godzin ) głębiej, intensywniej ( działanie okluzyjne )

Wskazania do stosowania mocznika :  w leczeniu chorób przebiegających z suchą skórą ( rybia łuska, łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, wyprysk )  rogowacenie mieszkowe  rogowiec dłoni i podeszew

Działania niepożądane mocznika :  nie uczula  nie drażni ( podrażnienia 0 - 3% leczonych )  nie można go przedawkować ( samosterujący mechanizm wchłaniania )  nie obserwuje się wzrostu stężenia we krwi przy długotrwałym stosowaniu na całą skórę

Kwas mlekowy : 1. Alfahydroksykwas 2. Powstawanie fermentacja cukrów 3. Występowanie - mleko, kiszone owoce i warzywa

Działanie kwasu mlekowego : 1. Złuszczające - przy ph 3-4,5 w stężeniu 3-5% 2. nawilżające

Kwas mlekowy podobnie jak inne AHA w niższych stężeniach działa na naskórek - rozluźnienie połączeń między komórkami warstwy rogowej złuszczanie poprawa odnowy komórek naskórka

Działanie nawilżające : stymulacja syntezy ceramidów zmniejszenie TEWL

Działanie kwasu mlekowego w wyższych stężeniach : - wzrost produkcji glikozaminoglikanów, kolagenu i elastyny

Działania uboczne kwasu mlekowego: - pieczenie - zaczerwienienie - nadmierne złuszczanie

Kwas hialuronowy Wielocukier – polimer dwucukru (wielkość in vivo od kilku tys. do 20mln D) Należy do glikozaminoglikanów Naturalny składnik macierzy zewnątrzkomórkowej skóry właściwej Doskonale wiąże wodę (1 cząsteczka kwasu hialuronowego wiąże ok. 250 cząsteczek wody i 30-krotnie zwiększa swoją objętość)

Kwas hialuronowy Największe ilości w tkance łącznej (skóra, chrząstka) określany, jako naturalna substancja wypełniająca, odpowiada za właściwe napięcie i nawilżenie skóry właściwej

Kwas hialuronowy Duże cząsteczki, czyli pełne cząsteczki kwasu hialuronowego działają na powierzchni skóry. Zapewniają natychmiastowe nawilżenie i napięcie górnych warstw skóry chroniąc jednocześnie skórę przed nadmierną utratą wody. Małe cząsteczki w postaci drobnych fragmentów cząsteczek kwasu hialuronowego wnikają głębiej gdyż przechodzą przez barierę naskórkową. Zatrzymują wodę w górnych warstwach naskórka, stymulują produkcję naturalnego kwasu hialuronowego

Inne składniki zalecane w pielęgnacji skóry suchej Olej arganowy Masło karite Olejek jojoba Olejek z makademii Wyciągi z owsa

Skóra tłusta Dotyczy głównie twarzy i owłosionej skóry głowy, ale również części pleców i klatki piersiowej Może sprzyjać niektórym chorobom skóry ( trądzik, łojotokowe zapalenie skóry, łupież)

Cechy charakterystyczne tłustej skóry Błyszczący wygląd Rozszerzone pory (ujścia gruczołów łojowych) Gruba Mało wrażliwa Mniej podatna na podrażnienia

Cechy charakterystyczne tłustej skóry Nie tworzą się w niej drobne zmarszczki W wyniku utraty elastyczności, z wiekiem – głębokie zmarszczki Widoczne zaskórniki

Zalecenia Unikać zasadowych mydeł Unikać intensywnego odtłuszczania (alkohol) Żele myjące Produkty o słabym działaniu antyseptycznym

Wskazane substancje Nadtlenek wodoru (Preacne żel) Nadtlenek benzoilu (Akneroxid żel) Retinol Kwas azelainowy Kwas salicylowy Kwas migdałowy

Dermatologiczne aspekty menopauzy

Starzenie się Obniżona odporność na wewnątrz- i zewnątrzpochodne bodźce biologiczne, fizyczne i chemiczne Spowolnienie procesów życiowych Przewaga procesów degradacji nad odnową

Wiek fenotypowy Kombinacja czynników genetycznych i środowiskowych (UV!)

Zmiany na poziomie skóry Skóra: zanik warstw naskórka i skóry właściwej, pogrubienie tkanki podskórnej Wygładzenie granicy skórno-naskórkowej, oddzielanie się naskórka od podłoża Liczba sopli naskórkowych i brodawek skórnych zmniejsza się o ponad połowę ( nasila się po 40 r. ż. – większa urażalność, upośledzone odżywienie i uwodnienie naskórka)

Osłabienie bariery naskórkowej Obniżona produkcja filagryny Obniżona produkcja lipidów Obniżona proliferacja keratynocytów

Zanik skóry właściwej Zmniejszenie liczby fibroblastów, melanocytów i komórek Langerhansa Zmniejszenie ilości włókien kolagenowych i sprężystych Elastyczność obniża się proporcjonalnie do ubytku masy kostnej

Zanik skóry właściwej Włókna kolagenowe tracą regularny układ, ulegają fragmentowaniu Włókna sprężyste początkowo stają się grube i tracą swoją elastyczność, a następnie z upływem czasu zanikają Odpowiedź na czynniki wzrostu maleje wraz z wiekiem

Zmiany w mikrokrążeniu Upośledzenie przekazywania sygnałów przez nerwy czuciowe

Upośledzenie funkcji skóry Bariery ochronnej Termoregulacji Zmniejszenie produkcji witaminy D Metabolizmu Procesu gojenia Obniżona odpowiedź immunologiczna

Zmiany w obrębie przydatków Skrócenie okresu wzrostu włosów Zmniejszenie średnicy korzenia włosa Zanik aktywności melanocytów Zanik aktywności gruczołów potowych i łojowych

Inne czynniki starzenia Zanieczyszczenie środowiska Palenie tytoniu Stres Niedożywienie Zakażenia

Objawy związane z menopauzą – spadek poziomu estrogenów Suchość Wiotkość Postępujące objawy zaniku Zaburzenia melanogenezy Świąd napadowe pocenie Rumień Upośledzony proces gojenia ran HTZ?

Postępowanie terapeutyczne HTZ do 5 lat Fitoestrogeny Witamina C Retinoidy Alfa-hydroksykwasy