Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Andrzej Szuba Akademia Medyczna we Wrocławiu Choroby układu żylnego.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Andrzej Szuba Akademia Medyczna we Wrocławiu Choroby układu żylnego."— Zapis prezentacji:

1 Andrzej Szuba Akademia Medyczna we Wrocławiu Choroby układu żylnego

2 Układ żylny kończyn dolnych Żyły głębokie Żyły powierzchowne Żyły łączące

3 Żyły powierzchowne Vena saphena magna Vena saphena parva

4 Funkcja układu żylnego Układ żylny: Umożliwia powrót krwi do prawej komory serca niezależnie od pozycji ciała Jest zbiornikiem objętościowym krwi Wpływa na regulację temperatury skóry

5 Zapalenie żył powierzchownych Thrombophlebitis superficialis Zapalenie zakrzepowe żylaków (varicothrombophlebitis) Zapalenie zakrzepowe żył uprzednio niezmienionych chorobowo Iatrogenne (injekcje dożylne itp.) Samoistne

6 Zapalenie żył zmienionych żylakowato (varicothrombophlebitis) PRZYCZYNY: Żylaki Bezpośredni uraz

7 Iatrogenne zapalenie żył powierzchownych PRZYCZYNY: Uraz żyły Podanie środków drażniących żyłę Zakażenie miejsca wkłucia

8 Thrombophlebitis superficialis Zapalenie żył powierzchownych - samoistne

9 Przyczyny: Choroby nowotworowe Choroby tkanki łącznej Zapalenia naczyń (choroba Buergera) Zakażenia bakteryjne i wirusowe

10 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) – Epidemiologia Zapadalność ~ 0,5-2/1000 osób/rok Śmiertelność 30 dni: ~ 4% (ZZG- 2%; ZP – 7%) 1 rok:~ 13% (ZZG 11%; ZP – 15%) Nawrót:~ 23% (5 lat) ~ 40% (10 lat) Naess IA; J Thromb Haemost 5 (2007) Liem TK; Semin Vasc Surg 21: (2008)

11 Zapalenie zakrzepowe żył głębokich OBJAWY: - Obrzęk - Ból łydki Często bez istotnych objawów

12 Powikłania ZZŻG Ostre:Zatorowość płucna Przewlekłe: Zespół pozakrzepowy

13 Zator tętnicy płucnej OBJAWY: Duszność Kaszel Kołatanie serca Utrata przytomności

14 Klasyfikacja ZP KLINICZNA Wysokiego ryzyka (ryzyko zgonu >15%) Niewysokiego ryzyka (ryzyko zgonu <15% ) - zatorowość pośredniego ryzyka (ryzyko zgonu 3-15%) - Zatorowość niskiego ryzyka (ryzyko zgonu < 3%)

15 Śmiertelność z powodu ZP 2-8% leczonej (rozpoznanej) 30% nie leczonej (nie rozpoznanej)

16 Czynniki sprzyjające rozwojowi choroby zakrzepowo-zatorowej: Triada Virchowa CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE ZAKRZEPICY USZKODZENIE ŚCIANY NACZYNIA ZABURZENIA PRZEPŁYWU KRWI (ZASTÓJ) ZWIĘKSZONA KRZEPLIWOŚĆ KRWI

17 Nabyte stany prozakrzepowe Jedna lub więcej wrodzonych mutacji prozakrzepowych) Zakrzepica Czynnik V Leiden Protrombina 20210A Niedobór Białka C Niedobór Białka S Niedobór Antytrombiny III Przeciwciała Antyfosfolipidowe Nowotwory Unieruchomienie Zabiegi chirurgiczne Ciąża Estrogeny Hyperhomocysteinemia HIT

18 Czynniki ryzyka ŻChZZ Pierwszy epizod Czynnik ryzyka Ryzyko względne Czynnik V Leiden heterozygota4-8 Czynnik V Leiden homozygota24-80 Protrombina 20210A Niedobór Antytrombiny III5 Niedobór białka-C Niedobór białka-S 2 Podwyższony poziom Czynnika VIII Podwyższony poziom Czynnika XI 2.2 Hospitalizacja/unieruchomienie9-11 Ciąża4.2 Okres połogu14 Zabieg operacyjny6 Doustna antykoncepcja/ HTZ2-4 Zespół antyfosfolipidowy9 Choroba nowotworowa7 Hiperhomocysteinemia Czynnik V Leiden heterozygota4-8 Czynnik V Leiden homozygota24-80 Protrombina 20210A Niedobór Antytrombiny III5 Niedobór białka-C Niedobór białka-S 2 Podwyższony poziom Czynnika VIII Podwyższony poziom Czynnika XI 2.2 Hospitalizacja/unieruchomienie9-11 Ciąża4.2 Okres połogu14 Zabieg operacyjny6 Doustna antykoncepcja/ HTZ2-4 Zespół antyfosfolipidowy9 Choroba nowotworowa7 Hiperhomocysteinemia Nawrót Niedostateczna antykoagulacja (wczesny okres) Choroba nowotworowa Przebyte idiopatyczne ZZG/PE Ciężka Trombofilia (zespół antyfosfolipidowy, napadowa nocna hemoglobinuria) Unieruchomienie Proksymalna ZŻG Przetrwałe zmiany zakrzepowe Utrzymujący się podwyższony poziom D-Dimerów Liem TK; Semin Vasc Surg 21: (2008)

19 Ryzyko zwiększa się wielokrotnie przy współistnieniu kilku czynników ryzyka

20 Badania w kierunku trombofilii ŻChZZ <45r.ż Nawracające epizody ŻChZZ Nietypowa lokalizacja (żyła krezkowa, nerkowa) Dodatni wywiad rodzinny

21 Przeżycie po pierwszym incydencie ŻChZZ Naess IA; J Thromb Haemost 5 (2007) Idiopatyczna Wtórna – przyczyna przemijająca Choroba nowotworowa

22 ŻChZZ a nowotwory złośliwe Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest najczęstszym powikłaniem i drugą z kolei przyczyną śmierci u chorych z chorobą nowotworową Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest najczęstszym powikłaniem i drugą z kolei przyczyną śmierci u chorych z chorobą nowotworową Krasiński Z et al. Onkol. Pol. 2010,13, 2:97-106

23 Częstość występowania ŻChZZ u chorych z nowotworami Nowotwór% rak trzustki28,4 rak płuca26,8 guzy mózgu ~17 rak żołądka13 rak jajnika7,3 rak prostaty3,2 rak jelita grubego3,2 rak dróg żółciowych zewn.2,4 rak nerki2,4 Nowotwór% rak trzustki28,4 rak płuca26,8 guzy mózgu ~17 rak żołądka13 rak jajnika7,3 rak prostaty3,2 rak jelita grubego3,2 rak dróg żółciowych zewn.2,4 rak nerki2,4

24 Skala prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy żył głębokich (Wells 1997) Choroba nowotworowa 1 Porażenie, niedowład, opatrunek gipsowy k. dolnych1 Rozległy zabieg chirurgiczny (do 4 tyg), lub niedawne unieruchomienie >3dni1 Miejscowy wzrost ciśnienia (ucisk) wzdłuż przebiegu żyły głębokiej (krwiak, guz)1 Obrzęk całej kończyny dolnej1 Obrzęk łydki (>3cm)1 Obrzęk z tworzeniem się dołka przy ucisku1 Oboczne krążenie żylne1 Obecność alternatywnego rozpoznania-2 Duże prawdopodobieństwo (75%)>3 Średnie prawdopodobieństwo (17%)1-2 Małe prawdopodobieństwo (3%) (-2)-1

25 Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP w skali Wellsa Medycyna Praktyczna 2012/11

26 40% chorych z ZP nie ma klasycznych czynników ryzyka ŻChZZ EHJ 1997

27 Obciążenie ŻChZZ u chorych internistycznych: częstość zakrzepicy żył głębokich przy braku profilaktyki Pacjenci internistyczni 10-26%[Cade 1982, Belch 1981] Udar mózgu11-75% [Nicolaides i wsp., 1997] Zawał serca17-34%[Nicolaides i wsp., 1997] Uraz rdzenia kręgowego60-100% [Nicolaides i wsp., 1997] Zastoinowa niewydolność krążenia 20-40% [Anderson i wsp., 1950] Intensywna opieka medyczna 25-42% [Cade 1982, Dekker i wsp. 1991, Hirsh i wsp. 1995] VTE, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

28 Ryzyko zakrzepicy żylnej (bez profilaktyki, chirurgia ogólna) ok. 26% chorych zakrzepica w ciągu 6 tygodni po wypisie BMJ 1988

29 Analiza przyczyn zgonów po operacjach (badania autopsyjne) Zatorowość płucna 25% zgonów pomiędzy dniem 15% > 30 dnia Br J Surg. 1988

30 Grupy ryzyka powikłań zakrzepowo zatorowych

31 Diagnostyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

32 Zakrzepica żył głębokich 50-70% bez objawów klinicznych !!! Objawy: ból łydki, uda po stronie wewnętrznej Obrzęk kończyny Zaczerwienienie skóry Objaw Homansa

33 Zasady rozpoznawania ŻChZZ Podejrzenie kliniczne Obrzęk kończyny Grupa wysokiego ryzyka (skala Wellsa) D-Dimer - wykluczenie ŻChZZ Wysoka negatywna wartość predykcyjna Niska pozytywna wartość predykcyjna Badanie ultrasonograficzne – potwierdzenie ZChZZ – test uciskowy

34 Chorzy skierowani z podejrzeniem ZP Ocena kliniczna D-dimery Tomografia komputerowa klatki piersiowej ultrasonografia żył kończyn dolnych Scyntygrafia płuc

35 Duszność Bóle w klp Zasłabnięcie Krwioplucoie Niepokój Potliwość Tachypnoe Tachycardia rzężenia Temp. >38 st.C Objawy ZZŻ Obrzęki kkd Hipotonia <100mmHg Wzmocnienie II t nad TP cwał Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe Zator tętnicy płucnej % Prejbisz 1975

36 Badania dodatkowe gazometria (saturacja) ekg rtg klp echokardiografia scyntygrafia perfuzyjna płuc spiralna tomografia komputerowa arteriografia tt. płucnych echokardiografia p-przełykowa usg zył kończyn dolnych

37 gazometria typowo hipoksemia i hipokapnia ale każda inna konfiguracja możliwa 15% chorych PO 2 >80mmHg gdy niewyjaśniona hipoksemia u chorych z POChP

38 EKG tachykardia nadkomorowe zab. rytmu dekstrogram zesp. S1Q3 pełny lub niepełny blok prawej odnogi p-Hisa ujemne zał. T V1-V4

39 badanie radiologiczne klatki piersiowej (2000ch) Prawidłowe24% powiększenie sylwetki serca 27% płyn w opłucnej 23% uniesiona kopuła przepony 20% poszerzenie t. płucnej 19% ogniska niedodmy 18% zagęszczenia miąższowe 17% – Chest 2000

40 Potwierdzenie ZP u chorych z jej klinicznym podejrzeniem % potwierdzona ZP

41 Chorzy skierowani z podejrzeniem ZP Ocena kliniczna D-dimery Scyntygrafia/sCT ultrasonografia żył kończyn dolnych arteriografia tt. płucnych

42

43 D-Dimery w diagnostyce choroby zakrzepowo-zatorowej czułość ok.100% swoistość ok. 50% (Q.J.M1997) Swoistość u chorych >80 rż lub długotrwale hospitalizowanych ok. 9% (Am.J.Med. 2000)

44 Scyntygrafia płuc

45 Zator jeździec - TK Nie jest dodatkowym czynnikiem obciążającym rokowanie Pruszczyk i wsp. Heart 2003

46 Leczenie ŻChZZ

47 Unieruchomienie u chorego z zakrzepicą żylną Tradycyjnie zalecano kilkudniowe, całkowite unieruchomienie celem uniknięcia zatorowości płucnej Brak danych na zwiększenie ryzyka ZP - zalecane jest uruchamianie chorych w zależnie od indywidualnych możliwości chorego. Zalecenia ACCP 2004

48 ŻChZZ - początkowe leczenie farmakologiczne Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej - aktualizacja Medycyna Praktyczna 2012/11 Z7-1] U chorych z przypadkowo wykrytą bezobjawową ZŻG kończyn dolnych sugerujemy takie samo leczenie jak u podobnych chorych z objawami ZŻG [2B]. [Z7-2] U chorych z przypadkowo wykrytą bezobjawową ZP sugerujemy takie samo leczenie jak u podobnych chorych z objawami ZP [2B]. [Z7-3] U chorych z dużym lub pośrednim prawdopodobieństwem świeżej ŻChZZ (ZŻG i/lub ZP; sugerujemy raczej rozpoczęcie leczenia przeciwkrzepliwego niż nieleczenie w trakcie oczekiwania na wyniki badań diagnostycznych [2C]

49

50 Sytuacje szczególne – choroba nowotworowa

51

52 Zatorowość płucna trombolizaheparyna wstrząs hipotonia przeciążenie PK bezobjawowa

53 HEPARYNY niefrakcjonowane dożylnie w pompie ok. 1250j/godz. pod kontrola ATPP (1,5-2,5 wyjściowego) częsta kontrola APTT 4-6 x w I dobie następnie 2/d ocena liczby płytek – możliwość HIT stosowane kilka dni na zakładkę z doustnymi antykoagulantami

54 HEPARYNY drobnocząsteczkowe podskórnie 1-2x/d dawka uzależniona od masy chorego brak konieczności kontroli APTT stosowane kilka dni na zakładkę z doustnymi antykoagulantami można stosować przewlekle jako alternatywna dla acenokumarolu

55 Dziękuje za uwagę


Pobierz ppt "Andrzej Szuba Akademia Medyczna we Wrocławiu Choroby układu żylnego."

Podobne prezentacje


Reklamy Google