Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska Klinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie WCZESNE ZAPALENIE STAWÓW - AKTUALNY STAN WIEDZY.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska Klinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie WCZESNE ZAPALENIE STAWÓW - AKTUALNY STAN WIEDZY."— Zapis prezentacji:

1 Prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska Klinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie WCZESNE ZAPALENIE STAWÓW - AKTUALNY STAN WIEDZY

2 Co to jest wczesne zapalenie stawów? Jest grupą chorób reumatycznych (i niereumatycznych) określanych jako niesklasyfikowane zapalenie stawów (NZS) o różnym początku: Jednostawowym Kilkustawowym Wielostawowym w którym czas trwania choroby jest 3 miesiące U większości chorych czynnik reumatoidalny (RF-IgM) jest ujemny Brak jest objawów umożliwiających spełnienie kryteriów klasyfikacyjnych określonej jednostki chorobowej Przebieg choroby oraz czas potrzebny do jej zdefiniowania u indywidualnych chorych są trudne do przewidzenia

3 Przebieg wczesnego niesklasyfikowanego zapalenia stawów (NZS) u 1000 chorych w okresie pierwszych 3 miesięcy choroby * 30% chorych spełnia kryteria ACR dla rzs 30% chorych ma nadal niesklasyfikowane zapalenie stawów (NZS) 10% chorych z NZS prawdopodobnie rozwinie rzs (anty CCP+) 20% chorych z NZS rozwinie inne choroby Część (%?) wejdzie w samoistną remisję. * Van Aken i wsp. Clin. Exp. Rheumatol. 2003, 21, (suppl 31)

4 Naturalna remisja * w niesklasyfikowanym zapaleniu stawów (NZS) Harrison BJ i wsp (1996) Tun EJ i wsp (1993) Van Aken J i wsp (2006) Quinn MA i wsp (2003) * Naturalna remisja – ustąpienie objawów klinicznych po zaprzestaniu leczenia NLPZ i/lub sterydami. (Naturalna remisja w NLPZ waha się od 55% - 13%) AutorLiczba Chorych Z NZS Okres Obserwacji (l) Remisja %

5 Zasady postępowania we wczesnym zapaleniu stawów Potwierdzić objawy zapalenia stawu / stawów Badanie fizykalne USG RTG MRI * Combe B i wsp. Ann Dis 2007, 66, Wykluczyć inne zapalenia stawów TRU ŁZS ReA ChZS Inne Ocenić ryzyko rozwoju przetrwałego, erozyjnego zapalenia stawów Ustalić optymalną strategię terapeutyczną

6 Czułość i specyficzność testów anty CCP u chorych z wczesnym RZS * anty-CCP anty-CCP anty-CCP anty MCV RF – IgM * Levesque M. Arth & Rheum 2009, 60, 8, anty-MCV test do przeciwciał dla cytrulinowanej vimentyny; Identyfikuje chorych anty-CCP 2 (-), co ma znaczenie w praktyce klinicznej Czułość (%) Specyficzność (%)

7 Występowanie przeciwciał anty-CCP2 w innych chorobach reumatycznych i niereumatycznych * Wczesne RZS55 Gościec polindromiczny56 Gruźlica płuc37 Pierwotny zespół Sjögrena 8 Łuszczycowe zapalenie stawów 8 Autoimmunologiczne zapalenie wątroby 8 Żółciowa marskość wątroby 1 Zapalenie wątroby HCV 0 Częstość (%)

8 Jakie znaczenie kliniczne ma poziom przeciwciał anty-CCP u chorych na rzs? Korelacja dodatnia Poziom anty-CCP słabo koreluje z poziomem RF Występowanie nadżerek stawowych u chorych anty-CCP (+) jest częstsze w porównaniu z chorymi anty-CCP (-) Niski poziom anty-CCP jest predyktorem dobrej odpowiedzi na leczenie MTX u chorych z wczesnym rzs Poziom anty-CCP silnie koreluje z paleniem tytoniu i jest 2-krotnie wyższy u chorych na rzs aktywnie palących lub palących w przeszłości w porównaniu z niepalącymi Najwyższe poziomy anty-CCP występowały u aktywnie palących chorych na rzs W odróżnieniu od poziomu anty-CCP, poziom RF nie różnił się u palących i niepalących chorych na rzs Lee DM i wsp. Ann Rheum Dis, 2009, 68,

9 Jakie znaczenie kliniczne ma poziom przeciwciał anty-CCP u chorych na rzs? Korelacja ujemna Nie obserwuje się różnic w poziomie anty-CCP i RF u mężczyzn i kobiet Poziom anty-CCP nie koreluje z wiekiem chorych i czasem trwania choroby Poziom anty-CCP nie koreluje ze wskaźnikami aktywności choroby (OB., CRP, DAS 28 ) Nie poziom przeciwciał, lecz ich występowanie jest ich predyktorem przejścia NZS w RZS Lee DM i wsp. Ann Rheum Dis, 2009, 68,

10 Porównanie występowania anty-CCP 2, anty-CCP 3, anty-MCV i RF-IgM, jako czynników predykcyjnych rozwoju RZS u chorych z NZS * NPV (%) Czułość (%) Specyficzność (%) Anty-CCP 2 67, ,4 Anty-CCP ,6 Anty-MCV 56,379,2 57,4 78,4 RF-IgM 61,777,8 47,7 86,1 PPV (%) Przeciwciała * Van der Linden M. i wsp. A & R 2009, 60, (NZS = 625; PPV – pozytywna wartość predykcyjna; NPV – negatywna wartość predykcyjna) Anty-CCP 2 korelował z najwyższym ryzykiem rozwoju RZS

11 Czułość testów anty-CCP u chorych z 2 pozytywnymi testami, którzy rozwinęli RZS z NZS * Czułość (%) anty-CCP 2 +anty MCH69 anty-CCP 2 + RF - RF-IgM74 anty-MCV+RF – RF-IgM71 Pozytywne testy * Van der Linden M. i wsp. A & R 2009, 60, Obecność 2 testów (anty-CCP 2 + RF-IgM) wykazało najwyższą czułość dla rozwoju RZS z NZS

12 Pozytywna wartość predykcyjna (PPV) dla rozwoju RZS z NZS przy obecności 1 i więcej autoprzeciwciał * PPV (%) 1 autoprzeciwciało26,5 2 autoprzeciwciała59,6 3 autoprzeciwciała73,3 Nieobecne autoprzeciwciała18,8 L. obecnych autoprzeciwciał * Van der Linden M. i wsp. A & R 2009, 60, PPV wzrasta wraz z liczbą obecnych autoprzeciwciał

13 Poziom anty-CCP 2 a progresja radiologiczna we wczesnym RZS * Progresja (średnia zmiana SHS) Test NEGATYWNY13,1 (<25 U/ml) Poziom NISKI - UMIARKOWANY31,4 (25 – 200 U/ml) Poziom WYSOKI46,3 (>200 U/ml) Poziom anty-CCP 2 * Syversen SW i wsp. Ann Rheum Dis 2008, 67, Znamienność statystyczna między grupami; p<0,05 Wysoki poziom anty-CCP koreluje z największą progresją radiologiczną

14 Kiedy rozpoznać wczesne RZS – przy niespełnieniu kryteriów ACR 1987? Niesklasyfikowane zapalenie kilkustawowe lub wielostawowe (obrzęki 4 stawów) utrzymuje się > 3 miesiące przy RF (+) i anty-CCP 2 (+) Niesklasyfikowane zapalenie kilkustawowe lub wielostawowe utrzymujące się > 3 miesiące przy RF (-) zas anty-CCP 2 (+) lub RF (+) a anty-CCP 2 (-)? (pogląd kontrowersyjny!) Samoograniczenie zapalenia kilku lub wielostawowego utrzymującego się > 3miesiące jest mało prawdopodobne. * Van Aken J. I wsp. Ann Rheum Dis 2006, 65, 20-5

15 Validation of prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis – moving toward individualized treatment decision making. Cel: Opracowanie predyktorów wskazujących na progresję niesklasyfikowanego zapalenia stawów (NZS) do reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) u indywidualnych chorych Ułatwienie podjęcia decyzji terapeutycznych u chorych z NZS Materiał: 288 chorych z NZS, pochodzących z 3 ośrodków - Klinik Wczesnego Zapalenia Stawów (WB, Niemiec, Holandii) Czas trwania choroby 3 miesiące od 24 miesięcy Van der Helm – van Mil, Detert J, le Cessie S i wsp. Arthritis & Rheum. 2008, 58, 8,

16 Ocena punktacyjna analizowanych predyktorów progresji NZS i RZS 1. Wiek Kobiety Zapalenie stawów małe stawy rąk i stóp- 0,5 symetria zmian- 0,5 zapalenie stawów kończyn górnych- 1 zapalenie stawów kończyn górnych i dolnych- 1,5 4. Czas trwania sztywności porannej min- 0,5 60 min L. bolesnych stawów , Predyktory Punktacja Van der Helm – van Mil i wsp. Arthritis & Rheum. 2008

17 Ocena punktacyjna analizowanych predyktorów progresji NZS i RZS 6. L. Obrzękniętych stawów , Poziom CRP (mg/l) , ,5 8. RF (+) Anty-CCP (+)- 2 Razem- 14 Predyktory Punktacja Van der Helm – van Mil i wsp. Arthritis & Rheum Ocena: Pozytywna wartość predykcyjna (PPV) 8 p. Negatywna wartość predykcyjna (NPV) 6 p. Ocena wartości dyskryminacyjnej (AUC – wielkość pola pod krzywą)

18 Odsetek chorych na NZS spełniających odpowiednie wartości predykcyjne score, którzy nie rozwinęli RZS i którzy przeszli w RZS * Score Nie - RZS (%) RZS (%) * Van der Helm – van Mil i wsp. Arthritis & Rheum. 2008, 58,

19 Częstość progresji NZS w RZS – proponowane postępowanie * WartośćProponowane predykcyjnapostępowanie PPV ( 8 p) 37 % - progresja w RZS NPV ( 6 p) 55 % - nie wykazało progresji w RZS Wartości pośrednie 28 % (> 6 - < 8 p) score * Van der Helm – van Mil i wsp. Arthritis & Rheum. 2008, 58, Wcześnie LMPCh (Mtx) Dalsza obserwacja (NLPZ; iniekcje śródstawowe Gks) Dalsza obserwacja Diagnostyka w kierunku innych zapaleń stawów. Ewent. LMPCh (Arechina, Sulf), NLPZ, iniekcje śródstawowe GKs)

20 Walidowanie najistotniejsze predyktory rozwoju RZS u chorych z NZS * Czas trwania sztywności porannej 60 min. RF (+) lu anty-CCP (+) * Van der Helm – van Mil, i wsp. Arthritis & Rheum. 2008, 58,

21 Propozycje zmiany kryteriów klasyfikacyjnych RZS z uwzględnieniem wczesnej postaci * 1.Sztywność poranna >1h Zapalenie 3 stawów Zapalenie stawów ręki Symetryczne zap. stawów Guzki reumatoidalne Czynnik R (RF+) Zmiany radiologiczne Anty-CCP (+)-+++ Liczba spełnionych kryteriów Kryteria ACR ACR 1987 CCP CCP anty-CCP 7 kryt. 6 kryt. * Liao KP i wsp. Ann Rheum Dis 2008, 67,

22 Czułość i specyficzność kryteriów ACR 1987, ACR anty CCP, CCP 7 i CCP 6 w zależności od czasu trwania objawów choroby * Wszyscy chorzy (u = 248) ACR ACR anty CCP5591 CCP CCP Wczesne zapalenie stawów ( 6 mieś) (u = 66) ACR ACR anty CCP4486 CCP CCP Kryteria Czułość %Specyficzność % * Liao PK i wsp. Ann Rheum Dis 2008, 67,

23 Cele leczenia wszesnego RZS * Wczesna REMISJA Niepełnosprawność Zmiany strukturalne (zahamować / zatrzymać) Aktywność choroby * V. ol. Heijole D i wsp. Ann Rheum Dis, EULAR 2008, OP-0144 REDUKCJA POPRAWA

24 Okno terapeutyczne (window of opportunity) i ścisła kontrola (tight control) są krytyczne dla osiągnięcia remisji we wczesnym RZS * Największa odpowiedź terapeutyczna Najmniejszy postęp zmian destrukcyjnych Największy odsetek remisji * Cush i wsp. J. Rheumat. Suppl. 2007, 80, 1-7 Wczesne RZS Ustalone RZS (postępujący przebieg) Zaawansowane RZS Okno terapeutyczne Intensywna terapia Ścisła kontrola +

25 Leczenie wczesnego RZS? LMPCh MTX ~ 50 % Remisja Leczenie skojarzone step-up Leczenie skojarzone step-down (COBRA) (FIN-RACO) TRICORA tight control Inhibitory TNF mono i/lub LMPCh ERA ASPIRE PREMIER BeSt COMET Czas trwania choroby 2 l. {

26 Predykcja utrzymującej się remisji wolnej od LMPCh u chorych z wczesnym RZS w zależności od występowania autoprzeciwciał * Anty-CCP 2 (+)11,811,6 Anty_CCP 3 (+)21,96,0 Anty-MCV (+)28,84,9 RF-IgM (+)254,7 Autoprzeciwciała Remisja Nieosiągnięcie (%) remisji HR ** * Van der Linden M. i wsp. A & R 2009, 60, ** HR – hazard ratio Test anty-CCP 2 wykazał najwyższą wartość predykcyjną do osiągnięcia remisji

27 Czas trwania choroby < 6 miesięcy * Saag KG i wsp. Arthritis & Rheum. (Arthritis Care & Research) 2008, 59, Aktywność choroby Czynniki Złej prognozy Niebiologiczne LMPCh MTX LEF MTX + SUL + HYD Inhibitory TNF + MTX Niebiologiczne LMPCh MTX LEF MTX + SUL + HYD Nieobecne Obecne Wysoka Niska lub umiarkowana Wysoka (3-6 mies) Rekomendacje ACR 2008 stosowania niebiologicznych i biologicznych LMPCh u chorych na RZS *

28 Czas trwania choroby 6 miesięcy * Saag KG i wsp. Arthritis & Rheum. (Arthritis Care & Research) 2008, 59, Aktywność choroby Czynniki złej prognozy Niebiologiczne LMPCh MTX LEF MTX + SUL + HYD Inhibitory TNF + MTX Nieobecne Obecne WysokaNiska Umiarkowana Rekomendacje ACR 2008 stosowania niebiologicznych i biologicznych LMPCh u chorych na RZS *

29 Ograniczenia rekomendacji ACR 2008 stosowania niebiologicznych i biologicznych LMPCh u chorych na RZS * Uwzględniają tylko pojęcie poprawy a nie remisji lub niskiej aktywności choroby Nie precyzują kiedy należy dodać drugi LMPCh lub zmienić dotychczasowy na inny u chorych z nieadekwatną odpowiedzią na MTX Nie wskazują, czy u chorych z nieadekwatną odpowiedzią na jeden inhibitor TNF należy zastosować inny, czy przejść na lek biologiczny innej klasy o innym mechanizmie działania Jaki jest pogląd na terapię step-down z odstawieniem leków po uzyskaniu niskiej aktywności choroby / remisji? Jaka jest dalsza strategia po osiągnięciu remisji lub niskiej aktywności choroby? * Bathan i wsp. Arthritis & Rheum. (Arthritis Care & Research) 2008, 59, 757-9

30 Dziękuję


Pobierz ppt "Prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska Klinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie WCZESNE ZAPALENIE STAWÓW - AKTUALNY STAN WIEDZY."

Podobne prezentacje


Reklamy Google