Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

INFEKCJE U BIORCÓW PRZESZCZEPU 4Czynniki epidemiologiczne -ekspozycja na potencjalne patogeny (środowisko, populacja,) 4Podatność chorego na zakażenie-

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "INFEKCJE U BIORCÓW PRZESZCZEPU 4Czynniki epidemiologiczne -ekspozycja na potencjalne patogeny (środowisko, populacja,) 4Podatność chorego na zakażenie-"— Zapis prezentacji:

1 INFEKCJE U BIORCÓW PRZESZCZEPU 4Czynniki epidemiologiczne -ekspozycja na potencjalne patogeny (środowisko, populacja,) 4Podatność chorego na zakażenie- stan immunosupresji l Leki immunosupresyjne (dawka, czas stosowania) l Integralność bariery skóra i błony śluzowe l Martwe tkanki, zbiorniki płynu l Neutropenia, limfopenia l Współistnienie innych schorzeń l Zaburzenia metaboliczne –cukrzyca, mocznica, niedożywienie l Zakażenie wirusami immunomodulującymi- CMV, EBV, HIV, HBV, HCV

2 Zmniejszona odpowiedź zapalnaZmniejszona odpowiedź zapalna Skąpoobjawowy przebieg klinicznySkąpoobjawowy przebieg kliniczny Szybka inwazja narządów i tkanek, zmiany rozsianeSzybka inwazja narządów i tkanek, zmiany rozsiane Szybkie uogólnienie się infekcji- posocznicaSzybkie uogólnienie się infekcji- posocznica Przejście zakażeń w stan przewlekłyPrzejście zakażeń w stan przewlekły Występowanie nadakażeń lub nawrotówWystępowanie nadakażeń lub nawrotów Często mieszana infekcja: grzyby, wirusyCzęsto mieszana infekcja: grzyby, wirusy ZAKAŻENIA W TRANSPLANTOLOGII

3 Konieczne: szybka diagnostyka szybka diagnostyka agresywne leczenie agresywne leczenie profilaktyka profilaktykaProblemy Drobnoustroje oporne na klasyczne leczenieDrobnoustroje oporne na klasyczne leczenie Interakcja leków immunosupresyjnych z lekami przeciw drobnoustrojomInterakcja leków immunosupresyjnych z lekami przeciw drobnoustrojom

4 STOSOWANIE ŚRODKÓW PRZECIW DROBNOUSTROJOM 4Leczenie 4 Profilaktyka l Infekcja częsta i poważna, a terapia mało toksyczna 4 Wybiórcza profilaktyka (preemptive) l Wybrana grupa, w której na podstawie danych epidemiologicznych i/lub laboratoryjnych stwierdza się wysokie ryzyko rozwoju objawowej infekcji

5 WCZESNE INFEKCJE PO TRANSPLANTACJI 4Pierwszy miesiąc po przeszczepieniu- powikłania techniczne i chirurgiczne 4Bakteryjne i grzybicze zakażenia rany l Zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, posocznica l Zakażenia drenów, cewników l Zakażenia typowe dla oddziałów intensywnej opieki - C.difficile, Enterococci oporne na vankomycynę (VRE) l Zakażenia przeszczepionego narządu l Zakażenia obecne u biorcy przed przeszczepieniem l Zakażenie HSV

6 PÓŹNE INFEKCJE PO TRANSPLANTACJI 4Od drugiego do 6 miesiąca po przeszczepieniu l Zakażenia wirusowe CMV, HHV 6, EBV, HCV, HBV, HIV l Zakażenia oportunistyczne spowodowane immunosupresją i zakażeniami wirusowymi: Pneumocystis, Candida, Listeria, Aspergilus, Nocardia, Toxoplasma gondii, Legionella 4Powyżej 6 miesięcy l Mała immunosupresja podstawowa, infekcje takie jak w ogólnej populacji - zakażenia wirusowe dróg oddechowych, grypa, paragrypa, RSV, zum ( 80%) l Ryzyko infekcji oportunistycznych: częste epizody ostrego odrzucania lub odrzucanie przewlekłe i zwiększona immunosupresja podstawowa (10%) l Przewlekłe zakażenia wirusowe HBV, HCV, EBV, HPV  uszkodzenie narządu, nowotwór (10%)

7 ZAKAŻENIA WIRUSOWE U BIORCÓW PRZESZCZEPÓW NARZĄDOWYCH l Wirusy Herpes: HSV 1, 2, VZV, CMV, EBV, HHV 6, HHV 7, HHV 8 l Wirusy zapalenia wątroby: A, B, C, D, E, G, TTV l Enterowirusy: Coxackie, Adenowirusy, Rotawirusy l Wirusy oddechowe: grypy, paragrypy, RSV l Retrowirusy: HIV, HTLV 1, HTLV 2 l Papovawirusy: brodawczaka ludzkiego HPV, Polyoma JC, BK l Parvowirusy: B 19 l Badanie dawcy w kierunku: HIV, HBV, HCV, CMV, EBV

8 ZAKAŻENIA WIRUSOWE U BIORCÓW PRZESZCZEPU 4Wpływ bezpośredni - typowa dla danego wirusa jednostka chorobowa 4Wpływ pośredni l Efekt immunosupresyjny-zakażenia oportunistyczne l Udział w onkogenezie Ù EBV - chłoniak Burkitta, rak nosogardzieli, PTLD Ù HBV, HCV - rak wątrobowokomórkowy HCC Ù HTLV 1- białaczka z komórek T Ù HPV - rak szyjki macicy, raki anogenitalne,skóry, pęcherza moczowego Ù HHV 8 - mięsak Kaposiego l Uszkodzenie alloprzeszczepu, proces odrzucania

9 U 60-90% biorców nerki stwierdza się replikację CMV, u 8-32% rozwija się choroba CMVU 60-90% biorców nerki stwierdza się replikację CMV, u 8-32% rozwija się choroba CMV W formie latentnej CMV pozostaje w monocytach i makrofagachW formie latentnej CMV pozostaje w monocytach i makrofagach CMV zakaża monocyty, granulocyty, limfocyty, komórki śródbłonków, nabłonki, fibroblasty, komórki mięśni gładkichCMV zakaża monocyty, granulocyty, limfocyty, komórki śródbłonków, nabłonki, fibroblasty, komórki mięśni gładkich Monocyty i śródbłonki odgrywają role w szerzeniu się zakażeniaMonocyty i śródbłonki odgrywają role w szerzeniu się zakażenia ZAKAŻENIE CMV

10 ZAKAŻENIE WIRUSEM CYTOMEGALII Pierwotne zakażenie w dzieciństwie, 80% dorosłych CMV- seropozytywnych Forma utajona w monocytach i makrofagach gospodarza Zakażenie CMV po Tx - replikacja HCMV (60-90% biorców ) Zakażenie CMV po Tx - replikacja HCMV (60-90% biorców )  Pierwotne  Wtórne: reaktywacja lub reinfekcja

11 WPŁYW LEKÓW IMMUNOSUPRESYJNYCH NA CMV Lek aktywacja nasilenie replikacji ATG/OKT Aza MMF CyA04+ Tac04+ P02-3+ Rapa03+

12 CHOROBA CMV 4Choroba CMV- objawy kliniczne 1-4 miesiące po Tx (8-50% biorców) po Tx (8-50% biorców)  Zespół mononukleozy  Postać gorączkowa (bóle mięśni, stawów)  Supresja szpiku: leukopenia, trombocytopenia  Zapalenie błony śluzowej p.pokarmowego (przełyk, żołądek, jelito cienkie, grube -dysfagia, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, krwawienie, perforacja)

13  Zapalenie wątroby (wzrost ALT, AST, GGTP, niewielki wzrost bilirubiny), zapalenie trzustki  Śródmiąższowe zapalenie płuc (gorączka, duszność, suchy kaszel, hipoksemia, w rtg zmiany śródmiąższowe)  Zapalenie mięśnia sercowego  Zapalenie mózgu  Zapalenie siatkówki (>6m po Tx) CHOROBA CMV

14 DIAGNOSTYKA CMV l Metody serologiczne: ELISA IgG i IgM, Western blot IgM l Genom wirusa: hybrydyzacja w leukocytach, PCR l Szybkie hodowle-shell vial identyfikacja antygenów w leukocytach, nabłonkach dróg moczowych metodą MoAb l Antygenemia pp 65 –leukocyty krwi obwodowej l Wykrywanie mRNA-antygen pp67 l Immunofluorescencja- nabłonki dróg moczowych l Kultury tkankowe (6 tyg) l Badanie hist-pat (wtręty) l Mikroskop elektronowy (wiriony)

15 ZAKAŻENIE CMV U BIORCÓW PRZESZCZEPU l Przewlekła dysfunkcja przeszczepu l Przewlekła nefropatia przeszczepu l Zespół zanikania kanalików żółciowych po transplantacji wątroby l Zapalenie przeszczepionej trzustki l Waskulopatia przeszczepu serca l Bronchiolitis obliterans u biorców płuca l Proces ostrego odrzucania (produkcja IFN, cytokin,  ekspresji cząstek adhezyjnych, HLA DR  i antygenów MHC I na powierzchniach zakażonych komórek) l Infekcje oportunistyczne l Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)

16 LECZENIE I PROFILAKTYKA CMV 4Leczenie: Gancyklowir iv przez 2-3 tygodnie-90% skuteczności Nawrót do 65% w pierwotnej infekcji i 20% u seropozytywnych biorców Nawrót do 65% w pierwotnej infekcji i 20% u seropozytywnych biorców 4Profilaktyka farmakologiczna Pacjenci wysokiego ryzyka l D+/R- : gancyklowir iv 7-14 dni, doustnie 2-3 g przez 3 miesiące l D+/R+, D-/R+ leczenie ATG lub OKT3: gancyklowir iv w czasie podawania przeciwciał a następnie doustnie 2-3 g przez 3 miesiące Pacjenci niskiego ryzyka l D+/R+ lub D-/R+ nie leczeni przeciwciałami: bez profilaktyki, monitorowanie wiremii i preemptive lub doustny gancyklowir 3g/d przez 4 miesiące Pacjenci bardzo niskiego ryzyka l D-/R- : wolne od CMV produkty krwi, nie wymagają monitorowania wiremii Rubin et al.:Transplant Infectious Diease 1999, 1, 29

17 ŚRODKI PRZECIWWIRUSOWE STOSOWANE W INFEKCJI CMV l Gancyklowir l Valgancyklowir l Acyclowir, pochodna valacyclowir l Cidofowir l Lobucawir l Foscarnet l Hiperimmunoglobulina anty- CMV l Poliwalentne immunoglobuliny

18 ZAKAŻENIE WIRUSEM EBV Zakażenie w dzieciństwie, 90% dorosłych seropozytywnychZakażenie w dzieciństwie, 90% dorosłych seropozytywnych Postać utajona- limfocyty B, monocyty, nabłonkiPostać utajona- limfocyty B, monocyty, nabłonki Reaktywacja po Tx % biorcówReaktywacja po Tx % biorców Diagnostyka: metody serologiczne Ab przeciw antygenom VCA, EA, EBNADiagnostyka: metody serologiczne Ab przeciw antygenom VCA, EA, EBNA Leczenie: acyklowir, gancyklowirLeczenie: acyklowir, gancyklowir Wysoki poziom replikacji EBV w PBL wyprzedza rozwój PTLD- wybiórcze leczenie profilaktyczne (preemptive)- gancyklowir iv, acyklowir doustnieWysoki poziom replikacji EBV w PBL wyprzedza rozwój PTLD- wybiórcze leczenie profilaktyczne (preemptive)- gancyklowir iv, acyklowir doustnie

19 ZAKAŻENIE HSV Reaktywacja w pierwszym miesiacu po Tx  Zmiany na skórze, śluzówkach (owrzodzenia z wtórnym nadkażeniem bakterynym, grzybiczym)  Zapalenie spojówek, rogówki  Zapalenie przełyku  Zapalenie płuc  Zapalenie wątroby  Zapalenie mózgu  Postać uogólniona  Leczenie i profilaktyka: acyklowir

20 ZAKAŻENIE VZV Infekcja pierwotna: ospa wietrznaInfekcja pierwotna: ospa wietrzna Reaktywacja: półpasiec (5-13% w ciągu 6m po Tx)Reaktywacja: półpasiec (5-13% w ciągu 6m po Tx) Zmiany narządoweZmiany narządowe Postać uogólnionaPostać uogólniona Leczenie: acyklowirLeczenie: acyklowir Pacjenci VZV-seronegatywni- szczepienie przed TxPacjenci VZV-seronegatywni- szczepienie przed Tx Biorcy VZV-seronegatywni- Ig anty-VZV w ciągu 72h po ekspozycjiBiorcy VZV-seronegatywni- Ig anty-VZV w ciągu 72h po ekspozycji

21 ZAKAŻENIE HHV 6 U BIORCÓW PRZESZCZEPÓW Reaktywacja zakażenia latentnego u 70% biorców HHV 6 może być przeniesiony z narządem dawcy HHV 6 może być przeniesiony z narządem dawcy Częste współzakażenie CMV, HHV 7 Objawy kliniczne 29-63% zakażonych, 2-4 tygodnie po transplantacji l Gorączka l Supresja szpiku: leukopenia (83%), trombocytopenia (67%), niedokrwistość (50%) niedokrwistość (50%) l Zapalenie opon mózgowych i mózgu l Rumień l Zapalenie błony śluzowej żołądka, trzustki, wątroby l Śródmiąższowe zapalenie płuc Efekt immunosupresyjny i immunomodulacyjny l Zakażenia oportunistyczne: CMV, grzybice l HUS ? Leczenie: gancyklowir, foscarnet, valacyklowir, cidofowirLeczenie: gancyklowir, foscarnet, valacyklowir, cidofowir

22 ZAKAŻENIE HHV 8 Częstość zakażenia populacji 1%-8%, w Polsce 1%Częstość zakażenia populacji 1%-8%, w Polsce 1% Reaktywacja zakażenia latentnego po TxReaktywacja zakażenia latentnego po Tx HHV 8 jest czynnikiem etiologicznym mięsaka Kaposiego (KS)HHV 8 jest czynnikiem etiologicznym mięsaka Kaposiego (KS) KS stanowi 4.1% nowotworów u biorców przeszczepówKS stanowi 4.1% nowotworów u biorców przeszczepów Średni czas rozwoju KS- 21 miesięcy po Tx, najczęściej u biorców nerki (ryzyko razy)Średni czas rozwoju KS- 21 miesięcy po Tx, najczęściej u biorców nerki (ryzyko razy) Diagnostyka serologiczna ELISA, IFA lub PCR w tkance guzaDiagnostyka serologiczna ELISA, IFA lub PCR w tkance guza Próby leczenia- gancyklowir, cidofowir, foscarnetPróby leczenia- gancyklowir, cidofowir, foscarnet

23 MIĘSAK KAPOSIEGO 4Objawy kliniczne  Ograniczone zmiany skórne obejmujący jedną wargę  Rozlane zmiany skórne obejmujące wargi  Zmiany w narządach wewnętrznych (przewód pokarmowy, płuca) i/lub węzłach chłonnych  Rozpoznanie: hist-pat  Leczenie KS Redukcja lub odstawienie immunosupresji (Rapa?)  Radioterapia, chemioterapia Retransplantacja  nawrót

24 PARVOWIRUS B 19 U dzieci rumień zakaźnyU dzieci rumień zakaźny Częstość zakażenia u biorców 1-2%Częstość zakażenia u biorców 1-2% Liza erytroblastów w szpikuLiza erytroblastów w szpiku Niedokrwistość rzadziej leukopenia, trombocytopeniaNiedokrwistość rzadziej leukopenia, trombocytopenia Szpik: aplazja układu czerwonokrwinkowegoSzpik: aplazja układu czerwonokrwinkowego HUS?HUS? Leczenie: Immunoglobuliny iv 0.4g/kgmc/d przez 5 dniLeczenie: Immunoglobuliny iv 0.4g/kgmc/d przez 5 dni

25 ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW NERKI Częstość zakażenia: %, Polska 8%, replikacja po Tx 85%, rozwój przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby % 4Przebieg kliniczny l Nie stwierdza się spontanicznej eliminacji HBV l Skąpoobjawowy, aktywność ALT miernie podwyższona l Powolny postęp choroby wątroby ( marskość, HCC ) l Brak korelacji kliniczno-patomorfologicznej (konieczna biopsja) l Przeżycie zakażonych HBV biorców istotnie gorsze  HBV posiada GRE (glucocorticoid response elements)- nasilona replikacja Nadmierna ekspresja antygenów HBV i jego replikacja powodują efekt cytopatyczny- FCH włókniejące cholastatyczne zapalenie wątroby u biorców przeszczepu

26 LECZENIE WZW B U BIORCÓW NERKI Interferon-alfaInterferon-alfa Lamiwudyna 100 mg/d przewlekle (dobra tolerancja)Lamiwudyna 100 mg/d przewlekle (dobra tolerancja) IFN+LAMIFN+LAM Adefowir (także entekawir) skuteczny w mutacjach YMDD opornych na LamiwudynęAdefowir (także entekawir) skuteczny w mutacjach YMDD opornych na Lamiwudynę FCH - LamiwudynaFCH - Lamiwudyna Profilaktyka- kontrola anty-HBs- szczepienieProfilaktyka- kontrola anty-HBs- szczepienie Marskość wątroby- kwalifikacja do LTxMarskość wątroby- kwalifikacja do LTx Lamiwudynę włączyć przed TxLamiwudynę włączyć przed Tx

27 ZAKAŻENIE HCV U BIORCÓW NERKI Częstość anty-HCV: 6-64%, dodatni HCV RNA %, wysoki poziom replikacji HCVCzęstość anty-HCV: 6-64%, dodatni HCV RNA %, wysoki poziom replikacji HCV Rozwój wzw: 22-66%Rozwój wzw: 22-66% Ujemny wpływ zakażenia HCV na odległe przeżycie biorców przeszczepu nerkowego (zgony z powodu marskości, sercowo-naczyniowe, posocznica)Ujemny wpływ zakażenia HCV na odległe przeżycie biorców przeszczepu nerkowego (zgony z powodu marskości, sercowo-naczyniowe, posocznica) Wpływ HCV na czynność nerki: kłębuszkowe zapalenie nerek, krioglobulinemia, zakrzepica spowodowana przeciwciałami antykardiolpinowymiWpływ HCV na czynność nerki: kłębuszkowe zapalenie nerek, krioglobulinemia, zakrzepica spowodowana przeciwciałami antykardiolpinowymi

28 LECZENIE PWZW C U BIORCÓW NERKI Redukcja immunosupresjiRedukcja immunosupresji IFN-  - mała skuteczność, ryzyko procesu odrzucaniaIFN-  - mała skuteczność, ryzyko procesu odrzucania Monoterapia ribawiryną? –normalizacja ALT, nie wpływa na replikację HCVMonoterapia ribawiryną? –normalizacja ALT, nie wpływa na replikację HCV Ribawiryna- hemolizaRibawiryna- hemoliza Brak skutecznej profilaktykiBrak skutecznej profilaktyki Marskość- LTxMarskość- LTx

29 ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW WĄTROBY Nawrót HBV w 80%, w czasie 2 miesięcy po LTx Czynniki zmniejszające częstość reinfekcji  HBeAg (-)  Hepatitis fulminans HBV jako wskazanie do LTx  Konifekcja HDV De novo zakażenie HBV - 10% Zakażenia HBV u biorców wątroby od HBsAg(-) i anty-HBc (+) dawcy w 50-80% 10% biorców HBV(+) rozwija FCH (fibrosing cholestatic hepatitis)

30 4Zapobieganie nawrotowi HBV  HBIG IU w fazie ahepatycznej, codziennie przez 1 tydzień, następnie miano anty-HBs > 100 IU/L (500 IU/L) – 2000IU im raz na 1-2 miesięcy  Lamiwudyna 100 mg/d podawana przewlekle  HBIG+Lamiwudyna  IFN-  nie polecany w zdekompensowanej marskości, nie wykazano skuteczności w profilaktyce nawrotu HBV  Redukcja immunosupresji- odstawienie steroidów po 6 miesiącach ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW WĄTROBY

31 Leczenie nawrotu HBV LamiwudynaLamiwudyna Adefowir dipivoxilAdefowir dipivoxil FamcyklowirFamcyklowir GancyklowirGancyklowir Redukcja immunosupresjiRedukcja immunosupresji

32 ZAKAŻENIE HCV U BIORCÓW WĄTROBY Nawrót zakażenia HCV - 95% biorców Przewlekłe wzw C rozwija się u 50-90% biorców po 5 latach Marskość po 5 latach u 8-28%biorców FCH u 5% 4Profilaktyka nawrotu HCV IFN- IFN-  IFN+ribawirynaIFN+ribawiryna Pegylowany IFNPegylowany IFN 4Leczenie nawrotu HCV IFN-  3x 3 mln UI w tygodniu + ribawiryna 1.0/d przez 6-12 mies.IFN-  3x 3 mln UI w tygodniu + ribawiryna 1.0/d przez 6-12 mies. IFN-alfaIFN-alfa RibawirynaRibawiryna Redukcja immunosupresjiRedukcja immunosupresji RetransplantacjaRetransplantacja

33 ZAKAŻONY DAWCA Dawca HBsAg (+) w Polsce dyskwalifikowany Dawca anty-HCV(+) nerki dla biorcy anty-HCV+, HCV RNA+nerki dla biorcy anty-HCV+, HCV RNA+ inne narządy w stanach ratujących życie, biorcy HCV+inne narządy w stanach ratujących życie, biorcy HCV+ Dawcy HBsAg-, anty-HBc + biorcy nerki, serca HBsAg+ lub anty-HBs+biorcy nerki, serca HBsAg+ lub anty-HBs+ dopuszczalni biorcy wątroby HBsAg(+) lub anty-HBs+dopuszczalni biorcy wątroby HBsAg(+) lub anty-HBs+

34 ZAKAŻENIE WIRUSEM POLYOMA BK Pierwotne zakażenie we wczesnym dzieciństwiePierwotne zakażenie we wczesnym dzieciństwie W formie latentnej BKV pozostaje w nabłonkach dróg moczowychW formie latentnej BKV pozostaje w nabłonkach dróg moczowych 80% dorosłych jest BKV-seropozytywnych80% dorosłych jest BKV-seropozytywnych Reaktywacja u % biorców nerkiReaktywacja u % biorców nerki Wiruria w ciągu 3 miesięcy po przeszczepieniuWiruria w ciągu 3 miesięcy po przeszczepieniu Nefropatia BK u 2 - 5% biorców nerkiNefropatia BK u 2 - 5% biorców nerki

35 NEFROPATIA BK Śródmiąższowe zapalenie nerki przeszczepionejŚródmiąższowe zapalenie nerki przeszczepionej Pogorszenie czynności nerki przeszczepionej, u 45 % niewydolnośćPogorszenie czynności nerki przeszczepionej, u 45 % niewydolność Występuje średnio 9-10 miesięcy po TxWystępuje średnio 9-10 miesięcy po Tx Czynnik ryzyka: duża immunosupresja, Tac i/lub MMF?Czynnik ryzyka: duża immunosupresja, Tac i/lub MMF? Nefropatii BK nie stwierdza się w nerkach własnychNefropatii BK nie stwierdza się w nerkach własnych Uszkodzenie komórek nabłonka cewek nerkowych (niedokrwienie, odrzucanie, toksyczne działanie leków) czyni go podatnym na BKVUszkodzenie komórek nabłonka cewek nerkowych (niedokrwienie, odrzucanie, toksyczne działanie leków) czyni go podatnym na BKV

36 DIAGNOSTYKA BKV Badanie przesiewowe na obecność zmienionych nabłonków cewek „decoy cells” - replikacja BKVBadanie przesiewowe na obecność zmienionych nabłonków cewek „decoy cells” - replikacja BKV Serologia -większość populacji seropozytywna Serologia -większość populacji seropozytywna Wykrywanie materiału genetycznego wirusa metoda PCR we krwi i moczuWykrywanie materiału genetycznego wirusa metoda PCR we krwi i moczu Replikacja w komórkach nabłonka dróg moczowych- wiruriaReplikacja w komórkach nabłonka dróg moczowych- wiruria Replikacja w komórkach nabłonka cewek - wiremiaReplikacja w komórkach nabłonka cewek - wiremia

37 NEFROPATIA BK Redukcja immunosupresji o %Redukcja immunosupresji o % CidofovirCidofovir LeflunomidLeflunomid Rozwój przewlekłej nefropatii przeszczepuRozwój przewlekłej nefropatii przeszczepu zmniejszona immunosupresja ?zmniejszona immunosupresja ? przewlekłe zapalenie śródmiąższowe ?przewlekłe zapalenie śródmiąższowe ?

38 ZAKAŻENIA GRZYBICZE U BIORCÓW PRZESZCZEPÓW Candida spp., Aspergillus spp., (80%) C. Neoformans Rizopus spp., Cunninghamella berholletaine, Absidiia spp., Mucor spp Endemicznie wystepujące w danym regionie geograficznym: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis 4Częstość występowania zakażeń grzybiczych 5-42% u biorców narządów unaczynionych, 15-25% u biorców szpiku  Nerki 2-14%  Serce 5-17%  Serce-płuco 14-22%  Wątroba 2-42% 4Śmiertelność 27-77%

39 DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH  Posiewy krwi-wynik niemiarodajny, tylko u 8-58% biorców fungemia  Preparat bezpośredni !!!  Krążące antygeny grzybicze- ELISA, RIA, czułość testów dla Candida 54-75%, dla Aspergillus %.  Krążące przeciwciała- biorcy nie produkują przeciwciał w ostrych infekcjach  Wykrycie DNA metodą PCR  Badanie hist-pat

40 LEKI PRZECIWGRZYBICZE Amfoterycyna B (Fungison) Amfoterycyna B (Fungison) liposomalna -AmBisome koloidalna- Amphocil Azole Azoleflukonazol itrakonazol itrakonazol vorikonazol vorikonazol ketokonazol ketokonazol flucytozyna- Ancotil flucytozyna- AncotilEchinocandins Capsofungin -Cancidas FK463-Micafungin miejscowo - nystatyna, liposomalna nystatyna-Nyotran miejscowo - nystatyna, liposomalna nystatyna-Nyotran

41 ZAKAŻENIA GRZYBICZE CANDIDA C.albicans, C.glabrata, C.tropikalis, C.crusei Zakażenie najczęściej endogenne, pierwsze 2 miesiące po Tx Wzrost kolonizacji Candida: stosowanie antybiotyków, cukrzyca, cewniki iv, przerwanie śluzówki jelita Posocznica – cewniki iv Ropień w jamie brzusznej- biorcy wątroby, trzustki Zum- biorcy nerki Zapalenie płuc, śródpiersia, wsierdzia, aorty- biorcy serca, płuca Flukonazol nie jest skuteczny w zakażeniu C.glabrata i C.crusei  Itrakonazol, Caspofungin skuteczność>80%

42 ZAKAŻENIA GRZYBICZE ASPERGILLOZA l A.fumigatus, A.flavus, A.niger, A.terreus l Biorcy nerki, wątroby 1-5% l Biorcy serca 5% l Biorcy płuca 15% l Wrota zakażenia: układ oddechowy, p.pokarmowy l Z płuc Aspergillus szerzy się na wszystkie narządy: wątroba, mózg, nerki, serce, osierdzie, p.pokarmowy, stawy, kości l Uogólniona aspergilloza - wysoka śmiertelność do 100% l Amfoterycyna B, itraconazol, voriconazol l Profilaktyka - amfoterycyna B w aerosolu u biorców płuca

43 ZAKAŻENIE CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS Częstość zakażenia %, śmiertelność 36% Źródło zakażenia: gleba zanieczyszczona odchodami ptaków Zakażenie drogą wziewną 4Objawy kliniczne: gorączka, zapalenie opon m-r i mózgu, zapalenie płuc, opłucnej, zmiany skórne, stawowe, zapalenie siatkówki 4Leczenie: amfoterycyna B, flukonazol, w zajęciu CUN leki przeciwgrzybicze dokanałowo

44 PNEUMOCYSTODOZA Pneumocystis carinii u biorców nie otrzymujących profilaktyki w 10% wywołuje zapalenie płuc w ciągu 6 miesięcy po transplantacji Gorączka, duszność, suchy kaszel, zmiany śródmiąższowe w rtg płuc, hipoksemia nieadekwatna do badania przedmiotowego i obrazu rtg 4Leczenie: Biseptol mg/kg mc lub pentamidyna 4mg/kg mc przez dni 4Profilaktyka: Biseptol przez 6 miesięcy, 12 miesięcy u biorców płuca lub płuca-serca Pentamidyna w aerosolu, dapsone, atovoquone

45 TOXOPLAZMOZA Reaktywacja u biorcy serca lub transmisja od seropozytywnego dawcy Bez profilaktyki 50% seronegatywnych biorców serca rozwija objawowe zakażenie pierwotne, 20% biorców wątroby, <1% biorców nerki 4Objawy kliniczne:  Zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia  Zapalenie płuc  Zapalenie opon m-r i mózgu  Zapalenie błony naczyniowej oka 4Czas wystąpienia infekcji: w ciągu 2 miesięcy po transplantacji 4Rozpoznanie: hist-pat 4Leczenie:  Pyrimetamina+sulfadiazyna+ ac.folicum  Clindamycyna+pyrimetamina+ac.folicum 4Profilaktyka:  Biseptol 960  Pyrimetamina 25 mg

46 ZAKAŻENIA BAKTERYJNE 4Związane z zabiegiem operacyjnymi powikłaniami chirurgicznymi Zazwyczaj lokalizacja związana z przeszczepionym narządem, zakażenia rany 4Bakterie gram(-), Gram(+), beztlenowce  Związane z przedłużającą się hospitalizacją  Związane z immunosupresją (Listeria, Legionella, Nocardia)  Późne zakażenia –nabyte w otoczeniu 4Problemy:  gronkowce oporne na meticillinę, paciorkowce oporne na vankomycynę

47 ZAKAŻENIA BAKTERYJNE Pierwszy miesiąc po transplantacji-powikłania chirurgiczne (95 %infekcji) –zakażenia rany, zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, posocznica –zakażenia drenów, cewników –zakażenia typowe dla oddziałów intensywnej opieki- C.difficile, VRE –zakażenia przeszczepionego narządu –zakażenia obecne u biorcy przed przeszczepieniem

48 ZAKAŻENIA BAKTERYJNE Nerka/trzustkaNerka/trzustka krwiaki, chłonkotoki, przetoki moczowe WątrobaWątroba zakrzepica żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, żył wątrobowych, zwężenia dróg żółciowych, przetoki SerceSerce zapalenie śródpiersia, zespoleń aortalnych, PłucoPłuco zespolenia oskrzelowe

49 POSOCZNICA Zakażenie przeniesione od dawcyZakażenie przeniesione od dawcy Normalna flora bakteryjna biorcy z dróg oddechowych lub p. pokarmowego, często kolonizacja przez potencjalnie patogenne szczepyNormalna flora bakteryjna biorcy z dróg oddechowych lub p. pokarmowego, często kolonizacja przez potencjalnie patogenne szczepy Bakterie G-ujemneBakterie G-ujemne –Enterobacter, K.Pneumoniae, E.coli –powikłane: Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia, Stenotrophomonas –MRSA, enterokoki –VRE częściej u długo dializowanych Często nadkażenie grzybicze Candida lub AspergillusCzęsto nadkażenie grzybicze Candida lub Aspergillus

50 PROFILAKTYKA OKOŁOOPERACYJNA Posiewy materiału pobranego od dawcy-krew, mocz, wydzielina z drzewa oskrzelowegoPosiewy materiału pobranego od dawcy-krew, mocz, wydzielina z drzewa oskrzelowego Profilaktyka u dawcy-jedna dawka chinolonuProfilaktyka u dawcy-jedna dawka chinolonu Profilaktyka u biorcy-powinna pokrywać florę skóry (gronkowce, paciorkowce) i normalną florę miejsca przeszczepuProfilaktyka u biorcy-powinna pokrywać florę skóry (gronkowce, paciorkowce) i normalną florę miejsca przeszczepu Uwaga pałeczki G(-) oporne na cefalosporyny i wzrost zum spowodowanych przez enterokokiUwaga pałeczki G(-) oporne na cefalosporyny i wzrost zum spowodowanych przez enterokoki

51 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO Częstość 30-40%, posocznica 12%Częstość 30-40%, posocznica 12% Czynniki ryzyka: niedokrwienne zmiany w przeszczepie, cewnik, reflux do nerki przeszczepionej, utrudnienie odpływu moczuCzynniki ryzyka: niedokrwienne zmiany w przeszczepie, cewnik, reflux do nerki przeszczepionej, utrudnienie odpływu moczu Gram-ujemne, gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas Gram-ujemne, gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas Częste zum sprzyjają przewlekłemu odrzucaniuCzęste zum sprzyjają przewlekłemu odrzucaniu Profilaktyka TMP/SMX 480/24h lub 960/48h przez 3-6 miesięcyProfilaktyka TMP/SMX 480/24h lub 960/48h przez 3-6 miesięcy

52 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO Wczesne- śródmiąższowe zapalenie nerki przeszczepionej, często posocznicaWczesne- śródmiąższowe zapalenie nerki przeszczepionej, często posocznica –Leczenie 6 tygodni Późne- po 6 miesiącach po Tx, ograniczone do dolnego odcinka dróg moczowychPóźne- po 6 miesiącach po Tx, ograniczone do dolnego odcinka dróg moczowych –Leczenie 2 tygodnie Stosowac profilaktykę u wszystkich, po Tx i przy nawrotachStosowac profilaktykę u wszystkich, po Tx i przy nawrotach Leczyć bezobjawową bakteriurięLeczyć bezobjawową bakteriurię

53 ZAKAŻENIE NOCARDIA spp Biorcy nerki i serca Częstość występowania 4% 4Lokalizacja  Płuca (kaszel, gorączka)  CUN  Skóra 4Leczenie: sulfonamidy lub biseptol, długo, tendencja do nawrotu 4Profilaktyka: biseptol

54 LISTERIOZA 4 Wrota zakażenia: p. pokarmowy (biegunka) 4 Źródło zakażenia: zanieczyszczona żywność 4 Lokalizacja:  CUN (2/3)  Bakteriemia (1/3) 4 Leczenie: ampicillna + gentamycyna 4 Profilaktyka: biseptol

55 ZAKAŻENIE LEGIONELLA Legionella pneumophila- tlenowa pałeczka Gram-ujemna 4Źródło infekcji: woda – zakażenie drogą oddechową przez wdychanie aerozoli lub mikroaspirację zakażonej wody 4Objawy kliniczne: zapalenie płuc 4Leczenie: makrolidy 4Profilaktyka: Biseptol

56 GRUŹLICA U BIORCÓW PRZESZCZEPU Najczęściej reaktywacja, rzadko zakażenie pierwotne lub transmisja z narządem dawcy Częstość występowania razy większa niż w populacji ogólnej  Biorcy nerki 0.35%-15%  Biorcy serca 1-1.4%  Biorcy wątroby 0.9%-2.3%  Biorcy płuca 2%-6.5% ¾ pacjentów po transplantacji ma ujemną próbę tuberkulinową W 57%- 90% tbc rozwija się w ciągu 12 miesięcy po transplantacji Czynniki ryzyka: odrzucanie w ciągu 6 miesięcy przed tbc, przeszczep innego narządu niż nerka, rodzaj immunosupresji Lokalizacja płucna w 50%, pozapłucna w 20% (p.pokarmowy) W 30% postać rozsiana (czynnik ryzyka OKT3 lub ATG) Śmiertelność 20% - 40% (czynniki ryzyka postać rozsiana, stosowanie przeciwciał, proces odrzucania)

57 GRUŹLICA U BIORCÓW PRZESZCZEPU 4Leczenie 4Rimfapicyna+pyrazinamid+ethambutol+hydrazyd przez 6-12 miesięcy  Hepatotoksyczność INH (2.5% biorców nerki, 41% biorców wątroby)  Przyspieszony metabolizm leków  proces odrzucania (27% utraty przeszczepu nerkowego)  Schemat bez rifampicyny 9-18 miesięcy 4Profilaktyka INH 6-12 miesięcy  Pacjenci wysokiego ryzyka bez względu na wynik próby tuberkulinowej (nieodpowiednio leczona w przeszłości tbc, zmiany rtg w płucach, dawca z nie leczoną gruźlicą, bliski kontakt z osobą chorą)  Konwersja do dodatniej próby tuberkulinowej  Dodatnia próba > 5 mm przed transplantacją

58 ZESPOŁY OBJAWOWE W PRZEBIEGU INFEKCJI l Zapalenie błon śluzowych: HSV l Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego: BK Polyoma wirus (biorcy szpiku), Adenowirus, CMV l Śródmiąższowe zapalenie płuc: CMV, PCP, wirusy oddechowe (grypa, paragrypa, RSV) l Supresja szpiku: CMV, HHV 6, B19 l Biegunka: CMV, Adenovirus, C.difficile, enterowirusy

59 PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ U BIORCÓW PRZESZCZEPÓW l HSVAcyklowir, gancyklowir, valacyklowir, famcyklowir l VZVAcyklowir, Immunoglobulina anty VZV l CMVGancykowir, valacyklowir, acyklowir, immunoglobulina anty CMV l P.cariniTMP-SMX l GrzybyFlukonazol, wyjaławianie p.pokarmowego l BakterieTMP-SMX l T.gondiiTM-SMX, pyrimetamina


Pobierz ppt "INFEKCJE U BIORCÓW PRZESZCZEPU 4Czynniki epidemiologiczne -ekspozycja na potencjalne patogeny (środowisko, populacja,) 4Podatność chorego na zakażenie-"

Podobne prezentacje


Reklamy Google