Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Gospodarka żelazem podczas leczenia erytropoetyną Maciej Drożdż Katedra i Klinika Nefrologii Collegium Medicum UJ w Krakowie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Gospodarka żelazem podczas leczenia erytropoetyną Maciej Drożdż Katedra i Klinika Nefrologii Collegium Medicum UJ w Krakowie."— Zapis prezentacji:

1 Gospodarka żelazem podczas leczenia erytropoetyną Maciej Drożdż Katedra i Klinika Nefrologii Collegium Medicum UJ w Krakowie

2 Zasoby i obrót żelaza w organizmie człowieka Ferrytyna (0,5-1,5 g) Mioglobina i enzymy (ok.0,5g) Wchłanianie ok. 1mg/dzień Żelazo w osoczu (ok. 3mg) Erytropoeza Krążące erytrocyty (2-3 g) Rozpad erytrocytów Utrata żelaza ok. 1mg/dzień

3 Zapasy Komórka ukł. siateczk.-śródbłonkowego Stary erytrocyt Metabolizm żelaza Fe Transferryna

4 Wpływ rh-EPO na erytropoezę i metabolizm żelaza l rh-EPO: –uruchamia żelazo z zapasów –zwiększa licznę receptorów transferryny na komórkach erytroidalnych –zwiększa liczbę progenitorów komórek erytroidalnych w szpiku kostnym l Zwiększa aktywność erytroidalną szpiku powodując zwiększoną absorbcję żelaza z pożywienia

5 Rutherford CJ et al. Am J Med 1994; 96: 139–45 Zmiany poziomu ferrytyny w czasie u zdrowych ochotników otrzymujących rh-EPO Ferrytyna (ng/ml) Czas (dni) U/kg x U/kg x U/kg x 3 Ostatnia dawka rh-EPO

6 Rutherford CJ et al. Am J Med 1994; 96: 139–45 Korelacja hematokrytu i ferrytyny u zdrowych ochotników otrzymujacych rh-EPO Wyjściowa ferrytyna (ng/ml) Maksymalny wzrost Hct (%) r = p <0.001

7 Przewlekła niewydolność nerek dotyczy coraz większej liczby pacjentów W Stanach Zjednoczonych... > 221,000 pacjentów jest leczonych dializami 800,000 pacjentów znajduje się w okresie przeddializacyjnym W Unii Europejskiej… 162,000 było leczonych dializami w roku ,000 nowych pacjentów rozpoczyna lecznie każdego roku US Renal Data System, Annual Data Report, NHANES III. Berthoux et al, Nephrol Dial Transplant 1999; 14:

8 Zgłaszanie pacjentów do nefrologów Zgłoszony Nie zgłoszony WstrzymanieprogresjiZwolnienieprogresji Początek dializ Śmierć WcześniePóźno

9 Przyczyny późnego zgłaszania się chorych do nefrologów l Niska kultura zdrowotna społeczeństwa l Błędy lekarzy POZ l Błędy specjalistów innych dziedzin np. diabetologów l Reforma

10 Skutki późnego zgłaszania się chorych do nefrologów l niedożywienie, hipoalbuminemia (56 vs. 80%) l niższy poziom hematokrytu l klirens < 5ml/min/st.p.c. w momencie rozpoczęcia dializ (17 vs. 40%) l brak dostępu naczyniowego (40 vs. 4%) l brak leczenia erytropoetyną (40 vs. 17%) l Arora P., J Am Soc Nephrol, 1999

11 Skutki późnego zgłaszania się chorych do nefrologów II l Zwiększona śmiertelność i chorobowość podczas leczenia dializami l większa częstość i nasilenie LVH l większa częstość i nasilenie osteodystrofii nerkowej l konieczność użycia czasowego dostępu naczyniowego l przetoczenia krwi l dłuższa hospitalizacja l wyższe koszty leczenia

12 Zmniejszona endogenna produkcja erytropoetyny Zaburzona erytropoeza Skrócony czas przeżycia erytrocytów Przewlekła utrata krwi Niedobór żelaza, folianów, wit B 12 Indukowana przetoczeniami supresja erytropoezy Hemoliza Utrata krwi w trakcie dializy lub przez przewód pokarmowy Hemoglobinopatie Czynniki wpływające na niedokrwistość nerkowopochodną The Production of Erythropoietin, in The Kidney, fourth edition, 1991.

13 Przyczyny zwiększonego zapotrzebowania na żelazo u chorych z pnn l niedobory w pożywieniu (dieta z ograniczeniem białka w okresie przeddializacyjnym) l zaburzenia wchłaniania l utrata krwi: –krwawienia z przewodu pokarmowego –częste badania –podczas zabiegów hemodializy l terapia EPO l leczenie przeciwpłytkowe –Goichoechea M. Am J Kidney Dis, 2000, 36, 80

14 Utrata krwi u chorych z pnn l Chorzy hemodializowani –przewód pokarmowy - 11 ml/1m 2 BSA –hemodializa- 8 ml/1m 2 BSA l Chorzy w okresie przeddializacyjnym i dializowani otrzewnowo –przewód pokarmowy - 6 ml/1m 2 BSA l Roczna utrata żelaza - 0,9-1,6 g

15 Ocena gospodarki żelazem

16 l poziom żelaza w osoczu l wysycenie transferyny l ferrytyna l hipochromiczne erytrocyty l protoporfiryna cynkowa - mała przydatność –Canavese C et al. Clin Nephrol 2000, 53, 42 l ferrytyna erytrocytarna l zawartość hemoglobiny w retikulocytach - mała przydatność –Bosticardo G.M. et al. Minerva Urol Nefrol, 2000, 52, 153 l rozpuszczalny receptor dla ferrytyny

17 Ocena gospodarki żelazem l Kontrolę wysycenia transferyny i ferrytyny należy wykonywać po 14- dniowej przerwie w suplementacji żelaza w fazie wstępnej leczenia po podaniu 1000mg żelaza, w fazie podtrzymującej co trzy miesiące l Ostatnie poprawki do DOQI Guidelines oparte na badaniach Besaraba sugerują, że okres odstawienia żelaza na 7 dni jest wystarczający –Wish, ASN Congress, Toronto 2000

18 Przyczyny małej przydatności oznaczania poziomu Fe w osoczu l dotyczy małej puli żelaza łatwo dostępnego l nie informuje o zapasach żelaza l zmienność poziomu w zależności od –pory dnia –stazy na naczyniu –ułożenia kończyny –temperatury otoczenia

19 Wysycenie transferyny TSAT l wyliczane z ilorazu osoczowego poziomu żelaza i TIBC (w umol/l) l podlega takim samym ograniczeniom jak poziom żelaza w osoczu l informuje o braku zdolności przenoszenia żelaza z puli zapasowej l może dawać niedokładne wyniki u pacjentów niedożywionych z hipotransferynemią

20 Transferryna l czas półtrwania 8 dni - o połowę krócej niż albuminy - większa czułość w ocenie szybkich zmian metabolizmu białkowego l poza stanem odżywienia na poziom transferyny wpływa metabolizm żelaza i stany zapalne l poziom poniżej 2000 mg/l może świadczyć o niedożywieniu

21 Ferrytyna l Informuje o ilości żelaza zapasowego w wątrobie, śledzionie i komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego l Ponieważ ferrytyna jest białkiem ostrej fazy badanie jej poziomu nie jest testem całkowicie czułym i swoistym - blok zapalny żelaza l Badanie drogie - 30 PLN l Poziom < 100 ng/dl świadczy o bezwględnym niedoborze żelaza

22 Ferrytyna l Ferrytyna jest silnym predyktorem śmiertelności w grupie chorych hemo- dializowanych (szczególnie śmiertelności w małym odstępie czasu - do 12 miesięcy i u chorych z niskim poziomem albumin), co jednak związane jest najprawdopodobniej z jej znaczeniem jako białka ostrej fazy i roli zespołu MIA w śmiertelności, a nie wynikiem przeładowania żelazem –Kalantar-Zadeh K et al. Am J Kidney Dis, 2001,37,564

23 Hipochromiczne erytrocyty l Odsetek większy niż 10% sugeruje czynnościowy, a większy niż 20% bezwględny niedobór żelaza l Test czuły i powtarzalny l Nie nadaje się do oceny zasobów żelaza przed leczeniem, a raczej kontroli skuteczności suplementacji podczas terapii EPO l Konieczność posiadania aparatów Technicon H-1, H-2, H-3 ze specjalnym oprogramowaniem

24 Best European Practice of Anaemia Treatment Guideline 6 l W celu utrzymania poziomu Hb >11 (Guideline 5) minimalny poziom ferytyny powinien wynosić>100ug/l TSAT>20%, HE<10% l Poziom optymalny wynosi: ferrytyna ug/l, TSAT 30-40%, HE<2,5% l W przypadku TSAT<20% należy rozpocząć suplementację 1000 mg żelaza w okresie 6-10 tygodni i powtórzyć badanie l W przypadku ferrytyny>100 ug/l i TSAT>20% oraz słabej odpowiedzi na EPO należy wykluczyć inne niż niedobór żelaza przyczyny względnej oporności na EPO - zapalenie, krwawienie l W przypadku ferrytyny>800 ug/l i TSAT>50% oraz słabej odpowiedzi na EPO suplementacja żelaza nie wpływa na poziom Hb

25 Best European Practice of Anaemia Treatment Guideline 7 l Na początku leczenia leczenia niedokrwistości konieczne jest sprawdzanie wszystkich parametrów - ferrytyna, TSAT, HE l Stabilni pacjenci nie leczeni EPO z ferrytyną>100ug/l i TSAT>20, HE<10% - kontrola co 3-6 miesięcy l Leczenie korygujące EPO - kontrola TSAT lub HE i ferrytyny co 4 do 6 tygodni l Po uzyskaniu docelowego poziomu Hb kontrola TSAT co 3 do 6 miesięcy l Poziom TSAT nie powinien przekraczać 50% a ferrytyny 800 ug/l ze względu na potencjalną toksyczność żelaza l Poziom ferrytyny może być oznaczany po 1-2 tygodniowej przerwie w suplementacji żelaza

26 Rozpuszczalny receptor dla ferrytyny l Dobrze koreluje z aktywnością erytropoetyczną szpiku l W mniejszym niż ferrytyna stopniu zależy od stanu zapalnego l Jest testem bardziej czułym i specyficznym niż ferrytyna i TSAT l Dobrze koreluje z wrażliwością na erytropoetynę l Wymaga specjalistycznego sprzętu –Lorenzo J.D. et al. Am J Kidney Dis, 2001, 37, 550 –Daschner M. et al. Clin Nephrol, 1999, 52, 246

27 Niedobór żelaza

28 Bezwzględny niedobór żelaza l Niewystarczająca ilość żelaza zarówno w puli zapasowej (ferrytyna) jak i transportowej (transferyna) prowadzi do niedostatecznej erytropoezy (dotyczy 15-21% pacjentów HD i 40% pacjentów PD) –Wyniki ESAM NDT, 2000, 15, Suppl 4, 20 l Diagnostyka: –TSAT<20%, ferrytyna<100 ng/dl –dobra odpowiedź erytropoetyczna na suplementację żelazem

29 Czynnościowy niedobór żelaza l Podczas leczenia EPO duże zapotrzebowanie na żelazo związane z nasiloną erytropoezą może doprowadzić do zbyt wolnego uwalniania żelaza z puli zapasowej - ferrytyna (dotyczy 21% pacjentów HD i 12% pacjentów DO) –Wyniki ESAM NDT, 2000, 15, Suppl 4, 20 l Diagnostyka: –TSAT 100 ng/dl –dobra odpowiedź erytropoetyczna na suplementację żelazem

30 Czynnościowy niedobór żelaza-leczenie l W przypadku wysokich wartości ferrytyny należy wykluczyć przyczyny zapalne (blok zapalny) l Podawanie niewielkich dawek żelaza i.v.? l Żelazo p.o.? l Podawanie kwasu askorbinowego (500 mg i.v. po HD) - oksaloza? –Giancaspro V et al. J Nephrol, 2000, 13, 444

31 Blok zapalny żelaza l Związany z występowaniem ostrego lub przewlekłego stanu zapalnego i gromadzeniem żelaza w obrębie zapalenia l Diagnostyka: –TSAT >100 ng/dl –gwałtowny wzrost ferrytyny i spadek TSAT –brak odpowiedzi erytropoetycznej na suplementację żelazem

32 Zapasy Komórka USŚ Transferryna Blok zapalny Stary erytrocyt Metabolizm żelaza w chorobach przewlekłych Fe

33 Metabolizm żelaza w chorobach przewlekłych Re-utylizacja 59 Fe (%) Czas (dni) Choroba przewlekła Stan prawidłowy

34 Suplementacja żelaza

35 Cechy idealnego preparatu żelaza l Wysoka biosdostępność l Minimalna toksyczność l Łatwe dawkowanie l Akceptacja pacjentów l Łatwa forma podawania l Niski koszt l Refundacja –Nissenson A., ASN Congress, Toronto 2000

36 Metody suplementacji żelaza l Doustna l Dożylna l Podskórna l Śróddializacyjna l Do płynu PD –Nissenson A., ASN Congress, Toronto 2000

37 Fishbane S et al. Am J Kidney Dis 1995; 26: 41–6 * p <0.05 vs żelazo doustne Żelazo doustne 200–300 mg/dzień, Żelazo dożylne 200 mg/tydzień (n = 52) Wpływ doustnego vs. IV żelaza na odpowiedź na rh-EPO (pacjenci HD) Start2 miesiące4 miesiące Hct (%) Żelazo dożylne32.5± ± 0.9* 34.4± 0.7* Żelazo doustne31.8± ± ± 0.4 rh-EPO (U/Rx) Żelazo dożylne7100± ± 689* 4050± 634* Żelazo doustne6750± ± ± 378

38 Przyczyny nieskuteczności doustnej suplementacji żelaza u chorych hemodializowanych l Zaburzenia wchłaniania: –wchłanianie żelaza z przew.pok. u chorych z pnn jest mniejsze niż u zdrowych nawet przy braku innych czynników zmniejszających wchłanianie –wchłanianie zmniejsza się wraz z rosnącymi zapasami, a te powinny być większe niż u zdrowych –równoczesne przyjmowanie H2 blokerów, blokerów pompy protonowej, leków zobojętniających - zaburzenia przew. pok. oraz węglanu wapnia - nerkowa choroba kości prowadzi do zmniejszenia wchłaniania ze względu na zmniejszenie kwaśności soku żołądkowego

39 Przyczyny nieskuteczności doustnej suplementacji żelaza u chorych hemodializowanych II l Brak współpracy chorych: –konieczność przyjmowania leku w określonych porach w celu uzyskania optymalnego efektu –przewlekłość leczenia –nasilanie i powodowanie nowych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego –cena preparatów l Doustna suplementacja żelaza powinna być zarezerwowana dla chorych w okresie przeddializacyjnym i leczonych CAPD

40 Doustna suplementacja żelaza l Dawka dobowa mg elementarnego żelaza w 2-3 podzielonych dawkach l Podawanie na pusty żołądek i bez równoczesnego podawania innych leków l Należy stosować sole jonowe - siarczan, fumaran, glukonian l Równoczesne przyjmowanie pokarmu, Alusalu, węglanu wapnia może zmniejszyć wchłanianie żelaza nawet do 50%

41 Doustna suplementacja żelaza l Intensywna suplementacja doustna (do 400 mg elementarnego żelaza na dobę) pomimo upośledzonego wchłaniania jest wystarczająca (pod warunkiem współpracy chorych) w grupie pacjentów dializowanych otrzewnowo nawet podczas fazy korekcji anemii,a jego tolerancja jest lepsza niż w grupie zdrowych ochotników –Dittrich E. et al. Perit Dial Int, 2000, 20, 667 –Bastani B. et al. Perit Dial Int, 2000, 20,662 l Brak różnic w skuteczności doustnej i dożylnej suplementacji żelaza u pacjentów w okresie przeddializacyjnym leczonych EPO (400 mg po/dzień vs. 300 mg i.v. raz w miesiącu)- badanie prospektywne, randomizowane –Stoves J et al. NDT, 2001, 16, 967

42 Doustna vs. dożylna suplementacja żelaza l Dożylna suplementacja żelaza - total dose infusion TDI (1 g iron dextran/mies vs. 600 mg żelaza p.o.) wykazała znamiennie wyższą skuteczność od doustnej w grupie chorych leczonych dializą otrzewnową - badanie prospektywne typu cross-over 11 pacjentów –Ahsan N. Adv Perit Dial, 2000, 16, 80 l TDI w podobnej dawce jest skuteczna u chorych w okresie przeddializacyjnym –Bhowmik D. et al. Clin Nephrol, 2000, 52, S35 –Bailie G.R. et al. Am J Kidney Dis, 2000, 35, 1

43 Doustna suplementacja żelaza preparaty l Preparatwielkość tblilość żelaza dodatek l Hemofer320 mg105 mg l Sorbifer380 mg105 mgwit.C l Hemofer F325 mg105 mgkw.foliowy l Resoferon310 mg37 mgkw.burszt

44 Dożylna suplementacja żelaza-preparaty l Preparat - cukrzan żelaza (iron saccharate) Ferrum Lek (obecnie Venofer)- ampułki 5 ml mg Fe 3+ l Kompleks sodowego glukonianu żelaza w cukrzanie żelaza (Ferrlecit) l Iron dextran - dostępny i popularny w USA i częściowo w Anglii (obecnie wycofywany z racji dużej ilości powikłań uczuleniowych związanych z dextranem)

45 Dożylna suplementacja żelaza l Preparat - cukrzan żelaza Ferrum Lek - ampułki 5 ml mg Fe 3+ l W okresie rozpoczynania leczenia zapotrzebowanie na żelazo jest większe l Wzrost Hct o 10% wymaga mg przyswojonego żelaza l Podczas rozpoczynania leczenia należy podać 1g żelaza w ciągu 1 miesiąca l W okresie terapii podtrzymującej należy podawać do 1 g żelaza w ciągu 10 tygodni

46 Dożylna suplementacja żelaza l Okres rozpoczynania leczenia –100 mg żelaza przez 10 kolejnych hemodializ –odstawienie suplementacji na 1-2 tygodnie –kontrola poziomu ferrytyny i TSAT l Leczenie podtrzymujące –w zależności od poziomu ferrytyny i TSAT – mg żelaza na tydzień –dawkowanie 1, 2 lub 3 razy w tygodniu –po 10 tygodniach leczenia i 2 tyg. przerwy kontrola ferrytyny i TSAT

47 Dożylna suplementacja żelaza l Objawy anafilaktyczne w przypadku dożylnego stosowania cukrzanu żelaza są niezwykle rzadkie l W celu uniknięcia objawów działania wolnego żelaza (spadek ciśnienia krwi, bóle brzucha, kurcze) lek należy podawać powoli (najlepiej w pompie stzrykawkowej) i w dawce nie większej niż 100mg/dawkę

48 Przeładowanie żelazem l Nie ma pewnych dowodów, że wysokie poziomy ferrytyny związane są z gromadzeniem żelaza w narządach wewnętrznych chorych dializowanych i ich uszkodzeniem l Nie ma jednak przesłanek do podwyższania TSAT powyżej 50% i ferrytyny powyżej 800 ng/dl

49 Przeładowanie żelazem II l Gromadzenie złogów żelaza poza hemosyderozą może powodować: l zwiększenie częstości adynamicznej choroby kości i osteomalacji - szczególnie u chorych obciążonych glinem l zmniejszenie zdolności fagocytozy makrofagów i zaburzenia funkcji granulocytów wielojądrzastych co może zmniejszać odporność na infekcje S. epidermidis –Parkinnen J. et al. NDT 2000, 15, 1827

50 Przeładowanie żelazem III l Brak dowodów, że podwyższony poziom ferrytyny i wszystkie jego następstwa wynikają z przeładowania żelazem, a nie ze stanów zapalnych –Fischbane S. Am J Kidney Dis, 1999, 34, S 47 l Schemat podawania żelaza, jak również poziom ferrytyny nie wpływa na częstość występowania infekcji u pacjentów dializaowanych –Macdougall I.C. et al. ESAM, NDT, 2000, S4, 20 l Diagnostyka - największa specyficzność - biopsja wątroby l Leczenie - podawanie EPO bez równoczesnej suplementacji żelaza, upusty krwi –Robbins K.C. Nephrol Nurs, 2000, 27, 227

51 Zapobieganie stresowi oksydacyjnemu związanemu z podawaniem żelaza i.v. l Właściwe dawkowanie (maksymalnie 100 mg cukrzanu żelaza lub 125 glukonianu żelaza/HD) l Czas podawania (minimum 8 minut, najlepiej w pompie infuzyjnej ok.. 1 godz.) –Nissenson A. ASN Congress, Toronto 2000 l Zastosowanie doustnej melatoniny (0,3mg/kg) –Herrera J. et al. Am J Kidney Dis, 2001, 37, 750 l Witamina E (1200 IU/HD) –Roob J.M. et al. J Am Soc Nephrol, 2000, 11, 539


Pobierz ppt "Gospodarka żelazem podczas leczenia erytropoetyną Maciej Drożdż Katedra i Klinika Nefrologii Collegium Medicum UJ w Krakowie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google