Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Z DARZENIA NIEPOŻĄDANE REJESTROWANE W S ZPITALU W OJEWÓDZKIM W O POLU W LATACH 2006-2010 Teresa Osadczuk Pełnomocnik Dyrektora ds. ZSZ,,Przyjazny i bezpieczny.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Z DARZENIA NIEPOŻĄDANE REJESTROWANE W S ZPITALU W OJEWÓDZKIM W O POLU W LATACH 2006-2010 Teresa Osadczuk Pełnomocnik Dyrektora ds. ZSZ,,Przyjazny i bezpieczny."— Zapis prezentacji:

1 Z DARZENIA NIEPOŻĄDANE REJESTROWANE W S ZPITALU W OJEWÓDZKIM W O POLU W LATACH Teresa Osadczuk Pełnomocnik Dyrektora ds. ZSZ,,Przyjazny i bezpieczny szpital- jakość w działaniu

2 Z DARZENIE NIEPOŻĄDANE Procedura QP ,,Nadzorowanie zdarzeń niepożądanych Zapewnia ona, że w przypadku stwierdzenia zdarzenia niepożądanego w procesie świadczenia usług medycznych będzie wdrożony sposób dalszego postępowania, mający na celu określenie przyczyn i skutków takiego stanu rzeczy. System raportowania i uczenia się.

3 J AKI PRZYPADEK, ZDARZENIE UZNAJEMY ZA ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE ? – Za zdarzenia niepożądane uważa się sytuacje, które pojawiły się w procesie świadczenia usług medycznych, gdy: stwierdzono nieprzestrzeganie standardów, procedur i instrukcji medycznych, nie przestrzegano zasad higieny, wyniki badań diagnostycznych są bardzo mało prawdopodobne, pacjent uległ wypadkowi w trakcie przemieszczania się na terenie szpitala. Zdarzenie niepożądane to uszczerbek na zdrowiu pacjenta lub ryzyko wystąpienia uszczerbku, wywołany w trakcie diagnostyki i/lub leczenia, pielęgnacji, niezwiązany z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta.

4 D LACZEGO ZMIANY I II WYDANIE 2006 r. audyt zewnętrzny – brak zapisów niektórych niezgodności, ZN Nie uwzględniono innych osób, które mogą dokonywać zapisów, je aktualizować w,,Rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych – QED 008, Poszerzenie liczby niezgodności w załączniku

5 P OSTĘPOWANIE - ZN – Osoby określone w procedurze okresowo przedstawiają Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa,,Rejestr niezgodności z realizacji świadczeń medycznych – QED-008 oraz podjęte działania korygujące i /lub zapobiegawcze, przeprowadzone zgodnie z procedurą Działania korygujące lub zapobiegawcze QEP-8.5.2/ – Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa przedstawia na przeglądzie kierownictwa analizę zdarzeń niepożądanych, które wydarzyły się w komórkach medycznych Szpitala. Niezależnie od tych spotkań w przypadku powtarzania się sytuacji niezgodnych w procesie realizacji świadczeń medycznych lub w sytuacji bardzo ważnych dla życia/zdrowia pacjenta powiadamia się niezwłocznie o tym fakcie Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa.

6 R EJESTR ZN Jest niezależny z rejestrem skarg, wniosków i zażaleń, Zawsze zapisy w rejestrze łączą się z ich analizą, szukaniem przyczyny, Podejmowane są działanie korygujące lub zapobiegawcze, naprawcze, Osoby uczestniczące w zdarzeniu uzyskują informacje zwrotną, System rejestracji nie służy identyfikacji i stygmatyzacji osób uczestniczących

7 A NALIZA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH Dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów, Ustalenia przyczyn i okoliczności wystąpienia zdarzenia, aby ich unikać w przyszłości, Jest integralną częścią systemu poprawy opieki, Prowadzona jest, aby wyciągać wnioski i uczyć się na podstawie błędów, Jest prowadzona systematycznie, Ustalenie celów poprawy jakości aby zapobiegać ZN

8 B ADANIA ANKIETOWE ZNAJOMOŚCI PROCEDURY ZN- PRACOWNICY BIORĄCY UDZIAŁ W BADANIU L.p.Grupa zawodowa ZatrudnieniRespon- -denci - L Respon- denci -% 1Lekarze Pielęgniarki Inny medyczny RAZEM

9 Z NAJOMOŚĆ PROCEDUR L.pGrupa zawodowa Liczba odpow. Tak -LTak %Nie - LNie- % 1.Lekarze Pielęgniarki Inny personel medyczny RAZEM %43%

10 O PINIA RESPONDENTÓW NA TEMAT ZGŁASZANIA I MONITOROWANIA ZN L.p respondenci LiczbaTak- bez uwag Tak – dlacze- go Nie – bez uwag Nie – dlacze- go 1.Lekarze Pielęgniarki Inny medyczny RAZEM

11 NALEŻY ZGŁASZAĆ ZN Aby nie występowały w przyszłości, powtórnie, Aby wiedzieć z jakimi zdarzeniami mamy problemy i jak im przeciwdziałać, Aby podejmować dz. korygujące i zapobiegawcze, Aby unikać ich w przyszłości, wyciągać wnioski, ocenić skale zdarzeń, Aby poprawiać jakość świadczonych usług, ich efektywność, W naszym szeroko pojętym interesie Gdyż nie wszystkie są z winy i zaniedbań personelu ( 1 ) Tak – dlaczego? Nie - dlaczego

12 M IEJSCE ZAPISYWANIA ZN W raporcie lekarskim - L- 28, P-17, W raporcie pielęgniarskim -L-23, P- 52 W rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych – L-36,P-41, IM- 16 Inne lub brak odpowiedź. –L 3x bez uwag, 1x ordynatorowi, P- 6x kierownikowi, piel. koordynującej poradni, 2x dyrektorowi, 1x pełnomocnikowi, IM- 1x ustnie przełożonemu, 1x w raporcie, a przy większej awarii przełożonemu

13 J AKIE DZIAŁANIA NALEŻY PODEJMOWAĆ PRZY ZN – MOŻLIWOŚĆ KILKU ODPOWIEDZI L- 33x dz.k, 31-dz.z, 6xwszelkie możliwe, 1xwyjaśniające, 1xszkoleniowe,1x oceniać procedury czy są wykonywane o czasie i jest odpowiednia liczba osób do ich wykonywania P- 66x dz.k, 64dz.z, 3xustalić przyczynę ZN, 3xszkolenia i analiza już zaistniałych ZN, 5x uprościć dokumentację, 1x telefon do odpowiedniej komórki. IM – 1x szkolenie

14 G DY ZACZYNALIŚMY – ROK wydanie obowiązującej procedury, 2. wprowadzenie rejestru niezgodności z realizacji świadczeń medycznych, 3. ocena wdrożonej procedury podczas audytów wewnętrznych oraz audytu zewnętrznego i wizytacji akredytacyjnej, 4. obawa pracowników przed wyciagnięciem konsekwencji w przypadku zdarzenia,

15 I LE ZDARZEŃ ODNOTOWANO OD ? L.p.Rodzaj ZNIlość 1.Podanie leków przez pielęgniarkę bez pisemnego zlecenia lekarskiego – dlaczego? ( nieprzestrzeganie procedur) 5 2.Niekompletna dokumentacja medyczna w IP 2 3.Upadek pacjenta i inne uszkodzenie ciała przez pacjenta, wypadki, 2 4.Utrata własności przez pacjenta,1 5.Niedostateczne wyposażenie bloku operacyjnego w bieliznę operacyjną 1 6.Błędy przedlaboratoryjne LM19 RAZEM30

16 Rodzaj ZN Nieprawidłowości w dokumentacji medycznej, brak nadzoru Upadki,wypadki pacjenta Nieprzestrzeganie procedur, instrukcji, PGO lub ich brakiem ( Błędy LA i LM )* 24*11*11!2 Związane z transfuzją(+) – błędna identyfikacja pacjenta* --1+2*1+3*1*2+ 1* Ekspozycja zawodowa Utrata własności (*próbka krwi pacjenta) *5 Związane z aparaturą med., sprzętem, wyposażeniem bloku, brak planu operacyjnego, pacjenta na czas do zabiegu * mag Skażenie podłogi izotopem promieniotwórczym, oparami formaliny Awarie środowiskowe, nieprawidłowości w obrębie procedur środowiskowych Brak nadzoru nad sprzętem, walidacja procesów Związane z transportem Razem

17

18 P ODEJMOWANE DZIAŁANIA W roku 2009 ; powtarzające się szkolenia, Uzupełnienie systematyczne w odpowiednie łóżka, Wyposażenie łóżek w barierki, piloty, Wprowadzenie monitoringu w IP oraz oddziałach internistycznych, Analiza i ocena czy zdarzenia te związane są z dniami wolnymi – weekendami, Powołanie zespołu do oceny i analizy upadków, wypadków pacjentów

19 P OSTANOWIENIA Z ESPOŁU Każdy upadek, wypadek jest odnotowany w rejestrze, Jest dokonywana analiza bieżąca w której doszło do zdarzenia, Każdorazowo należy wystawić KDzK, a w przypadku upadku ocenianego jako losowy - KDzZ, Można prosić do przeprowadzenia analizy osoby pomocne do jej przeprowadzenia,

20 K WALIFIKACJA UPADKÓW Zdarzenie losowe – związane ze stanem zdrowia, wiekiem, Zależne od pracowników, takie jak: Zaburzona komunikacja miedzy lekarzem, pielęgniarką, Brak komunikacji- pacjent – personel, niezrozumienie, zła ocena stanu, Niewystarczająca identyfikacja pacjenta, Braki, niedostatki wyposażenia, niezadawalające warunki techniczne, niedostateczna obsada dyżurowa; Przy każdym ZN należy podjąć działania korekcyjne- natychmiastowe, korygujące lub zapobiegawcze.

21 ZN W LATACH

22 L ICZBA AUDYTÓW, A LICZBA NIEZGODNOŚCI W LATACH

23 D ZIAŁANIA KORYGUJĄCE, A ZAPOBIEGAWCZE

24 C O JESZCZE M ONITORUJEMY 1.Błędy przedlaboratoryjne, 2.Prowadzimy analizę zdjęć odrzuconych, 3.Powtórne sterylizacje, 4.Chorych zagrożonych odleżyną i z odleżynami, 4. Prowadzimy analizę zgonów z uwzględnieniem zgonów okołooperacyjnych, 5. Analizujemy : rehospitalizacje, reoperacje oraz zakażenia szpitalne, 6. Monitorujemy ZMO, Oceniamy poziom bólu pooperacyjnego oraz przewlekłego, Skargi pacjentów, reklamacje

25 P ODEJMOWANE DZIAŁANIA Analiza przyczyn występującego zdarzenia w komórce, w której do niego doszło, Podjecie działań korygujących, zapobiegawczych, Ujęcie zdarzenia w rejestrze niezgodności świadczeń medycznych, w dzienniku awarii środowiskowej, Ocena skuteczności podczas audytu planowego lub audytu pozaplanowego, Podjecie działań przez przyjecie celu poprawy jakości, Opracowanie, wdrożenie potrzebnych procedur, instrukcji, Omawianie ZN podczas spotkań kierownictwa, Przedstawianie analiz z podejmowanych działań korygujących i zapobiegawczych podczas spotkań kierownictwa, Zespołu Jakości, Informacje zamieszczane w,,Szpitalniku, prezentowane podczas szkoleń oddziałowych, zakładowych, konferencjach, Stale się doskonalimy, w pierwszej kolejności obszary, w których ZN mają miejsce, Analizujemy, wnioskujemy, poprawiamy, Poszerza się grono osób, które zauważa pozytywne skutki podejmowanych działań, zgłasza je, wnioskuje,

26 Z ASTANAWIAMY SIĘ ! Dlaczego tak jest, dlaczego tak jest u nas, w Szpitalu? ( uwagi, że nie wszędzie rejestrują, mimo posiadanych systemów?) Czy możemy inaczej? Jak? Czy postępujemy zgodnie ze standardami, które obowiązują, może by je zmienić, poprawić, wprowadzić nowe? Co możemy jeszcze zrobić i co chcemy osiągnąć, jak do tego dojść?

27 W NIOSKI – 4 LATA DZIAŁALNOŚCI System rejestrowania ZN działa, chociaż nie jest doskonały, Doskonalimy go, często drogą prób i błędów, a czasami mimo głosów sprzeciwu sceptyków i krytyków, To rodzaj wdrażanej polityki jakości, która zaczyna przynosić efekty, a mianowicie: Szkolimy się, analizujemy, rozmawiamy, Przekazujemy wiedzę, zachęcamy do współpracy, czasami mobilizujemy do podejmowania działań dla bezpieczeństwa pacjentów i nas samych, Korzystamy przy wdrażaniu systemu rejestracji i analiz ze wskazówek audytorów zewnętrznych, wizytatorów, audytorów wewnętrznych,

28 P ODEJMUJEMY WYZWANIA, GDYŻ : Dążymy do poprawy bezpieczeństwa pacjentów i personelu, Popieramy i kształtujemy działania aktywności na rzecz bezpieczeństwa, Motywujemy pracowników do rozpoznawania ryzyk w swoich procesach i ich eliminowania, Wierzymy, że nasze działania posiadają walor dydaktyczny, etyczny. Uważamy, że stać nas na to, aby pacjent nam ufający, korzystający z pomocy, był bezpieczny, nie cierpiał dodatkowo, Zależy nam także na wizerunku Szpitala, gdyż z nim się identyfikujemy oraz jego kondycji finansowej ( unikanie odszkodowań)

29 R EJESTRUJEMY ZN, ABY Poszerzać świadomość potrzeb ich rejestracji, Wyrobić nawyk zwracania sobie uwagi nawzajem, poprawy przepływu informacji, komunikacji, Doświadczeni, światli pracownicy byli wzorem do naśladowania, wsparciem dla mniej doświadczonych, Promować poprawę jakości, uczenia się i myślenia w kategorii dobra pacjenta, klienta, Zainteresować pracowników Szpitala, nas obecnych problematyką jakości, bezpieczeństwa i dobra pacjenta

30 W JAKIM STOPNIU NAM SIĘ TO UDAJE ? Podjęliśmy wyzwanie na rzecz obrony pacjenta przed zagrożeń ZN podczas hospitalizacji, Daleka droga przed nami, ale doskonalimy się i liczymy na zaangażowanie coraz większej liczby osób, nas pracowników ochrony zdrowia w opracowywaniu najbardziej skutecznego, naszego systemu zbierania informacji o ZN. Dziekuję


Pobierz ppt "Z DARZENIA NIEPOŻĄDANE REJESTROWANE W S ZPITALU W OJEWÓDZKIM W O POLU W LATACH 2006-2010 Teresa Osadczuk Pełnomocnik Dyrektora ds. ZSZ,,Przyjazny i bezpieczny."

Podobne prezentacje


Reklamy Google