Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego Dr n. farm. Anna Wiktorowska- Owczarek.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego Dr n. farm. Anna Wiktorowska- Owczarek."— Zapis prezentacji:

1 Leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego Dr n. farm. Anna Wiktorowska- Owczarek

2

3

4

5 Podstawowe funkcje przewodu pokarmowego Produkcja soku żołądkowego Wymioty Perystaltyka jelit i usuwanie kału Synteza i uwalnianie żółci

6 Objawy chorób przewodu pokarmowego Ostry ból brzucha – jest objawem chorób o ostrym przebiegu, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia i życia. Ból pojawia się nagle lub jego natężenie narasta w ciągu kilku dni. Często wymaga doraźnego leczenia operacyjnego (tzw. ostry brzuch).

7 Objawy chorób przewodu pokarmowego Przewlekły ból brzucha – ma zwykle charakter trzewny i trwa miesiącami lub latami. Może być stały o zmiennym natężeniu lub – częściej – pojawia się okresowo, utrzymując się dniami lub tygodniami. Jest objawem przewlekłej choroby organicznej lub zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego.

8 Przyczyny bólu przewlekłego Przyczyny czynnościowe: Zespół jelita drażliwego Dyspepsja czynnościowa Przewlekły czynnościowy ból brzucha Przyczyny organiczne: Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, choroba refluksowa przełyku

9 Przyczyny bólu przewlekłego Kamica pęcherzyka i dróg żółciowych Przewlekłe zapalenie trzustki Nowotwory narządów jamy brzusznej Nieinfekcyjne zapalenie jelit – choroba Leśniewskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niedokrwienne i popromienne zapalenie jelit Choroby infekcyjne i pasożytnicze jelit – gruźlica, promienica, tasiemczyca, glistnica, włośnica

10 Przyczyny bólu przewlekłego Przewlekłe zapalenie wątroby Celiakia Zaburzenia trawienia dwucukrów i inne stany prowadzące do fermentacji Choroby układu nerwowego – stwardnienie rozsiane, półpasiec, nerwoból

11 Nudności i wymioty/nausea, vomiting Nudności – to nieprzyjemne, niebolesne, subiektywne uczucie potrzeby zwymiotowania Wymioty – to gwałtowne wyrzucenie treści żołądka przez usta, w wyniku silnych skurczów mięśni brzucha i klatki piersiowej.

12 Nudności i wymioty/nausea, vomiting Nudności i wymioty powstają w odpowiedzi zarówno na bodźce fizjologiczne jak i patologiczne. Jako odruch fizjologiczny mają znaczenie w ostrych zatruciach i innych sytuacjach klinicznych, gdy chronią ustrój przed szkodliwymi substancjami, które zostały połknięte.

13 Nudności i wymioty/nausea, vomiting Zwykle jednak przewlekłe nudności i wymioty są objawem chorób przewodu pokarmowego lub innych narządów.

14 Leki i toksyny będące najczęstszą przyczyną nudności i wymiotów Cytostatyki i immunosupresyjne np. azatiopryna Morfina NLPZ Digoksyna, l. antyarytmiczne, hipotensyjne Diuretyki Hormonalne (np. doustne l. antykoncepcyjne) Doustne leki hipoglikemizujące Antybiotyki

15 Nudności i wymioty Odruch wymiotny pozostaje pod kontrolą 2 ośrodków: Ośrodka wymiotnego położonego w rdzeniu przedłużonym Strefy chemoreceptorowej (spustowej), umiejscowionej w dnie komory IV

16 Nudności i wymioty Ośrodek wymiotny otrzymuje bodźce z: Narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej Narządu przedsionkowego zlokalizowanego w uchu środkowym (błędnik), który odgrywa rolę w występowaniu wymiotów związanych z ruchem (choroba lokomocyjna) Ośrodków korowych – odgrywających rolę w występowaniu wymiotów związanych z bodźcami zapachowymi, smakowymi i wzrokowymi

17 Nudności i wymioty Ośrodek wymiotny otrzymuje bodźce z: Strefy chemoreceptorowej w polu najdalszym (area postrema) w dnie komory IV jest pobudzana przez wiele substancji chemicznych, w tym przez leki i toksyny bakteryjne. Uczestniczy ona w obronie ustroju przed substancjami szkodliwym i znajdującymi się w krwiobiegu, np. inicjuje wymioty w mocznicy, kwasicy ketonowej, przy przedawkowaniu leków (np. digoksyny) oraz podczas chemioterapii.

18 Lokalizacja anatomiczna Bodźce klinicznePobudzane receptory Leczenie Pole najdalsze (area postrema) Leki: agoniści receptora D, digoksyna, opioidy, nikotyna, leki cytotoksyczne; bodźce metaboliczne, toksyny bakteryjne, radioterapia D2, serotoninowe (5-HT3), H1 M1 wazopresyno we Leki przeciwdopamin ergiczne (metoklopramid) antagoniści 5- HT3 (ondansetron)

19 Strefa chemoreceptorowa Pobudzane receptory: Dopaminowe, Serotoninowe Histaminowe, Muskarynowe, Wazopresynowe Leki przeciwdopaminergiczne Antagoniści receptorów serotoninowych

20 Lokalizacja anatomiczna Bodźce klinicznePobudzane receptory Leczenie BłędnikChoroba lokomocyjna, guzy lub zakażenia błędnika, H1, M1Leki przeciwhistamin owe, przeciwcholiner giczne

21 Narząd przedsionkowy - błędnik Pobudzane receptory: Histaminowe, Muskarynowe Leki przeciwhistaminowe, i przeciwcholinergiczne

22 Lokalizacja anatomiczna Bodźce klinicznePobudzane receptory Leczenie Obwodowe drogi wstępujące Czynniki drażniące żołądek (siarczan miedzi, enterotoksyna gronkowcowa, salicylany), bodźce pozażołądkowe (rozdęcie okrężnicy, jelita cienkiego, dróg żółciowych, zapalenie otrzewnej), chemioterapia, napromienienie brzucha 5-HT3Antagoniści 5-HT3

23 Bodźce z narządów jamy brzusznej, czynniki drażniące żołądek, bodźce poza żołądkowe, chemioterapia, napromienianie brzucha Pobudzane receptory: Serotoninowe Antagoniści receptorów serotoninowych

24 Lokalizacja anatomiczna Bodźce klinicznePobudzane receptory Leczenie Kora mózgowa Nieprzyjemne zapachy, obrazy lub smaki Słabo poznane

25 Wyższe ośrodki nerwowe Ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużownym Strefa chemoreceptorowa w polu najdalszym 5-HT3, D2, M1 Żołądek, jelito cienkie (5-HT3) Droga aferentna Związki we krwi Środki drażniące miejscowo

26 Apomorfina Emetyna Działanie emetogenne

27 Leki przeciwwymiotne Antagoniści receptora dopaminergicznego w strefie chemoreceptorowej pnia mózgu Metoklopramid – stosowany w wymiotach po: zabiegach pooperacyjnych, Wywołanych przez opioidy, leki cytostatyczne W chorobie popromiennej Nie hamuje wymiotów pochodzenia błędnikowego Jest lekiem prokinetycznym Hamuje zarzucanie żołądkowo-przełykowe

28 Metoklopramid Niepokój, senność, uczucie zmęczenia Hieperprolaktynemia Zaburzenia pozapiramidowe Nie należy stosować, gdy nasilanie czynności skurczowej p. pokarmowego jest przeciwwskazane

29 Metoklopramid Zmniejsza dostępność biologiczną leków wchłanianych z przewodu pokarmowego Dawkowany p.o.15 mg 4 x dobę Dożylnie w dawce jednorazowej 1-2mg/kg m.c.

30 Leki przeciwwymiotne Antagoniści receptora dopaminergicznego w strefie chemoreceptorowej pnia mózgu Leki neuroleptyczne: Blokują także receptory H1 i M Chlorpromazyna Tietylperazyna Haloperidol

31 Tietylperazyna Torecan® - czopki, tabletki Stosowana w nudnościach i wymiotach, zaburzeniach błędnikowych, zawrotach głowy Blokuje receptory D i działa na ośrodki koordynacji w tworze siatkowatym W chorobie lokomocyjnej Kategoria C Może zaburzać sprawność psychofizyczną

32 Leki przeciwwymiotne Leki przeciwhistaminowe – antagoniści H1 –hamują wymioty pochodzenia błędnikowego (w chorobie lokomocyjnej) Dimenhydrynat - Aviomarin Prometazyna – Diphergan

33 Prometazyna Pochodna fenotiazyny Należy do I generacji leków przeciwhistaminowych Wskazania Alergia Choroba lokomocyjna i jej zapobieganie W premedykacji przed zabiegami i w okresie pooperacyjnym (jako uspokajający, p/wymiotny)

34 Leki przeciwwymiotne Leki cholinolityczne Hioscyna – skopolamina Scopoderm plastry stosowane w chorobie lokomocyjnej

35 Leki przeciwwymiotne Antagoniści receptora serotoninergicznego 5-HT 3 - SETRONY Ondansetron – Zofran (t1/2 =3-4h) Tropisetron (Navoban) Granisetron Palonosetron – 40 godzin 8-9 godzin

36 Leki przeciwwymiotne Blokery receptora neurokininowego-1substancji P Aprepitant Stosowany łącznie z deksametazonem i setronem w zapobieganiu wczesnym i opóźnionym nudnością i wymiotą wynikających ze stosowania terapii p/nowotworowej z zastosowaniem cisplatyny (lek o wysokim ryzyku wymiotów) Metabolizowany przez CYP3A4 i jest induktorem tego enzymu Kanabinoidy Dronabinol

37 Premedykacja przed chemioterapią i radioterapią Setrony Metoklopramid Deksametazon

38 Podstawowe funkcje przewodu pokarmowego ważne z farmakologicznego punktu widzenia Produkcja soku żołądkowego Wytwarzanie i wydzielanie śluzu i jonów dwuwęglanowych Endogenne substancje pobudzające wydzielanie HCl przez histaminę, acetylocholinę i gastrynę Prostaglandyny pobudzają wydzielanie śluzu oraz dwuwęglanów

39 Wydzielanie soku żołądkowego Sok żołądkowy zawdzięcza kwaśny odczyn kwasowi solnemu, wydzielanemu przez komórki okładzinowe żołądka. Sok żołądkowy zawiera pepsynę – enzym proteolityczny o optimum działania w pH 2. Wytwarzanie kwasu solnego wymaga energii, potrzebnej do wytworzenia jonu wodorowego, do jego transportu wbrew gradientowi stężeń do światła żołądka i wymiany na jon potasowy.

40

41

42 Choroby zależne od kwasu solnego Wrzód trawienny Choroba refluksowa z zapaleniem przełyku Bez i niestrawność

43 Leki pobudzające wydzielanie soku żołądkowego Kwas solny stosowany z pepsyną jako Mixtura pepsini lub Citropepsin (kwas cytrynowy+ pepsyna + jednozasadowy fosforan sodowy) Gorycze Ziele tysięcznika – Herba Centauri Korzeń goryczki – Radix Gentianae Kłącze tataraku – Rhizoma Calami Tinctura Amara Amarosal

44 Leki pobudzające wydzielanie soku żołądkowego Histamina, gastryna – próba czynnościowa wydzielania żołądkowego Kofeina Alkohol etylowy (max 5%)

45 Leki pobudzające wydzielanie soku żołądkowego Zastosowanie Niedokwaśność, bezsoczność Zaburzenia trawienia Brak łaknienia

46 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Ostra gastropatia krwotoczna (nadżerkowa) – jest to ostre, niezapalne uszkodzenie błony śluzowej żołądka spowodowane różnymi egzo- i endogennymi czynnikami drażniącymi albo niedotlenieniem, manifestujące się krwawieniem z licznych powierzchownych nadżerek błony śluzowej.

47 Ostra gastropatia krwotoczna NLPZ-ty Alkohol w większych stężeniach Żółć Toksyny endogenne w przebiegu mocznicy Owrzodzenia stresowe – wskutek niedotlenienia błony śluzowej w przebiegu wstrząsu, sepsy, ciężkich oparzeń Chemioterapia przeciwnowotworowa

48 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Choroba wrzodowa to cykliczne pojawienie się wrzodów trawiennych w żołądku lub dwunastnicy. Jest ograniczony ubytkiem sięgającym w głąb poza blaszkę mięśniową błony śluzowej, z naciekiem zapalnym i martwicą skrzepową w otoczeniu.

49 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Wrzody trawienne powstają tylko w tych odcinkach przewodu pokarmowego, których błona śluzowa ma kontakt z kwasem solnym i pepsyną. Chorobowość szacuje się na 5 – 10 % populacji dorosłej.

50 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Etiologia i patogeneza Zakażenie Helicobacter pylori NLPZ Zespół Zollingera i Ellisona Choroba Leśniewskiego i Crohna Kortykosteroidy (w skojarzeniu z NLPZ) Leki: chlorek potasu, bisfosfoniany Napromienianie Chemioterapia np. fluorouracyl

51 Leczenie Dieta Unikanie niektórych leków: ASA NLPZ-ty

52 Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej Leki neutralizujące – zobojętniające Fosforan glinu – Gelatum Aluminii phosphorici związki magnezu – działanie przeczyszczające Węglan wapnia Rennie (węglan wapnia i magnezu) Kompleksy glinowo-magnezowe – Magaldrat Manti (z dodatkiem simetikonu) Stosowane w celu natychmiastowego łagodzenia dolegliwości bólowych oraz do momentu zadziałania IPP

53 Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej Inhibitory pompy protonowej Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

54 Nieodwracalne wiązanie z pompą H+/K+ -ATP-azy

55 Wskazania dla IPP Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Eradykacja H. pylori Choroba refluksowa przełyku Niediagnozowana dyspepsja bez objawów alarmowych Zespół Zollingera i Ellisona Zapobieganie wrzodom żołądka i dwunastnicy związanym ze stosowanie NLPZ Zapobieganie nawrotom krwawienia z wrzodu po leczeniu endoskopowym

56 IPP Stosowane w postaci preparatów opornych na działanie HCl –tabletki powlekane (enteric coating) Są prolekami IPP metabolizowane przez CYP2C19 i CYP3A –interakcje z inhibitorami i induktorami Zmniejszają wchłanianie ketokonazolu, witaminy B12, co wynika ze zwiększenia pH w żołądku. Hamują enzym/pompę H+/K+-ATP-azę. Resynteza tego enzymu trwa ok. 18h. Stosowane rano minut przed śniadaniem Interakcja omeprazolu i klopidogrelu

57 IPP Działania niepożądane Dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zaparcia lub biegunki, nudnosci Zawroty i bóle głowy Zwiększone stężenie enzymów wątrobowych Wykwity skórne Po dłuższym stosowaniu opisywano zakażenia C. difficilee, niedobór wit. B 12 i zmniejszenie stężenia Mg we krwi Po podaniu pozajelitowym zaburzenia słuchu i wzroku –dlatego wlew

58 Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej Antagoniści receptora H2 Cymetydyna Ranitydyna Famotydyna Leki cholinolityczne pirenzepina

59 Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej Leki osłaniające Sukralfat – Venter, Ulcogant Mizoprostol – Cytotec 2-4 x 200 μg Cytrynian potasowo-bizmutawy – Ventrisol, De-nol

60

61 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy H. pylori somatostatyny gastryny HCl

62 Leczenie zakażenia H. pylori Klarytomycyna 500 mg 2 x dz. Amoksycylina 1000 mg 2 x dz. Metronidazol 500 mg 2 x dz. IPP 2 x dz. Tetracyklina 4 x 500

63 Leki prokinetyczne Blokują receptory dopaminergiczne Blokują receptory serotoninergiczne Przyspieszają przejście treści pokarmowej w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

64

65 Leki prokinetyczne Antagoniści receptora dopaminergicznego Metoklopramid, Domperidon – zamykają zwieracz wpustu żołądka, rozkurcz odźwiernika Antagoniści receptora serotoninergicznego 5-HT4 Cizaprid Działaniem niepożądanym są zaburzenia rytmu serca Stosowany w refluksie żołądkowo-jelitowym i w zaburzeniach motoryki żołądka i jelit

66 Leki przeczyszczające

67 Zaparcie Oznacza zbyt małą częstotliwość wypróżnień <2/ tydzień lub stolce twarde, oddawane z wysiłkiem Etiologia Zespół jelita drażliwego Leki – znieczulające, opioidy, zawierające wapń lub glin, żelazo, p/depresyjne, p/drgawkowe, p/nadciśnieniowe (antagoniści kanału wapniowego), diuretyki, środki antykoncepcyjne Zaparcia wywołane leczeniem opioidami Choroby okrężnicy, odbytu, odbytnicy Choroby oun Ciąża

68 Zaparcia Są wynikiem nieprawidłowej diety Siedzący tryb życia Spożywanie posiłków o różnych porach dnia Czynniki psychologiczne

69 Leki przeczyszczające Środki zwiększające objętość mas kałowych, poprzez zwiększenie retencji wody w jelicie Pektyny, błonnik Otręby pszenne lub żytnie Jabłka Suszone śliwki, morele

70 Leki przeczyszczające Osmotyczne leki przeczyszczające Siarczan magnezu – Magnesium sulfuricum – sól gorzka w dawce 5 – 10 g w 200 ml wody Siarczan sodu – sól glauberska w dawkach 10 – 30g na szkl. wody Fosforan sodu w dawce 8g – wlewka doodbytnicza- Enema Laktuloza – Lactulosum, Duphalac – disacharyd, stosowany także w encefalopatii wątrobowej, niewydolności wątrobowej, gdyż wiąże jony amonowe i zmniejsza wchłanianie amoniaku. Laktitol Macrogol – glikol polietylenowy – Forlax, Fortrans

71 Leki przeczyszczające Leki działające miejscowo – Gliceryna – działanie hiperosmotyczne i miejscowo drażniące. Środki zmiękczające masy kałowe – środki poślizgowe Parafina ciekła – Mentho-paraffinol Dokuzosan sodu lub potasu – Laxol, Laxopol

72 Leki przeczyszczające Środki kontaktowe – drażniące jelito grube, pobudzają skurcze podłużne okrężnicy, hamują wchłanianie sodu i wody Olej rycynowy Glikozydy antrachinowe

73 Leki przeczyszczające Glikozydy antrachinowe Aloes – jako nalewka z Aloesu Kora Kruszyny pospolitej – Cortex Frangulae Kłącze Rzewienia – Rhizoma Rhei Liście starca szerokolistnego – Liść senesu- Folia Salviae Zawierają związki antrachinonowe, pobudzające śródścienne sploty jelitowe i nasilają perystaltykę Xenna, Alax, Altra,Regulax, Agiolax, Neonormacol Bisacodyl

74 Antagoniści receptorów opioidowych Metylonaltrekson

75 Leki przeciwbiegunkowe

76 Biegunki To stan, w którym pacjent oddaje stolce o nadmiernie luźnej konsystencji, w zwiększonej ilości Etiologia Zakażenia przewodu pokarmowego lub spożycie toksyn bakteryjnych (rzekomobłoniaste zapalenie jelit) Działanie niepożądane leków Nadwrażliwość pokarmowa Zapalenie okrężnicy

77 Biegunka - działanie niepożądane leków Antybiotyki o szerokim spektrum działania Leki antyarytmiczne Leki hipotensyjne (IKA, diuretyki) NLPZ-ty Teofilina Przeciwdepresyjne (SSRI) Cytostatyki H2-blokery Wodorotlenek magnezu Hormony tarczycy Metformina Nadużywanie leków przeczyszczających

78 Leki zapierające Środki ściągające Garbniki Kora Dębu – Cortex Quercus Galasówki czyli dębianki – Gallae Liście borówki brusznicy – Folium Vitis idea Jagody borówki czernicy – Białczan taniny – Tanninum albuminatum Związki bizmutu: Zasadowy węglan bizmutawy – Bismuthum subcarbonicumZasadowy węglan bizmutawy – Bismuthum subcarbonicum Zasadowy azotan bizmutawy – Bismuthum subnitricum Zasadowy galusan bizmutawy – Bismuthum subgallicum

79 Leki zapierające Środki adsorpcyjne Węgiel leczniczy – Carbo medicinalis Smektyn dioktanościenny - Smecta

80 Leki zapierające Środki wpływające na mięśnie gładkie – pobudzające receptory opioidowe Loperamid Difenoksylat (Reasec zawiera: difenoksylat i atropinę)

81 Leki stosowane w zakażeniach przewodu pokarmowego Leki przeciwbakteryjne Co-trimoksazol Nifuroksazyd Ampicylina Cefalosporyny III generacji

82 Leczenie biegunek odwodnienie – jako najczęstsze powikłanie biegunek Odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, kwasica metaboliczna, niedożywienie, niedobory witamin i pierwiastków śladowych Podaż płynów i elektrolitów Glukoza, NaCl, cytrynian sodu, KCl w 1L wody

83 Leki żółciopędne i żółciotwórcze

84 Leki żółciopędne i żółciotwórcze Kwas dehydrocholowy i deoksycholowy UDCA – kwas ursodeoksycholowy Raphacholin – kwas + wyciąg z czarnej rzepy, olejek miętowy + węgiel Osalmid – pochodna kwasu salicylowego Hydroksymetylonikotynamid -Cholamid Hymekromon - Cholestil

85 Zewnątrzwydzielnicza czynność trzustki Pankreatyna (Neopankreatyna) –suchy wyciąg z trzustki, zawierający trypsynę, amylazę i lipazę

86 Leki rozkurczowe Papaweryna i jej pochodne Papaweryna Drotaweryna Alkaloidy pokrzyku i ich pochodne Atropina Butylobromek hioscyny Leki spazmolityczne w połączeniu z lekami przeciwbólowymi

87 Leki rozkurczowe Mebeweryna (Duspatalin) Trimebutyna (Debridat)

88 Wzdęcia Dimetykon Symetykon

89 Przypadek kliniczny nr 1 55-letni pacjent narzeka na zgagę (pieczenie za mostkiem), puste odbijanie i cofanie się treści żołądkowej do przełyku szczególnie leżąc na wznak. Inne objawy, na które narzeka to poranna chrypka, suchy kaszel a nawet pojawiający się ból w klatce piersiowej. Ostatnio szczególnie narzeka na bolesność pojawiająca się przy połykaniu, a także spadek masy ciała.

90 Po wykonaniu badań diagnostycznych u pacjenta stwierdzono chorobę refluksową przełyku

91 Leczenie farmakologiczne choroby refluksowej przełyku Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego IPP: 1 x dz. na czczo: 20 mg omeprazolu, 30 mg lansoprazolu, 40 mg pantoprazolu, 40 mg esomeprazolu; dawkę można podwoić stosując 2 x dobę lub dodać przed snem H2-bloker H2-blokery: ranitydyna 150mg 2 x dz.; cymetydyna 400mg 4 x dz. Leki zobojętniające kwas solny i osłaniające błonę śluzową: Leki prokinetyczne: metoklopramid, cisapryd

92 Przypadek kliniczny nr 2 Pacjent w wieku 46 lat narzeka na zgagę, kwaśne odbijanie, ból brzucha ustępujący po wypróżnieniu i odbijanie powietrza. Stwierdzono dyspepsję.

93 Leczenie farmakologiczne Leki zmniejszające wydzielanie HCl Leki prokinetyczne Leki osłaniające błonę śluzową żołądka Leki rozkurczające (gdy dominuje ból)


Pobierz ppt "Leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego Dr n. farm. Anna Wiktorowska- Owczarek."

Podobne prezentacje


Reklamy Google