HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA

Prezentacja na temat: "HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA"— Zapis prezentacji:

1 HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA
KLINIKA ENDOKRYNOLOGII GINEKOLOGICZNEJ AM W WARSZAWIE

2 MENOPAUZA OSTATNIE KRWAWIENIE MIESIĄCZKOWE PO KTÓRYM W OKRESIE 6-12 MIESIĘCY NIE WYSTĘPUJĄ ŻADNE KRWAWIENIA Z JAMY MACICY

3 Okres przekwitania Premenopauza - okres kilku- kilkunastu lat
przed menopauzą Perimenopauza - okres lat przed i 1 roku po menopauzie Postmenopauza - okres po roku od ustania miesiączkowania do 65 rż.

4 Czynniki przyspieszające wystąpienie menopauzy
palenie papierosów alkoholizm wczesna menarche (<11 rż) bezdzietność samotność separacja, rozwód, wdowieństwo, staropanieństwo niski standard życia, niższe wykształcenie stres, wysoka aktywność zawodowa czynniki genetyczne

5 Czynniki opóźniające wystąpienie menopauzy
wielodzietność picie niewielkich ilości niskoprocentowych alkoholi dieta wegetariańska stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej

6 MENOPAUZA-OBJAWY objawy naczynioruchowe objawy psychologiczne
objawy zanikowe narządu rodnego

7 Wczesne objawy zespołu menopauzalnego
Psychiczne (88% kobiet) depresja drażliwość nerwowość bezsenność labilność emocjonalna

8 Zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowego
Pochwa zwężenie utrata elastyczności zcieńczenie błony śluzowej zanik fałdów błony śluzowej podwyższenie pH zanikowe zapalenie pochwy bolesne stosunki płciowe

9 Zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowego
Macica atrofia mięśniówki zanik błony śluzowej macicy zwiotczenie więzadeł macicznych Zespół cewki moczowej bolesne oddawanie moczu częstomocz uczucie stałego parcia na mocz

10 Niedobór estrogenów - wpływ na tkanki
nabłonkową łączną nerwową mięśniową kostną

11 Gruczoł sutkowy a niedobór estrogenów
zmiana kształtu sutków zmiana konsystencji gruczołów sutkowych zmiany atroficzne w obrębie skóry i tkanki łącznej sutków zmniejszenie pigmentacji brodawek sutkowych zmiany wsteczne w obrębie części gruczołowej sutka rozrost tkanki łącznej

12 Skóra a niedobór estrogenów
spadek sprężystości i elastyczności zcieńczenie suchość zmarszczki głębokie utrata włosów

13 Późne objawy zespołu menopauzalnego
choroba niedokrwienna serca nadciśnienie tętnicze zaburzenia metabolizmu lipidów zaburzona gospodarka węglowodanowa osteoporoza choroba Alzheimera? stawowe zmiany zwyrodnieniowe

14 Metabolizm lipidów po menopauzie
cholesterolu LDL-cholesterolu  lipoproteiny A HDL-cholesterolu

15 Zmiany w układzie krążenia po menopauzie
Efekty hemodynamiczne zmniejszenie rzutu minutowego serca zmniejszenie perfuzji mięśnia sercowego ujemny efekt inotropowy na mięsień sercowy zmniejszenie szybkości przypływu naczyniowego wzrost oporu naczyniowego wzrost ciśnienia tętniczego krwi

16 Częstość występowania choroby sercowo-naczyniowej
Grupy wiekowe tys./rok

17 Śmiertelność kobiet w okresie przekwitania
Liczba zgonów rocznie

18 HTZ- wskazania ochrona przed bezpośrednim skutkiem niedoboru estrogenów zabezpieczenie przed odległymi skutkami niedoboru estrogenów

19 HTZ- komu włączyć ? kobiety po naturalnej menopauzie
kobiety po chirurgicznej menopuzie kobiety w okresie perimenopuzy kobiety z POF (premature ovarian failure) kobiety z dyzgenezją gonad (z. Turnera) odtwarzanie cyklu u anorektyczek, sportsmenek ?

20 HTZ- przeciwskazania bezwzględne
ciąża aktywna choroba wątroby aktywna choroba zakrzepowo- zatorowa rak sutka rak endometrium krwawienie z dróg rodnych choroba wieńcowa

21 HTZ- przeciwskazania względne
żylna choroba zakrzepowa rak endometrium w wywiadzie ! rak sutka w wywiadzie ! wywiad rodzinny raka sutka przewlekła dysfunkcja wątroby ( 2-krotny wzrost transaminaz)

22 Choroby nie będące przeciwskazaniem do HTZ
kamica pęcherzyka żółciowego żylaki podudzi otyłość cukrzyca hiperlipidemia mięśniaki macicy

23 Choroby nie będące przeciwskazaniem do HTZ
gruczolak przysadki mastopatia nadciśnienie tętnicze zawał serca w trakcie HRT osteoskleroza ! czerniak!

24 HTZ-objawy uboczne zależne od estrogenów zależne od gestagenów
niezależne od hormonów

25 ESTROGENY w HTZ objawy niepożądane
mastalgia/mastodynia nudności wzdęcia obrzęki bóle głowy bóle nóg

26 GESTAGENY w HTZ objawy niepożądane
obniżenie libido zaburzenia koncentracji suchość pochwy znużenie trądzik ,hirsutyzm zmiany lipidogramu, przyrost masy ciała

27 HTZ-przyczyny rezygnacji
krwawienie z dróg rodnych obawa przed nowotworami inne (Krakoc,1998)

28 HTZ a osteoporoza wzrost BMD (bone mineral density)
zmniejszenie ryzyka złamań o 50 % (Ettinger, Ann Intern Med.1985) !!! HERS : HTZ nie wpływa na ryzyko złamań kręgów u zdrowych kobiet !!! WHI : zmniejszenie ryzyka złamań kręgów oraz szyjki kości udowej

29 OSTEOPOROZA USA- ponad 20 mln kobiet chorych 1.5 mln złamań rocznie
250 tys złamań w stawie biodrowym Koszty 14 mld dolarów rocznie (Salvatori, Levin)

30 Estrogeny- wpływ na OUN
zwiększenie przepływu w tętnicach mózgowych zwiększenie poziomu transferazy acetylocholinowej w neuronach zwiększenie tworzenia gliocytów zmniejszenie tworzenia beta- amyloidu

31 Choroba Alzheimera proces degradacji komórek nerwowych mózgu prowadzący do powolnej utraty zdolności poznawczych 40% osób powyżej 80 r.ż ryzyko wystąpienia dla kobiet jest większe niż dla mężczyzn (>70 r.ż)

32 HTZ a choroba Alzheimera
Badanie Ryzyko względne Brenner, Morrison, < 1.0 Tang, Pagnini-Hill 1996

33 HTZ a układ krążenia POMAGA czy SZKODZI !!!!

34 HTZ a układ krążenia ERA DO BADAŃ HERS:
50 % redukcja zachorowania na ChnS (badania obserwacyjne) ERA PO BADANIACH HERS/WHI

35 HTZ- układ krążenia-badania epidemiologiczne
PEEPI PAPWORTH HERS I/II WELL-HEART ERA RUTH WHI CARS WISDOM WEST WAVE EAGAR

36 HTZ- PEEPI The Postmenopausa Estrogen/Progestin Intervention Trial
875 zdrowych kobiet w wieku lat 5 schematów HTZ CEL: Ocena wpływu HTZ na czynniki ryzyka choroby wieńcowej i ocena ryzyka rozwoju raka błony śluzowej trzonu macicy

37 PEEPI-WYNIKI brak powikłań sercowo-naczyniowych w grupie zdrowych kobiet po 3 latach HTZ leczenie samymi estrogenami zwiększa ryzyko raka endometrium

38 HTZ-HERS Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study 1993-1998
2763 kobiet średnia wieku 67,7 lat CEE 0,625, CEE+MPA 2,5 mg,PLACEBO pacjentki z rozpoznaną ChNS (zawał, angioplastyka, zwężenie tt wieńcowych)

39 HERS-WYNIKI wzrost incydentów sercowo-naczyniowychw 1 roku leczenia (szczególnie w czasie 4-5 mies) odwrócenie niekorzystnych efektów w trakcie 2 lat leczenia wzrost ryzyka zakrzepicy żył głębokich

40 HERS II kontynuacja HERS czas obserwacji 2,6 lat
mały wskaźnik incydentów sercowych w ostatnim roku HERS nie utrzymał się podcza dodatkowego roku obserwacji (Grady, JAMA, 2002)

41 HERS II zwiększona częstość operacji dróg żółciowych
wzrost ryzyka złamania szyjki kości udowej RR 1,61 (0,98-2,66) rak sutka,endometrium,jelita grubego, płuc- brak różnic między placebo a HTZ

42 HERS -IMPLIKACJE KLINICZNE
NIE ROZPOCZYNAMY HTZ U KOBIET Z ROZPOZNANĄ CHNS NIE REZYGNUJEMY Z HTZ JEŚLI KOBIETA OTRZYMUJE JUŻ TERAPIĘ A ZACHORUJE NA CHNS HTZ W PROFILAKTYCE WTÓRNEJ ???

43 WHI 1993-1998 CEE+MPA- 8506, PLACEBO 8102 kobiet
WIEK LAT (ŚREDNIO 63,3) kobiety z zachowaną macicą zdrowe kobiety

44 WHI- wyniki RR 95% CI choroby układu s-n 1,29 1,02- 1,63
zgon z powodu ch.n-s 1, ,70- 1,97 udar mózgu , ,07- 1,85 żchzz , ,58- 2,82 zator tętnicy płucnej , ,39- 3,25

45 WHI- wyniki RR 95% CI wszystkie nowotwory 1,03 0,90- 1,17
rak sutka , ,00- 1,59 rak jelita grubego , ,43- 0,92 rak endometrium , ,47- 1,47 złamania kręgosłupa , ,44- 0,98

46 WHI- ograniczenia 2/3 kobiet przekroczyło 60 r.ż w chwili rozpoczęcia badania stosowano skoniugowaneestrogeny 34%- otyłe (BMI>30) 16%- rak piersi w wywiadzie rodzinnym Cukrzyca, nadciśnienie i CHnS u badanych!!!

47 HTZ A RAK ENDOMETRIUM Niezrównoważona ETZ (<1rok) RR= 2,2
(10lat) RR= 9,5 Estrogeny+Gestageny RR<1 !!! Badania GOG - bezpieczeństwo ETZ u kobiet po histerectomii (rak stopień I/II)

48 Rak sutka- czynniki ryzyka
Czynnik Zapadalność na 1000 kobiet bez HTZ 5 lat HTZ 10 lat HTZ 15 lat HTZ wzrost masy ciała po menopauzie o > 20 kg menopauza opóźniona o 10 lat (Reid, 2000)

49 HTZ A RAK SUTKA(1) do 5 lat stosowania ETZ RR =1,20 5-10 lat RR =1,46
>10 lat RR =1.46(is) Nurses Health Study( ) E- kiedykolwiek RR=1,1 E+P-kiedykolwiek RR=1,3 E- obecnie RR=1,1 E+P-obecnie RR=1,4* Schairer i wsp. 2000

50 HTZ A RAK SUTKA(2) nie pogarsza rokowania STOSOWANA PO MASTEKTOMII:
mniejsza częstość nawrotów i zgonów dłuższy okres przeżycia bez wznowy (Di Saia i wsp., Eden i wsp.) HABITS- (Hormonal replacement therapy after breast diagnosis-is it safe?)

51 HTZ- RAK JAJNIKA (1) częstość 1/70 kobiet średni wiek 55-61
nabłonkowe, gonadalne, germinalne niektóre raki mają receptory E i P nowotwory germinalne-brak receptorów steroidowych znaczenie biologiczne receptorów ?

52 HTZ- RAK JAJNIKA (2) brak jednoznaczych danych epidemiologicznych.
 ryzyka RR=1,15 (Garg -metaanaliza) RR=2,56 (Purdie-metaanaliza) RR= 1,51 (Rodriquez-b.prospekt) ETZ>10lat  ryzyka zgonu z powodu ca ovarii brak wpływu- (Coughlin- metaanliza)

53 HTZ- PO LECZENIU RAKA JAJNIKA
nie ma p/wskazań do wdrożenia HTZ (Guidozzi,Cancer 1999, Eeles BMI 1991) ETZ może promować rozwój okreslonych typów histologicznych (Rish, Gyn Oncol 1996) !!!ROZMOWA Z PACJENTKĄ/ ROZWAŻENIE INNYCH METOD TERAPII

54 HTZ A RAK JELITA GRUBEGO
2001-Grodstein-metaanaliza RR=0,76 (działanie ochronne do 15 lat od zakończenia terapii) WHI-mniejsza zapadalność na raka okrężnicy RR<1 dla ETZ i HTZ ( Troist Cancer Cau. Con.1997)

55 HTZ A RAK JELITA GRUBEGO (2)
HTZ RR CI Stosowany w przeszłości 0, (0,56-0,91) Stosowany aktualnie Estrogeny , (0,34-0,98) Estrogeny+gestageny , (0,28-1,05) (Newcomb et al..1998)

56 HTZ- korzyści a ryzyko korzyści ryzyko
poprawa jakości życia rak sutka ? kardioprotekcja? rak jajnika? osteoprotekcja zakrzepica Choroba Alzheimera kamica pęcherzyka rak jelita grubego

57 DZIĘKUJĘ

58 Osteoporoza

59 Osteoporoza- definicja
Układowa choroba tkanki kostnej charakteryzująca się: Niską masą kostną Zaburzoną mikrostrukturą kości Większą częstością złamań

60 Osteoporoza- podział Miejscowe Uogólnione Pierwotne (80%) Wtórne (20%)
-Idiopatyczne -Inwolucyjne TYP I Pomenopauzalna (80%) TYP II Starcza (20%) Wtórne (20%)

61 Osteoporoza- czynniki ryzyka
Płeć kobieca Niedobór estrogenów Czynniki genetyczne Czynniki dietetyczne Tryb życia Leki Endokrynopatie

62 Osteoporoza- rozpoznanie
Objawy kliniczne bóle kostne zmiana sylwetki ( kifoza piersiowa) złamania kostne ( trzony kręgów, szyjka kości udowej) Badania dodatkowe

63 Badania dodatkowe Densytometria Radiologiczne Ultrasonograficzne
Scyntygraficzne Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Markery obrotu kostnego

64 Densytometria

65 Osteoporoza- rozpoznanie

66 Osteoporoza- markery kościotworzenia
Fosfataza zasadowa izoenzym kostny Osteokalcyna N- koncowy propeptyd prokolagenu typu I

67 Osteoporoza- markery resorbcji
Pirydynolina, dezoksypirydynolina N-końcowy telopeptyd kolagenu typu I C- koncowy telopeptyd kolagenu typu I

68 Markery obrotu kostnego-zastosowanie
Ocena skuteczności leczenia Przewidywanie ryzyka złamań kości? Różnicowanie z chorobami metabolicznymi kości ???

69 Leczenie

70 Bisfosfoniany

71 Kalcytonina

72 Kalcytonina

73 Osteoporoza- rozpoznanie
Badanie

74

75 SERM antagonista receptora E w sutku/endomet.
agonista w układzie kostnym rak sutka-zapobieganie zapobieganie złamaniom korzystny wpływ na lipidy objawy wypadowe-wzrost incydentów zmian zakrzepowo-zatorowych

76 SERM-komu włączyć ? KOBIETY Z OSTEOPOROZĄ LUB ZAGROŻONE OSTEOPOROZĄ:
nie chcące stosować HTZ z p/wskazaniami do HTZ (rak sutka w wywiadzie lub rak u krewnych I-go stopnia)

77 HTZ-drogi podawania doustna przezskórna domięśniowa donosowa
dopochwowa

78 MENOPAUZA-NASTĘPSTWA
schorzenia układu sercowo- naczyniowego osteoporoza choroba Alzheimera