Nowotwory kobiecego narządu płciowego

Prezentacja na temat: "Nowotwory kobiecego narządu płciowego"— Zapis prezentacji:

1 Nowotwory kobiecego narządu płciowego
Ewa Wasilewska-Teśluk Zakład i Oddział Radioterapii

2 Nowe zachorowania i zgony w 2004 roku:
rak szyjki macicy zachorowania ok. 3345 zgony ok. 1810 rak trzonu macicy zachorowania ok. 4193 zgony ok.794 rak jajnika zachorowania ok. 3264 zgony ok. 2273

3 Rak szyjki macicy Polska należy do krajów o najwyższym w Europie poziomie zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów szyjki macicy

4 Przypadek 1 42 letnia kobieta, miesiączkująca, wykształcenie wyższe, status socjoekonomiczny wysoki, bez schorzeń Wywiad ginekologiczny: poród 1x siłami natury, ciąża-1, regularne kontrole cytologiczne co lata, stosuje antykoncepcję doustną, pierwsza żona obecnego męża zmarła na raka szyjki macicy Zgłasza się w celu regularnej okresowej kontroli ginekologicznej W badaniu ginekologicznym bez odchyleń W badaniu cytologii SIL-H

5 Przypadek 1 Kolposkopia z pobraniem wycinka
W badaniu histopatologicznym carcinoma planoepitheliale- ( rak płaskonabłonkowy G2) z minimalną inwazją średnica zmiany 5 mm, głębokość naciekania podścieliska 4mm Badanie rtg klatki piersiowej prawidłowe USG jamy brzusznej prawidłowe

6 Rozpoznanie: Rak szyjki macicy FIGO Ia2
Operacja Wertheima- Meigsa (rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami i obustronnym usunięciem węzłów chłonnych miednicy) Przebieg pooperacyjny niepowikłany Zaawansowanie pooperacyjne FIGO Ia2 N0 Obserwacja w kierunku wznowy miejscowej i rozsiewu w poradni ginekologii onkologicznej

7 Przypadek 2 48 letnia kobieta, wykształcenie podstawowe, obecnie bezrobotna, niski status socjoekonomiczny, wieloletnia palaczka papierosów, niedożywiona, alkoholizm w wywiadzie Wywiad ginekologiczny: miesiączkująca, 5xciąża, porody-4x siłami natury, pierwszy poród w 16 rż, wielu partnerów seksualnych, ostatnie badanie ginekologiczne przed 15 laty

8 Przypadek 2 Od 4 miesięcy krwawienia międzymiesiączkowe, upławy cuchnące od 2 miesięcy, bóle w okolicy lędźwiowej, osłabienie, obrzęk kończyny dolnej lewej W badaniu histopatologicznym rak płaskonabłonkowy inwazyjny G3 Przyjęta w trybie nagłym do O. Ginekologii z powodu krwotoku z dróg rodnych

9 Przypadek 2 W badaniach laboratoryjnych- anemia (Hgb-7 mg%), funkcja nerek i wątroby prawidłowa W badaniu ginekologicznym – szyjka średnicy ok. 8 cm z dużym naciekiem, zajmująca sklepienia pochwy, w badaniu per rectum nacieki w przymaciczach po str. lewej dochodzi do kości miednicy W badaniu MRI miednicy bez nacieku pęcherza moczowego i odbytnicy, poszerzony moczowód lewy Rtg klatki piersiowej- bez zmian USG j. brzusznej- nerka lewa z wodonerczem stopnia II

10 Rozpoznanie: Rak szyjki macicy- FIGO IIIb. Anemia
Leczenie - embolizacja naczyń biodrowych przetoczenie krwi radykalna radiochemioterapia

11 Przypadek 2 Leczeniem uzyskano całkowitą regresję zmian w miednicy
Po 2 latach skargi na uporczywy kaszel, w badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzono przerzuty do płuc, miejscowo bez nawrotu Zakwalifikowana do paliatywnej chemioterapii. Uzyskano częściową regresję zmian utrzymującą się przez 4 miesiące

12 Rak szyjki macicy Szczyt zachorowań przypada na 45-50 rok życia
wzrasta wraz z wiekiem

13 Profilaktyka Profilaktyka pierwotna - oświata zdrowotna !!!
profilaktyczna szczepionka przeciw HPV typu 6,11,16,18 - przed rozpoczęciem współżycia - rutynowo zaleca się u dzieci w roku życia lub wcześniej

14 Profilaktyka Profilaktyka wtórna
badania przesiewowe (screening) (Narodowy Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy) regularne kontrole cytologiczne co 2-3 lata Cel: zmniejszenie zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy

15 Czynniki ryzyka zachowania na raka szyki macicy:
1. wiek 2. infekcje HPV (głównie typ 16- widoczny w 53% raka inwazyjnego i H-SIL) HSV-2 (opryszczki) 3. wczesne rozpoczęcie życia seksualnego 4. duża ilość partnerów seksualnych 5. duża ilość porodów 6. niski status socjo-ekonomiczny 7. palenie tytoniu 8. czynnik „męski”

16 Stany przednowotworowe
śródnabłonkowa dysplazja o różnych stopniach nasilenia Rak przeinwazyjny jest bezpośrednim prekursorem raka inwazyjnego

17 Stany przednowotworowe
CIN1=SIL-L (gr III Papanicolau) - 47% ulega regresji - 16% ulega progresji w wyższy stopień - zaleca się jedynie kontrolną cytologię i kolposkopię

18 Stany przednowotworowe
CIN 2 i 3= SIL-H (gr III Papanicolau) ryzyko rozwoju raka inwazyjnego w ciągu 2 lat ok. 30% małe szanse na samoistną regresję bezwględne wskazanie do pobrania wycinków! każde działanie terapeutyczne musi opierać się na rozpoznaniu histopatologicznym z wycinków

19 Objawy: a) wczesne: -cuchnące, ropne upławy
-nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe -krwawienie kontaktowe b) późne: - bóle w podbrzuszu - bóle w okolicy lędźwiowej - obrzęk kończyn dolnych - objawy ze strony pęcherza moczowego - objawy ze strony odbytnicy - wodonercze

20 Rozpoznanie pełne badanie lekarskie- podmiotowe i przedmiotowe ( ocena węzłów chłonnych nadobojczykowych!) badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum badanie histopatologiczne wycinka

21 Ustalenie stopnia zaawansowania:
1.badanie morfologii i biochemii (ocena funkcji nerek) 2.RTG klatki piersiowej 3.USG jamy brzusznej (z oceną okolicy okołoaortalnej) i USG tv 4.MRI miednicy 5.cystoskopia 6.rektoskopia

22 Stopnie zaawansowania klinicznego wg FIGO –1994 rok
0- rak przedinwazyjny- carcinoma in situ, carcinoma intraepitheliale (CIN 1, 2, 3) I- rak ściśle ograniczony do szyjki macicy II- rak przechodzi poza szyjkę macicy lecz nie dochodzi do ścian kostnych miednicy i/lub nacieka pochwę maksymalnie w górnych 2/3 długości III- rak dochodzi do ścian miednicy i/lub naciek obejmuje dolną 1/3 długości pochwy, również wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki- bez względu na rozległość procesu nowotworowego stwierdzonego w badaniu ginekologicznym IV- przejście raka poza teren miednicy mniejszej- naciek pęcherza moczowego lub odbytnicy lub obecność przerzutów odległych

23 Schemat postępowania terapeutycznego

24 Wczesny rak szyjki macicy
Chirurgiczne leczenie- metoda z wyboru Leczenie w ośrodku referencyjnym

25 Wczesny rak szyjki macicy
Wyniki leczenia porównywalne dla samodzielnej radioterapii i chirurgii ale…

26 Wczesny rak szyjki macicy
Zalety chirurgii- krótki czas leczenia, dokładna ocena stopnia zaawansowania, czynników ryzyka, lepsza funkcja seksualna po leczeniu, niewielkie uszkodzenie tkanek zdrowych Dlatego… Napromienianie to opcja terapeutyczna dla chorych z carcinoma in situ, FIGO Ia, Ib1,IIa(małe) jedynie w przypadku przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego

27 Radioterapia samodzielna
teleterapia +/- brachyterapia jako alternatywa dla chirurgii - dawka Gy/ pA - FIGO Ia1; Ia2; - dawka 80-85Gy -FIGO Ib1 (szyjka <4 cm); IIa (małe)

28 Uzupełniające napromienianie po zabiegu operacyjnym
radiochemioterapia pooperacyjna wskazania bezwzględne: -zajęcie węzłów chłonnych w preparacie hist-pat -dodatnie marginesy chirurgiczne -nacieki mikroskopowe w przymaciczach Poprawa OS o 10-15% oraz LC o 50% w grupie z uzupełniającą radiochemioterapią

29 Zaawansowany rak szyjki macicy
Radiochemioterapia- leczeniem z wyboru

30 Radiochemioterapia Metoda z wyboru dla FIGO Ib2(>4 cm), IIa, IIb, IIIa, IIIb Indywidualizacja leczenia dla chorych w stopniu zaawansowania IV

31 Radiochemioterapia Smutna prawda o polskiej rzeczywistości… ze względu na stopień zaawansowania, większość chorych kwalifikuje się do radykalnej radiochemioterapii

32 Radiochemioterapia Radioterapia + cisplatyna - złoty standard w leczeniu zaawansowanego raka szyjki macicy schemat zalecany- cisplatyna 40 mg/m2 co 7 dni (bolus) w trakcie radioterapii radioterapia - dawka Gy/pA zaleta- możliwość leczenia chorych w warunkach ambulatoryjnych

33 Radiochemioterapia Dlaczego Cisplatyna? - efekt promieniouczulający
a) uniemożliwia naprawę przez komórkę nowotworową uszkodzeń DNA powstałych pod wpływem promieniowania jonizującego (efekt promieniouczulający) b) synchronizuje komórki w cyklu komórkowym c) zabija komórki hipoksyczne - efekt cytotoksyczny na komórkę nowotworową

34 Metody radioterapii Teleterapia- napromienianie z pól zewnętrznych- źródło promieniotwórcze znajduje się w pewnej odległości od chorego (promieniowanie X- przyspieszacze liniowe, promieniowanie gamma- Co60) Brachyterapia- źródło promieniowania jonizującego wprowadzane jest bezpośrednio do lub w pobliże tkanki nowotworowej

35 Definicja punktu A

36 Przyspieszacz liniowy

37 Teleterapia- pola AP

38 Teleterapia –pola boczne

39 Teleterapia- technika box

40 Teleterapia- osłona centralna

41 Teleterapia- osłona centralna

42

43 Aplikatory do brachyterapii

44 Brachyterapia

45 Brachyterapia

46 Brachyterapia

47 Radiochemioterapia ale…
Wzrost częstości ciężkich powikłań hematologicznych Wzrost częstości powikłań żołądkowo-jelitowych

48 Toksyczność radiochemioterapii- wczesna
zapalenie pęcherza moczowego uszkodzenie śluzówki jelit (biegunki) nudności i wymioty infekcje bakteryjne i grzybicze powikłania hematologiczne( neutropenia, anemia, małopłytkowość) zakrzepowe zapalenie żył uszkodzenie nerek( złe nawodnienie przy chemioterapii!) uszkodzenie słuchu neuropatia obwodowa (głównie czuciowa)

49 Toksyczność radiochemioterapii- późna
zapalenie odbytnicy (krwawienia z odbytnicy, przetoki odbytniczo-pochwowe wymagające założenia stomii na esicy) choroba popromienna jelit ( nawracające biegunki po błędach dietetycznych) zapalenie pęcherza moczowego (krwawienie z pęcherza moczowego) zwężenia moczowodów i cewki moczowej

50 Toksyczność radiochemioterapii- późna
uszkodzenie szpiku nefrotoksyczność neuropatia obwodowa osteoporoza kości miednicy indukowane wtórne nowotwory ( mięsaki, chłoniaki) Akceptowalny poziom powikłań późnych ok.5%

51 Leczenie paliatywne Radioterapia- krwawienia, bóle miednicy, przerzuty do kości Chemioterapia- przerzuty odlegle Chirurgia- założenie nefrostomii, kolostomii

52 Wyniki leczenia raka szyjki macicy- 5 letnie przeżycia w Europie
Ib1, IIa( małe) % Ib2, IIa % IIb % III % IVa % IVb <1%

53 Przypadek 3 41 letnia kobieta, bez nałogów, bez schorzeń współistniejących Wywiad ginekologiczny- miesiączkująca, ciąże- 2, porody 2x siłami natury, obecnie antykoncepcja doustna Wywiad rodzinny- siostra matki i babka rak piersi (zachorowania w młodym wieku) Od 3 miesięcy bóle brzucha i okolicy lędźwiowej niezbyt nasilone, uczucie pełności, zgaga Od kilku dni powiększenie obwodu brzucha

54 Przypadek 3 W badaniu ginekologicznym- badalny opór w rzucie przydatków prawych, szyjka niezmieniona, trzon macicy prawidłowej wielkości W USG przezpochwowym - duża zmiana lita w jajniku prawym średnicy ok. 7 cm Rtg klatki piersiowej – prawidłowy USG jamy brzusznej- płyn w jamie otrzewnej Mammografia piersi- prawidłowa Marker CA U/L KT miednicy i j brzusznej- guz w prawym jajniku średnicy 8 cm, jajnik lewy powiększony, wątroba bez zmian, wolny płyn w jamie otrzewnowej,

55 Przypadek 3 Podejrzenie raka jajnika- kwalifikacja do zabiegu operacyjnego z intencją cytoredukcji Badanie śródoperacyjne (INTRA)- rak surowiczy jajnika lewego i prawego z zajęciem sieci

56 Przypadek 3 Operacja wg protokołu jajnikowego- cytoredukcja, zmiany resztkowe<0.5cm W badaniu histopatologicznym pooperacyjnym- Rak surowiczy G3 jajnika, zajęcie szyjki i trzonu macicy, węzłów chłonnych miednicy, zajęcie sieci (ogniska <2 cm)

57 Rozpoznanie: Rak jajnika CS IIIb
kwalifikacja do chemioterapii- PC (Karboplatyna + Paclitaxel)- 6 kursów Spadek CA 125 < 35 U/L Brak guza w badaniach obrazowych

58 Przypadek 3- co było dalej ?
Obserwacja w poradni ginekologii onkologicznej i onkologii klinicznej Wizyta w poradni genetycznej wykryto nosicielstwo mutacji w genie BRCA1 Zalecenie badania genetycznego sióstr i dzieci pacjentki Nawrót choroby u pacjentki po 5 latach Zakwalifikowana do chemioterapii II rzutu

59 Rak jajnika Szczyt zachorowań przypada na 50-60 rok życia
U 70% chorych rozpoznawany jest w III i IV stopniu zaawansowania Zaledwie 20% chorych z zaawansowanym rakiem przeżywa 5 lat od momentu rozpoznania choroby

60 Czynniki ryzyka: 1.wiek 2.rodzinne występowanie raka jajnika i raka piersi-mutacja genu BRCA-1 i inne mutacje genetyczne np. zespół Lynch II 3.bezdzietność Ryzyko rozwoju raka obniża: Antykoncepcja doustna Wielodzietność (ciąża jako czynnik hamujący owulację)

61 Objawy: a) wczesne -niespecyficzne: wzdęcia, niestrawność, odbijanie, czkawka, uczucie pełności w jamie brzusznej, zaparcia UWAGA INTERNIŚCI ! -w badaniu ginekologicznym niepokój onkologiczny wzbudza powiększony jajnik, mała ruchomość jajników, -mała bolesność lub niewrażliwość na badanie, powiększanie się masy guza w krótkim czasie obserwacji Wczesne wykrycie raka jajnika jest najczęściej przypadkowe

62 b) późne - powiększanie się obwodu brzucha - wodobrzusze
   -   utrata masy ciała, wyniszczenie - bóle brzucha, badalny duży opór w miednicy lub w jamie brzusznej

63 Rozpoznanie: Badanie podmiotowe i przedmiotowe Badanie ginekologiczne
USG tv USG jamy brzusznej RTG klatki piersiowej Marker Ca 125 Wycinki do badania histopatologicznego KT jamy brzusznej i miednicy Wlew doodbytniczy lub pasaż przewodu pokarmowego

64 Stopnie zaawansowania klinicznego wg FIGO
I - guz ograniczony do jajników II - guz jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej III -guz jednego lub obu jajników z wszczepami do otrzewnej poza terenem miednicy mniejszej i/lub z przerzutami do węzłów zaotrzewnowych lub pachwinowych , powierzchowne przerzuty do wątroby, lub guz ograniczony do miednicy mniejszej z histopatologicznie potwierdzonym zajęciem jelita cienkiego lub przerzutami do sieci IV- przerzuty odległe

65 Schemat postępowania terapeutycznego:
Postępowaniem z wyboru we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego jest zabieg chirurgiczny według ścisłego protokołu. Podstawowy cel- cytoredukcja U chorych w stopniu zaawansowania Ia w wieku rozrodczym i stopniu złośliwości G1 możliwe są zabiegi oszczędzające

66 Rodzaje zabiegów: 1. pierwotna operacja cytoredukcyjna- maksymalne usunięcie masy guza i ewentualnie ognisk przerzutowych 2. operacja odroczona-zabieg po krótkiej chemioterapii, pozwala usunąć znaczną masę nowotworu i zwiększyć tym samym skuteczność pooperacyjnej chemioterapii 3. operacje paliatywne- np. zespolenia omijające w przypadku niedrożności jelit

67 Chemioterapia -Podstawowa metoda leczenia raka jajnika obok chirurgii
-ma zastosowanie niemal we wszystkich stopniach zaawansowania Standard leczenia I rzutu: Program złożony z cisplatyny (pochodna platyny) i paklitakselu (taxany)–6 kursów- około 70% odpowiedzi

68 Wskazania do chemioterapii:
1.leczenie uzupełniające po do doszczętnym zabiegu chirurgicznym –stopień I i II 2.leczenie uzupełniające po cytoredukcyjnym leczeniu chirurgicznym- Stopień III i IV 3.leczenie wstępne przedoperacyjne u chorych po niepełnym zabiegu chirurgicznym- laparotomia bez oceny stopnia zaawansowania i bez cytoredukcji)

69 Chemioterapia wielolekowa w stadium zaawansowanym raka jajnika pozwala na uzyskanie przeżycia 5-letniego u ok. 30% chorych a 10-letniego u 10-15%.

70 5-letnie przeżycia w zależności od stopnia zaawansowania:
Ia i Ib (G1 i G2) -95% Ic, Ia i Ib z cechą G3, II- 80% III % IV- 1%

71 Dziękuję za uwagę