Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
1
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
ETIOLOGIA PATOFIZJOLOGIA KLINIKA
2
PNN - definicja Nieodwracalny, w większości przypadków postępujący proces chorobowy Powoduje uszkodzenie a następnie zmiany w budowie i czynności nerek Prowadzi do zmiany składu oraz objętości płynów ustrojowych a także upośledzenia czynności innych narządów i/lub układów Można rozpoznać przy utrzymującym się 3 miesiące spadku GFR < 90 ml/min
3
PNN - etiologia •Pierwotne gromerulopatie 23,75 %
•Nefropatia cukrzycowa 19,8 % •Śródmiąższowe zapalenie nerek ,4 % (bakteryjne i niebakteryjne) •Nefropatia nadciśnieniowa 10,2 % •Wielotorbielowatość nerek % •Choroby układowe 2,64 % •Amyloidoza wtórna 1,85 % •Nowotwory układu moczowego 1,19 % •Szpiczak ,59 % •Dna moczanowa 0,56 %
4
PNN czy ONN- jak zróżnicować?
Wywiady- okres trwania Wywiady- objawy : -nykturia, poliuria, polidypsja -świąd skóry -zaburzenia libido / miesiączkowania -bóle kostne, objawy wtórnej nadczynności przytarczyc Dobra tolerancja wysokich wartości stężeń mocznika i kreatyniny Wcześniej rozpoznawane upośledzenie czynności nerek Anemia Zmniejszenie wymiarów nerek w badaniu usg
5
PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek?
Stężenie mocznika / kreatyniny w surowicy Ocena filtracji kłębuszkowej – GFR -metody klirensowe -wzór C-G Cystatyna C
6
PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek?
kreatynina - produkt przemiany fosfokreatyny mięśni szkieletowych -stężenie zależne od masy mięśniowej i diety bogatomięsnej -stężenie fałszywie zawyżone w znacznej hiperglikemii i ketonowej kwasicy cukrzycowej (przy zastosowaniu met kolorymetrycznej z użyciem zasadowego pikrynianu)- efekt odwracalny podażą insuliny -produkcja zmienna podczas doby- niższa w nocy -wydalana w przebiegu przesączania kłębuszkowego, nie jest metabolizowana w nerkach, 15% stężenia kreatyniny w moczu pochodzi z wydzielania w cewce proksymalnej -w miarę postępu NN wzrasta sekrecja kanalikowa (przy GFR ml/min wzrasta > 50%) i nasila się jej rozpad jelitowy (> 6 mg% wzrost aktywności bakteryjnej kreatyninazy) -sekrecja cewkowa hamowana przez cymetydynę, trimetoprim, triamteren, amilorid
7
PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek?
mocznik -końcowy produkt przemiany białkowej -stężenie zależne od czynników nerkowych: przesączania kłębuszkowego i resorpcji zwrotnej w cewce proksymalnej (zależna od resorpcji sodu i wody) = 40% w stanach diurezy wodnej i 70% ( w stanach odwodnienia i NS) -stężenie zależne od czynników pozanerkowych: zwiększona podaż białek, zwiększony katabolizm, krwawienie z przewodu pokarmowego, tetracykliny, sterydy, dekstran,hydantoina,sulfonamidy,hiponatriemia, bilirubina, wolna Hb,uszkodzenie wątroby
8
PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek?
9
PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek?
Metody klirensowe: 1.inulina, (ulega przesączaniu, nie ulega wchłanianiu ani wydzielaniu kanalikowemu) 2.omnipaque 3.metody izotopowe – DTPA znakowany Tc99 4.klirens kreatyniny : Ucr x V gdzie Ucr-kreat w moczu C cr (ml/min)= Pcr x Pcr-kreat w surowicy w połowie testu V- objętość moczu w DZM Gdy C cr > 4 mg% to GFR=( Ccr + Cmocznika)/2
10
PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek?
Wzór Cockrofta-Gaulta ( 140 – wiek) x mc kg C cr (ml/min)= P cr mg% x 72 *formuła MDRD (uwzględnia stężenie kreatyniny, azotu mocznikowego, albumin i wiek) *GFR = 100/ Pcr
11
PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek?
Cystatyna C białko o niskiej masie cząsteczkowej produkowane we wszystkich komórkach jądrowych w sposób stały , niezależny od diety i stanów zapalnych ; zaczyna wzrastać od GFR < 88 ml/min (kreatynina < 75 ml/min/1,73 m²) np. dla GFR ml/min (omnipaque)- stężenie cystatyny C =1,21 a klirens kreatyniny ze wzoru C-G=1,02 Norma = 0,9 Dobry marker do oceny wczesnych stadiów niewydolności nerek. Wczesny wskaźnik prognostyczny ryzyka nefropatii cukrzycowej w cukrzycy typu 2.Nieznana rola przy GFR < 40 ml/min
12
Okresy PNN (1) I. faza utajona II. Faza wyrównana
GFR<80 do 30 ml/min Zmniejszenie rezerwy czynnościowej Izostenuria Zwykle brak objawów klinicznych II. Faza wyrównana GFR<30 do 50 ml/min Niewielkie objawy kliniczne Wielomocz Niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi
13
Okresy PNN (2) III. Faza niewyrównana IV. Faza mocznicy
GFR<30ml/min Objawy kliniczne: niedokrwistość, neuropatia, osteodystrofia, kardiomiopatia, zaburzenia metaboliczne (wzrost stężenia kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, kwasica metaboliczna, wzrost stężenia fosforanów IV. Faza mocznicy Pełnoobjawowa postać zejściowa niewyrównanej PNN
14
Nowy podział PNN I.faza przewlekłej choroby nerek
GFR 90ml/min Białkomocz II.faza przewlekłej choroby nerek (niewielka NN) GFR 89 i GFR > 60 ml/min III.faza przewlekłej choroby nerek (umiarkowana NN) GFR 59 i GFR > 30 ml/min IV.faza przewlekłej choroby nerek (ciężka NN) GFR 29 i GFR 15 ml/min V.faza przewlekłej niewydolności nerek (schyłkowa NN) GFR <15 ml/min
15
-100% Pcr -0% SNN ciężka nn umiarkowana nn niewielka nn uszkodzenie
nerek -100% GFR CZAS – miesiące? lata?
16
PATOGENEZA (1) Zmniejsza się liczba czynnych nefronów (upośledzona jest funkcja wydalnicza nerek) – wzrost stężeń końcowych produktów przemiany materii (przemiany białek i puryn), retencja fosforanów, kwasica, „jadów” (toksyn) mocznicowych (np.. tzw. ‘średnie cząsteczki”, kwas guanidynooctowy, kwas hipurowy, glikowane białka, ) - glomerulopatie.
17
PATOGENEZA (2) Uszkodzenie cewek nerkowych jest wtórne do uszkodzenia kłębuszków nerkowych (glomerulopatie) lub Pierwotne uszkodzenie cewek zaburza funkcję regulacyjną i wydalniczą nerek, wpływa też na pogarszanie się warunków filtracji kłębuszkowej i uszkadza kłębuszki (np. śródmiąższowe uszkodzenia nerek – „nerka analgetyczna”, POZN z/lub bez kamicą nerkową)
18
PATOGENEZA (3) Uszkodzenie kłębuszków nerkowych i cewek nerkowych zawsze współistnieje w zaawansowanej niewydolności nerek wpływając na pogarszanie się filtracji oraz upośledzenie resorpcji zwrotnej – co powoduje rozliczne zaburzenia metaboliczne (upośledzona funkcja wydalnicza i regulacyjna nerek).
19
PATOGENEZA (4) Upośledzona czynność wewnątrzwydzielnicza:
erytropoetyna 1,25- dihydroksy D3 prostaglandyny czynnik natriuretyczny kininy Upośledzona czynność metaboliczna: zmniejszenie glukoneogenezy wydłużenie T0,5 insuliny
20
PATOGENEZA (5) Mobilizacja mechanizmów adaptacyjnych przeciwdziałających zaburzeniom homeostazy
21
Zaburzenia hormonalne w PNN
Wtórna nadczynność przytarczyc Hiperinsulinemia Niedobór (względny) erytropoetyny Niedobór aktywnej witaminy D3 Hiperprolaktynemia Hiperendofinizm Wzmożona sekrecja somatotropiny, kalcytoniny, gastryny, glukagonu Hipogonadyzm Hiperleptynemia Układ RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) ADH, czynniki natriuretyczne (BNP, ANP) Upośledzona deaktywacja insuliny w nerkach
22
-100% Pcr -0% SNN ciężka nn umiarkowana nn niewielka nn uszkodzenie
nerek -100% GFR CZAS – miesiące? lata?
23
-100% Pcr -0% uszkodzenie nerek niewielka nn Dyslipidemia
Nadciśnienie tętnicze Upośledzenie zagęszczania moczu -100% GFR CZAS – miesiące? lata?
24
Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min
Najczęściej przebieg subkliniczny! Dominują objawy podstawowej choroby nerek.
25
Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min
Upośledzenie zdolności zagęszczania moczu. Izostenuria Wielomocz i nykturia przewodnienie hiponatremia Odwodnienie ograniczenie płynów, gorączka, wymioty, biegunka niewydolność krążenia Spadek filtracji kłębuszkowej
26
Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min
Nadciśnienie tętnicze • może towarzyszyć każdej chorobie nerek • częstość występowania nadciśnienia tętniczego narasta wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej – w niewielkiej niewydolności nerek 30 – 50% chorych, w schyłkowej niewydolności nerek 90% chorych
27
Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min
Czynniki sprzyjające wzrostowi ciśnienia tętniczego w chorobach nerek • rodzaj choroby nerek • stopień upośledzenia filtracji kłębuszkowej • płeć • wiek • otyłość • zaburzenia metabolizmu węglowodanów i lipidów • podaż chlorku sodu • polimorfizmy genu składowych układu RAA?
28
Choroba miąższowa nerek NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
Patogeneza nadciśnienia nerkopochodnego Choroba miąższowa nerek GFR aktywności układu współczulnego angiotensyna II aldosteron TxA2 endotelina kininy PGE2, NO ExNa, ECFV = CO TPR CO = TPR ANP CO = TPR Hormon natriuretyczny = CO TPR NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
29
Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min
Czynniki uczestniczące w patogenezie nadciśnienia tętniczego u chorych z upośledzoną czynnością nerek • retencja soli i wody (przsunięcie krzywej natriurezy ciśnieniowej) • nieadekwatna aktywacja układu renina - angitensyna • aktywacja układu współczulnego • zmniejszenie uwalniania czynników naczyniorozszerzających • zmniejszona aktywność syntazy NO (ADMA) • krążące inhibitory Na, K-ATPazy • wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia • wzrost wydzielania ET • hiperleptynemia
30
Kliniczne następstwa nadciśnienia nerkopochodnego
• przyspieszona progresja zmian w nerkach • przerost lewej komory • zastoinowa niewydolność krążenia • miażdżyca choroba wieńcowa udar mózgu miażdżyca naczyń obwodowych • remodeling naczyń przerost intima media • zmniejszenie podatności naczyń • dysfunkcja śródbłonka (zmniejszenie aktywności naczyniorozkurczającej)
31
Nadciśnienie tętnicze
Uszkodzenie nerek Szybkość progresji niewydolności nerek zależy od: • wzrostu ciśnienia tętniczego (szczególnie skurczowego i ciśnienia tętna) • braku obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy (nondippers)
32
Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min
Dyslipidemia PRZESZCZEP GFR 70 – 100 chorych ! DIALIZA DYSLIPIDEMIA Prawidłowe wartości stężeń cholesterolu i trójglicerydów u osób z niewydolnością nerek nie wykluczają zaburzeń metabolizmu lipidów.
33
ApoB LPL HLP LDL VLDL CM Lpa IDL rCM rVLDL ApoA I, ApoA II HDL LCAT Modyfikacja (oksydacja, glikacja, AGEs) CETP
34
TG; CH(LDL) HDL CH(LDL); TG HDL
DYSLIPIDEMIA TG; CH(LDL) HDL CH(LDL); TG HDL PNN, HD ZN, DO, KTx
35
LDL,oxLDL, glycLDL Makrofagi kłębuszka i śródmiąższu Komórki mezangium Cytokiny (TGF, PDGF) Wolne rodniki tlenowe MCP-1, M-GSF VCAM-1 ICAM-1 TxA2 Proliferacja komórek mezangium Akumulacja macierzy mezangialnej Rekrutacja monocytów/ makrofagów Zmiany hemodynamiczne USZKODZENIE NERKI
36
-100% Pcr -0% uszkodzenie nerek umiarkowana nn niewielka nn
Zmiany odżywienia Zaburzenia gosp Ca - Pi Niedokrwistość Dyslipidemia Nadciśnienie tętnicze Upośledzenie zagęszczania moczu -100% GFR CZAS – miesiące? lata?
37
Umiarkowana niewydolność nerek GFR 30 – 59 ml/min
Niedokrwistość • pojawia się zwykle wtedy, gdy filtracja kłębuszkowa obniża się do 25 – 30 ml/min • 85 – 87% chorych z GFR< 25 ml/min ma Hb < 12 – 13g/dl, ale 25% chorych z GFR> 60ml/min ma Hb< 12 – 13g/dl • 85% chorych rozpoczynających leczenie dializami ma Hb< 10g/dl • najczęściej ma charakter normochromiczny i normocytarny
38
Umiarkowana niewydolność nerek GFR 30 – 59 ml/min
Przyczyny niedokrwistości • skrócenie czasu przeżycia erytrocytów czynniki zewnątrzkrwinkowe (toksyny mocznicowe) czynniki wewnątrzkrwinkowe (zmniejszona oporność, deformowalność) hipersplenizm • przewlekła utrata krwi • upośledzenie erytropoezy niedostateczne wytwarzanie erytropoetyny niedobór żelaza niedobór erytropoetyny zaawansowana wtórna nadczynność przytarczyc współistniejące stany zapalne niedostateczna dawka dializy • hemodylucja
39
Patofizjologiczne następstwa niedokrwistości
• obniżenie transportu i wykorzystania tkankowego tlenu • wzrost objętości minutowej serca, przerost mięśnia komór • zmniejszona wydolność wysiłkowa, zmniejszona siła i wytrzymałość mięśni • pogorszenie funkcji OUN • zaburzenia odpowiedzi immunologicznej • zaburzenia hormonalne
40
H2O + Na Nadciśnienie tętnicze ANEMIA Przetoka Tętn-żylna Przeciążenie ciśnieniowe Przeciążenie objętościowe Koncentryczny LVH Ekscentryczny LVH Remodeling naczyń KARDIOMIOPTIA PTH Wyniszczenie Inne czynniki związane z niewydolnością nerek Uszkodzenie miocytów Włóknienie miokardium Zmniejszenie gęstości kapilar Zmniejszenie perfuzji kaplar PRZEROST i ROZSTRZEŃ LK NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
41
Umiarkowana niewydolność nerek GFR 30 – 59 ml/min
Zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej • pojawiają się wtedy gdy GFR spadnie poniżej 50 ml/min • są przyczyną zmian kostnych – osteodystrofii nerkowej • są przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc PTH jest jedną z wielkocząsteczkowych toksyn mocznicowych ! • są istotnym czynnikiem powikłań sercowo – naczyniowych w niewydolności nerek
42
Ilości czynnego miąższu nerek
wydalania fosforanów Produkcji 1,25(OH)2D3 fosforanów w surowicy ZMIANY KOSTNE Ca x P w surowicy Ca2+ w surowicy wchłaniania wapnia PTH reakcji hiperkalcemizującej KALCYFIKACJA TKANEK hipokalcemia
43
Hiperplazja monoklonalna przytarczyc
Pi 1,25(OH)2D3 Ca-R VDR Ca p21, p27 TGF EGF R hiperplazja poliklonalna przytarczyc Toksyny mocznicowe kwasica proliferacji PG oporność kości na działanie PTH Hiperplazja monoklonalna przytarczyc oporna na leczenie
44
Osteodystrofia nerkowa
• zwłóknienie kości – osteitis fibrosa • osteoskleroza • osteomalacja 2 formy ostodystrofii nerkowej z wysokim obrotem kostnym z niskim obrotem kostnym
45
Kalcyfikacja tkanek miękkich Kalcyfikacja tkanek miękkich
Pi Ca Ca PTH PTH Hamowanie osteogenezy Procesy kościotworzenia i kościogubienia Pi Ca Mg Pi Ca Mg Kalcyfikacja tkanek miękkich Kalcyfikacja tkanek miękkich Osteodystrofia z wysokim obrotem Osteodystrofia z niskim obrotem
46
Pi PTH 1,25(OH)2D3 Utrata masy kostnej Napływ wapnia do komórek Inhibitora kinazy p21 Aktywacja genów swoistych dla osteoblastów Proliferacji miocytów naczyniowych Hiperlipidemia WAPNIENIE NACZYŃ osteokalcyny
47
Typy kalcyfikacji naczyń
• kalcyfikacja media – angioskleroza Mönckeberga • kalcyfikacja blaszek miażdżycowych • kalcyfikacja małych naczyń – kalcyfilaksja – arteriolopatia mocznicowa wapniejąca
48
Umiarkowana niewydolność nerek GFR 30 – 59 ml/min
Zmiany odżywienia • gdy GFR obniży się do 50 ml/min pacjent zaczyna samoistnie ograniczać przyjmowanie kalorii i białek • wraz z narastaniem niewydolności nerek spożycie białek stopniowo spada • zmienia się metabolizm białek • niedożywienie białkowo – energetyczne zmniejszenie tkanki tłuszczowej zmniejszenie masy mięśniowej obniżenie stężenia białka, albumin, prealbumin, transferyny
49
Niedożywienie białkowo – energetyczne
• jest niezależnym czynnikiem rokowniczym dla chorych z niewydolnością nerek • jest składową zespołu MIA (Malnutrition, Inflammation, Atherosclerosis)
50
-100% Pcr -0% SNN ciężka nn uszkodzenie nerek umiarkowana nn niewielka
Kwasica metaboliczna Zmiany odżywienia Zaburzenia gosp Ca - Pi Niedokrwistość Dyslipidemia Nadciśnienie tętnicze Upośledzenie zagęszczania moczu -100% GFR CZAS – miesiące? lata?
51
Ciężka niewydolność nerek GFR 15 – 29 ml/min
Kwasica metaboliczna • jest spowodowana zmniejszonym wydalaniem jonów wodorowych • ma zróżnicowany wpływ systemowy nasila proteolizę i zmniejsza syntezę białek – nasila niedożywienie nasila insulinooporność zmienia metabolizm kości – upośledza funkcję osteoblastów, nasila funkcję osteoklastów, nasila uwalnianie PTH nasila produkcję i uwalnianie 2-mikroglobuliny nasila hipertrójglicerydemię
52
Ciężka niewydolność nerek GFR 15 – 29 ml/min
Objawy kliniczne powikłania sercowo – naczyniowe przerost lewej komory % chorych niewydolność skurczowa lewej komory 16% chorych koncentryczny przerost lewej komory 41% chorych rozstrzeń lewej komory % chorych prawidłowe echo serca % chorych choroba naczyń wieńcowych (młodzi bez cukrzycy) 24% chorych (w podeszłym wieku z cukrzycą) 85% chorych miażdż. zarost. tt kończyn dolnych (z cukrzycą typu 1) 30% chorych (z cukrzycą typu 2) 40% chorych
53
Ciężka niewydolność nerek GFR 15 – 29 ml/min
Objawy kliniczne • nasilona niedokrwistość • nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane • przewodnienie • upośledzenie łaknienia, nudności, wymioty, objawy niedożywienia • stałe uczucie zmęczenia, gorsza wydolność fizyczna • hiperkaliemia, hipokalcemia, hiperfosfatemia
54
Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min
OBJAWY OGÓLNOUSTROJOWE TOKSEMII MOCZNICOWEJ + POWIKŁANIA NARZĄDOWE NIEWYDOLNOŚCI NEREK Objawy ogólne • osłabienie, uczucie zmęczenia • zmiana rytmu snu i czuwania • niedożywienie, wyniszczenie • zmiany ilości oddawanego moczu • zmiany stanu nawodnienia – przewodnienie, odwodnienie • świąd skóry
55
Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min
Objawy ze strony układu krążenia • nadciśnienie tętnicze • niewydolność serca • choroba niedokrwienna serca • zaburzenia rytmu serca i przewodzenia • zapalenie osierdzia Objawy ze strony układu oddechowego • oddech kwasiczy • zapalenie opłucnej • „płuco mocznicowe”
56
Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min
Objawy ze strony przewodu pokarmowego • niesmak w ustach • nudności, wymioty • anoreksja • bóle brzucha • zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego • krwawienie z przewodu pokarmowego Objawy ze strony układu krwiotwórczego • niedokrwistość • trombopatie • skaza krwotoczna
57
Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min
Objawy neurologiczne • bóle głowy • neuropatia obwodowa – parestezje, zespól niespokojnych nóg, osłabienie odruchów ścięgnistych Objawy psychiczne • apatia • depresja • pogorszenie pamięci, myślenia, kojarzenia Objawy ze strony ukł ruchu • bóle kostno – stawowe • złamania patologiczne • osłabienie siły mięśniowej, zaniki mięśni
58
Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min
Objawy ze strony układu rozrodczego • zaburzenia miesiączkowania • niepłodność • impotencja • obniżenie libido Objawy skórne • suchość • bladość • zadrapania, przeczosy • wybroczyny • „szron mocznicowy”
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.