Niewydolność Krążenia. Wstrząs. Wspomaganie układu krążenia

Prezentacja na temat: "Niewydolność Krążenia. Wstrząs. Wspomaganie układu krążenia"— Zapis prezentacji:

1 Niewydolność Krążenia. Wstrząs. Wspomaganie układu krążenia
Paweł Robak VI rok WL 1

2 Monitorowanie ukł. krążenia
ONS Wstrząs Leki stosowane w niewydolności krążenia Metody mechaniczne

3 Definicja niewydolności krążenia
Niewydolność krążenia: stan, w którym rzut serca nie jest w stanie zapewnić wystarczającego dowozu krwi do tkanek Pochodzenia sercowego-niewydolność serca Pochodzenia obwodowego

4 Monitorowanie funkcji układu krążenia
Pomiar ciśnienia krwi Pomiar OCŻ Cewnik Swana-Ganza PiCCO LiDCO NICO USG Doppler Echokardiografia

5 Pomiar ciśnienia krwi Metody pośrednie: osłuchowa, oscylometryczna
Mniej dokładne niż pomiar „krwawy” Bardzo często źle dobrane mankiety[1] Tendencja do zaniżania wartości sBP w stanach związanych z niskim przepływem krwi [1]

6 Pomiar ciśnienia krwi Metoda oscylometryczna
Rejestracja oscylacji ciśnienia w mankiecie powodowanych przez przepływającą krew W porównaniu z metodą osłuchową- zawyża sBP, zaniża dBP, ale bardziej adekwatnie ocenia MAP Popularna na salach operacyjnych i w SOR

7 Pomiar ciśnienia krwi Metoda bezpośrednia:
Kaniula wprowadzona do tętnicy, połączona z przetwornikiem przekształcającym zmiany ciśnienia na sygnał elektryczny analizowany przez komputer Pozwala na ciągły pomiar w czasie rzeczywistym

8 Pomiar ciśnienia krwi Metoda bezpośrednia:
Najdokładniejsza, preferowana u chorych niestabilnych hemodynamicznie i zagrożonych niestabilnością hemodynamiczną, wymagających wlewu katecholamin, wielokrotnego pobierania gazometrii, przy zabiegach operacyjnych związanych z dużymi wahaniami BP

9 Pomiar ciśnienia krwi Metoda bezpośrednia:
Przeciwwskazania: zakażenie miejsca wkłucia, dodatni test Allena, zaburzenia krzepnięcia, bliskość przetoki tętniczo-żylnej, należy unikać kaniulacji syntetycznych graftów. Możliwe powikłania: zator, zakrzepica, krwotok, niedokrwienie dystalnych części kończyny, krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna, zakażenie, martwica skóry, uszkodzenie pobliskich nerwów

10 Pomiar OCŻ Wykonywany przy użyciu kontaktu centralnego lub przez proksymalny port cewnika Swana-Ganza Ocenia obciążenie wstępne prawego serca Norma: 2-12 mmHg Podczas pomiaru pacjent musi leżeć płasko na plecach Zmiany ciśnienia w klatce piersiowej podczas oddychania, oraz PEEP mogą zaburzać pomiar Powikłania:zakażenie, zatorowość płucna, odma, krwiak opłucnej, krwawienie, zaburzenia rytmu, przebicie ściany serca, omyłkowe nakłucie tętnicy

11 Cewnik Swana-Ganza Uważany za „złoty standard” pomiarów hemodynamicznych Wprowadzany do prawego serca przez śluzę naczyniową w ż. szyjnej wewn. lub podobojczykowej Daje ogromne możliwości diagnostyczne, jednak często jest uzywany w niewłaściwy sposób

12 Cewnik Swana-Ganza Pozwala na pomiar LVSWI OCŻ PVRI PCWP
Ciśnienia w prawej komorze i t. płucnej Rzutu serca/CI SV\SVI RVEF RVEDV RVSWI LVSWI PVRI SVRI SvO2 DO2 VO2 O2ER

13 Cewnik Swana-Ganza PCWP-ciśnienie zaklinowania
Jest podstawą do obliczania LVSWI, PVRI Przyjmuje się, że odpowiada ciśnieniu w lewym przedsionku, czyli opisuje obciążenie wstępne lewego serca, ale: Jeśli ciśnienie w pęchcerzykach płucnych>ciśnienia we włośniczkach płucnych, PCWP odpowiada ciśnieniu pęcherzykowemu, dlatego tylko jeśli cewnik znajduje się w strefie 3 płuca PCWP odpowiada LAP

14 Cewnik Swana-Ganza PCWP-ciśnienie zaklinowania
Niedomyklaność aortalna, spadek podatności LK i niewydolność oddechowa obniżają wartość pomiaru, jako odpowiednika obciążenia wstępnego lewej komory PCWP nie odpowiada ciśnieniu hydrostatycznemu we włośniczkach płucnych, ze względu na stosunkowo duży opór żył płucnych PCWP nie jest też wiarygodnym sposobem różnicowania kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc

15 Cewnik Swana-Ganza Pomiar rzutu serca metodą termodylucji
Rozcieńczenie bolusów zimnego NaCl podawanych do proksymalnego portu Włókno termiczne podgrzewające krew pozwala na ciągły pomiar CO Na podstawie zmian temperatury krwi powstaje krzywa rozcieńczania Im mniejsze pole pod krzywą, tym większy rzut serca

16 Cewnik Swana-Ganza Parametry oceniające transport tlenu:
Dowóz tlenu(DO2): Wyliczany na podstawie CI, SaO2, Hb; określa, zdolność krwi tętniczej do przenoszenia tlenu Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO2):Wysycenie tlenem krwi w tętnicy płucnej; Jest miarą wykorzystania tlenu i utlenowania tkanek; pośrednie źródło informacji o zmianach rzutu serca; niemiarodajne w sepsie; prawidłowo ok. 70% Zużycie tlenu(VO2):Szybkość, z jaką tlen przechodzi z naczyń włosowatych do tkanek; Współczynnik ekstrakcji tlenu: Wyrażony w procentach stosunek VO2 do DO2; rośnie przy obniżeniu rzutu serca i w stanie hipoksji

17 Cewnik Swana-Ganza Powikłania: Przeciwwskazania: Zaburzenia rytmu
Zakażenie cewnika Perforacja komory, tętnicy płucnej Pęknięcie tętnicy płucnej Zapętlenie cewnika Niedomykalność zastawek Przeciwwskazania: Kliniczne objawy zaburzeń hemostazy (DIC) Dzeci Niebezpieczne zaburzenia rytmu(blok AV III st., pobudzenia R na T)

18 PiCCO Połączenie termodylucji przezpłucnej z analizą konturu krzywej ciśnienia tętna Termodylucja przezpłucna:bolus zimnego płynu podany do KC powoduje zmianę temperatury krwi rejestrowaną przez specjalny cewnik tętniczy (najlepiej w t. udowej); kalibracja pomiaru za pomocą krzywej ciśnienia tętna Ocenia: rzut serca, EVLW, opór systemowy obciążenie wstępne (GEDV)

19 LiDCO Metoda podobna do PiCCO
Zamiast termodylucji kalibracja polega na dożylnym podaniu izotonicznego roztworu LiCl ( mmol/kg) Linia tętnicza jest połączona z elektrodą mierzącą zmiany stężenia jonów litu w czasie Na podstawie krzywej stężenia jonów w czasie i wielkości dawki obliczany jest rzut serca

20 NICO Ocena rzutu serca, SV i SVR na podstawie zmian szybkości eliminacji CO2 i EtCO2 po zamknięciu układu oddechowego Całkowicie nieinwazyjna, wymaga jedynie intubacji pacjenta Nie zawsze zgodna z wynikami uzyskanymi metodą termodylucji

21 USG Doppler Przeztchawiczy-miniaturowa sonda połączona z rurką intubacyjną-obliczanie CO na podstawie prędkości przepływu krwi w aorcie wstepujacej Nadmostkowy-sonda umieszczana na skórze we wcięciu nadmostkowym; pomiar prędkości przepływu w aorcie wstępującej Przezprzełykowy-aorta zstepująca

22 Echokardiografia Uwidocznienie ruchu ścian serca Wyznaczenie EF
Pomiar prędkości przepływu przez zastawki

23 Ostra Niewydolność Serca
Stan, w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia jego pojemności minutowej w stosunku do metabolicznego zapotrzebowania tkanek, lub jest ona utrzymywana dzięki zwiększonemu ciśnieniu napełniania Przyczyny: OZW i jego mechaniczne powikłania Przełom nadciśnieniowy Nadciśnienie płucne Zaostrzenie lub końcowe stadium PNS Zaburzenia rytmu Ostre uszkodzenie zastawek, dysfunkcja sztucznej zastawki Tamponada Rozwarstwienie aorty Zakrzepica i guzy jam serca Zatorowość płucna, Odma prężna Myocarditis IZW Guz chromochłonny Przewodnienie Zespół dużego rzutu

24 Ostra Niewydolność Serca
Postaci kliniczne wg ESC Nasilenie lub dekompensacja PNS-obj. zastoju w krążeniu dużym i płucnym Obrzęk płuc ONS z wysokim ciśnieniem-objawom ONS towarzyszy wysokie ciśnienie krwi, czynność skurczowa LK zachowana, aktywacja ukł. współczulnego, tachykardia i skurcz naczyń, często obrzęk płuc bez zastoju w krążeniu dużym Wstrząs kardiogenny-gdy wskutek ONS dochodzi do hipoperfuzji tkanek. Izolowana prawostronna ONS-zespół małego rzutu bez obrzęku płuc, zwiększone wypełnienie żż. szyjnych, może wystąpić powiększenie wątroby ONS w przebiegu OZW

25 Ostra Niewydolność Serca
Klasyfikacja Forrestera

26 Ostra Niewydolność Serca
Różnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc

27 Ostra Niewydolność Serca
Postępowanie-algorytm wg ESC

28 Ostra Niewydolność Serca
Postępowanie: Nasilenie lub deokmpensacja PNS NTG iv Diuretyki- zwiększenie dawki u osób przyjmujących przewlekle lub z upośledzoną czynnością nerek Leki inotropowe: w razie hipotensji z objawami hipoperfuzji Obrzęk płuc Morfina NTG przy prawidłowym lub podwyższonym BP Diuretyki-jeśli jest przewodnienie Leki inotropowe-j.w Jeśli jest konieczność-wentylacja mechaniczna

29 Ostra Niewydolność Serca
Postępowanie: ONS z wysokim ciśnieniem tętniczym NTG iv Diuretyki- jeśli występuje przewodnienie lub obrzęk płuc Izolowana prawostronna ONS Utrzymywanie obciążenia wstępnego PK Unikanie diuretyków i NTG Ostrożne przetaczanie płynów Dopamina w inotropowej dawce OZW Zabieg rewaskularyzacyjny Operacyjne leczenie powikłań

30 Wstrząs Stan bezp. zagrożenia życia charakteryzujący się uogólnioną hipoperfuzją powodującą niedotlenienie tkanek. Najczęściej towarzyszy mu obniżenie BP, które może być prawidłowe, a nawet podwyższone w jego początkowej fazie.

31 Wstrząs Oligowolemiczny-spowodowany zmniejszeniem objętości krwi
Krwotoczny-utrata krwi pełnej Utrata objętości osocza: Przechodzenie do zmiażdżonych tkanek-uraz Utrata z powierzchni skóry:oparzenia, z. Lyella, z. Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry Odowodnienie-zbyt mała podaż płynów, biegunka, diureza osmotyczna, niedobór mineralokortykoidów, goraczka, hipertermia Ucieczka płynu do 3 przestrzeni-niedrożność jelit, wodobrzusze Ucieczka płynu z naczyń we wstrząsie septycznym i anafilaktycznym

32 Wstrząs Dystrybucyjny-roszerzenie naczyń i spadek oporu=>zwiększenie ilości krwi w naczyniach pojemnościowych(żyły, włośniczki)=>spadek efektywnej wolemii, przy zachowanej, lub nawet zwiększonej objętości całkowitej krwi Septyczny Anafilaktyczny Neurogenny: rdzeniowy; urazy, udary, obrzęk mózgu; w reakcji na ból Hormonalny: Ostra niewydolność nadnerczy, przełom tarczycowy, śpiączka hipometaboliczna

33 Wstrząs Kardiogenny-zmniejszenie rzutu serca związane albo z zaburzeniami jego czynności, albo ze zmianami w dużych naczyniach sBP <90mmHg lub spadek MAP o >30mmHg w stosunku do wartości wyjściowej Oliguria lub anuria Szybko rozwijające się objawy hipoperfuzji i obrzęku płuc

34 Wstrząs oligowolemiczny
Ilość krwi : K-60ml/kg, M-66 ml/kg Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: Klasa I-utrata ≤15% objętości krwi krążącej. Jest kompensowana przez przesunięcie płynu śródmiąższowego do włośniczek. Zwykle brak lub minimalne zmiany parametrów fizjologicznych. Może być niepokój Klasa II-utrata 15-30%. Aktywacja układu współczulnego powoduje obkurczenie naczyń, utrzymując ciśnienie i perfuzję ważnych życiowo organów. Może dojść do upośledzenia przepływu trzewnego i spadku diurezy do ml/h. HR>100/min, hipotonia ortostatyczna, wzrost dBP w pozycji leżącej, RR 20-30/min, opóźnienie nawrotu włośniczkowego, bladość, pobudzenie

35 Wstrząs oligowolemiczny
Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: Klasa III-utrata 30-40%(Wstrząs odwracalny). Dochodzi do spadku BP i perfuzji ważnych życiowo narządów, w miarę postępu hipowolemii dochodzi do wyczerpania się odpowiedzi współczulnej. Diureza 5-15 ml/h HR>120/min, RR 30-40/min, splątanie Klasa IV-utrata ≥40%.(Wstrząs nieodwracalny) pogłębienie hipotensji i oligurii(<5ml/h), HR>140 lub obniżone, RR>35 lub obniżone, skóra blada i zimna, senność

36 Wstrząs oligowolemiczny
Obraz kliniczny

37 Wstrząs oligowolemiczny
Postępowanie: Uzupełnienie wolemii- krystaloidy lub koloidy Szybkość toczenia: duży wenflon>k.c. Toczenie dużych obj. 0,9%NaCl=>kwasica, hipernatremia- nie stosować 5%glukoza=>kwasica metaboliczna-unikać Przy braku poprawy-rozważyć wlew NA(max. 1 μg/kg/min) / DA(3-30μg/kg/min)/ A(0,05-0,5μg/kg/min) Tlenoterapia Jeśli pomimo tego SvO2 <65% (SvcO2<70%), a Hct<30%; lub wstrząs krwotoczny- KKCz; przy masywnym krwotoku-nie czekać na „krzyżówkę”, tylko podać 0- Przy przetoczeniach dużej ilości KKCz-podać FFP(1 jedn. na 3 jedn. KKCz, powyżej 10 jedn. KKCz-1:1), rozważyć KKP i krioprecypitat, kontrolować poziom Ca we krwi Jeżeli pH<7,15 lub wodorowęglany <14mmol/l-rozważyć NaHCO3 Pozycja Trendelenburga-NIE Usunąć przyczynę hipowolemii (niedrożnośc jelit, biegunka, wielomocz, tamowanie krwotoku)

38 Wstrząs septyczny Postać ciężkiej sepsy charakteryzująca się uporczywą hipotensją, oporną na przetacazanie płynów, wymagająca stosowania leków obkurczających naczynia Sepsa i wstrząs septyczny rozwijają się w wyniku nadmiernej reakcji zapalnej ustroju na zakażenie Główną rolę w regulacji reakcji zapalnej odgrywa śródbłonek Wskutek działania mediatorów dochodzi do hipowolemii: Względnej (poszerzenie naczyń-komponenta dystrybucyjna) Bezwzględnej (wzrost przepuszczalności i ucieczka płynu-komponenta oligowolemiczna) „Ciepły”-duży rzut serca, mały opór naczyniowy „Zimny”-mały rzut serca, duży opór naczyniowy

39 Wstrząs septyczny Spadek DO2, Wzrost VO2, Wzrost O2ER, Spadek SvO2
Efekt-hipoksja i kwasica mleczanowa Przy braku odpowiedniego leczenia rozwijają się: ALI ARDS ONN Zaburzenia świadomości i niedokrwienie CUN Gastropatia krwotoczna i wrzody stresowe Wzrost przepuszczalności ściany jelita i transokacja bakteryjna Ostra niewydolność wątroby Względna niewydolność kory nadnerczy

40 Wstrząs septyczny Postępowanie:
Antybiotykoterapia empiryczna o szerokim spektrum, zależnie od podejrzewanej etiologii Jeśli podejrzewamy Pseudomonas-leczenie skojarzone Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia-pobrać materiał do badań mikrobiologicznych Korekta antybiotykoterapii po otrzymaniu wyników antybiotykowrażliwości Usunięcie ogniska zakażenia-cewnik naczyniowy, pęcherzyk żółciowy, drenaż ropni Rekombinowane białko C(Xigris)-brak korzyści ze stosowania, w 2011 wycofane ze sprzedaży

41 Wstrząs septyczny Postępowanie:
Należy dążyć, do uzyskania w ciągu pierwszych 6 godzin: OCŻ 8-12 mmHg (12-15, jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie) MAP≥65mmHg Diurezy≥0,5ml/kg/h SvO2 ≥ 65% lub SvcO2 ≥ 70% Toczenie krystaloidów (1000ml) lub koloidów ( ) w ciągu 30 min., należy powtarzać zależnie od wpływu na MAP, OCŻ i diurezę, unikając przeiciążenia objetościowego Noradrenalina lub Dopamina we wlewie iv W razie nieskuteczności-wazopresyna 0,03IU/min (PW:CI<2-2,5 l/m2/min)

42 Wstrząs septyczny Postępowanie:
Jeśli hipotensja utrzymuje się pomimo płynoterapii i wazopresorów-rozważyć hydrokortyzon mg/d w ciągłym wlewie iv lub 4 dawkach podzielonych Jeśli pomimo nawodnienia utrzymuje się niski rzut serca-dobutamina Jeśli nie udaje się osiągnąć docelowej SvO2, pomimo uzyskania prawidłowego MAP i OCŻ-rozważyć KKCz lub dobutaminę Leczenie niewydolności oddechowej W razie ONN-normalizacja ciśnienia, leczenie nerkozastepcze

43 Wstrząs anafilaktyczny
Ciężka, szybko roziwjająca się anafilaksja, której towarzyszy obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu Pod wpływem mediatorów uwalnianych z mastocytów i bazofili dochodzi do poszerzenia naczyń i wzrostu przepuszczalności włośniczek-gwałtowna utrata efektywnej objętości krwi krążącej Dochodzi do aktywacji układu współcuzlnego, RAA i uwalniania endoteliny-1. U części chorych nadmierny wzrost, u innych spadek oporu naczyniowego Rzut serca-początkowo wzrost, potem spadek OCŻ-początkowo prawidłowe, potem spada PVR- początkowo prawidłowy, potem rośnie; może doprowadzić do ONO

44 Wstrząs anafilaktyczny
Postępowanie: Ocena ABC W razie potrzeby rozpoczęcie BLS i ALS Adrenalina-powtarzalne wstrzyknięcia im 0,5mg co 5 min Jeśli nie pomaga –wstrzyknięcia iv 0,1-0,3mg w 10ml 0,9% NaCl lub wlew 1-10μg/min (1mg w 100 ml 0,9% NaCl U chorych przyjmujących β-blokery może być nieskuteczna Wtedy można rozważyć glukagon iv 1-5 mg w ciągu 5 min. Potem wlew 5-15μg/min Płyny: 1-2l krystaloidów w ciągu 5 min. lub 0,5l koloidów, następnie powolny wlew Jeśli sBP utrzymuje się <90 mmHg-rozważyć NA/DA

45 Wstrząs anafilaktyczny
Postępowanie: Tlenoterapia 2mg klemastyny lub 200mg antazoliny iv 50 mg ranitydyny lub mg cymetydyny iv Skurcz oskrzeli- salbutamol w nebulizacji Jeśli nie wystarczy-bromek ipratropium GKS iv: metylprednizolon (1-2mg/kg co 6h), hydorkortyzon ( , następnie 100 co 6h)

46 Wstrząs kardiogenny Postępowanie: Odstawienie leków hipotensyjnych
Jeśli wstrząs jest spowodowany tachyarytmią-kardiowersja elektryczna, następnie amiodaron w celu zapobiegania arytmiom Jeśli występuje bradykardia-atropina(0,5mg, powt. do 3mg), stymulacja elektryczna, lub wlew adrenaliny 2-10 μg/min, ew. izoprenalina, dopamina, aminofilina, glukagon Płyny-ostrożnie. Jeśli nie ma przewodnienia , ani zastoju w płucach 250ml 0,9% NaCl w 10 minut, potem powolny wlew

47 Wstrząs kardiogenny Postępowanie: Leki inotropowe:
Dopamina, Dobutamina Milrinon Enoksymon Lewosymendan Jeśli hipotensja się utrzymuje-rozważyć noradrenalinę Leczenie przewodnienia- chorzy z sBP≥ 90mmHg i cechami zastoju w płucach lub obrzękami obwodowymi Diuretyki W razie nieskuteczności-ultrafiltracja W niewydolności nerek-HD

48 Wstrząs kardiogenny Postępowanie:
Leki wazodylatacyjne: chorzy z zastojem w krażeniu płucnym i sBP >90(rozważyć) >110(zastosować) NTG Leczenie Przyczynowe Rewaskularyzacja wieńcowa Perikardiocenteza Odbarczenie odmy Leczenie ZP Leczenie kardiochirurgiczne (mechaniczne powikłania zawału, dysfunkcja zastawek, rozwarstwienie aorty, guzy jam serca) Mechaniczne wspomaganie pracy serca-jeśli dysfunkcja serca jest przemijająca lub istnieje skuteczne leczenie przyczynowe- IABP, LVAD, RVAD Tlenoterapia