Elektroniczna weryfikacja uprawnień świadczeniobiorców

Prezentacja na temat: "Elektroniczna weryfikacja uprawnień świadczeniobiorców"— Zapis prezentacji:

1 Elektroniczna weryfikacja uprawnień świadczeniobiorców
ewuś Elektroniczna weryfikacja uprawnień świadczeniobiorców

2 eWUŚ pierwszy kontakt z pacjentem
Wpis w kolejkę – nie wymaga sprawdzenia w eWUŚ Uprawnienia pacjenta ustalamy w dniu udzielenia świadczenia a) Prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – nie sprawdzamy w eWUŚ (wyjątki) b) Prawo do świadczeń na podstawie przepisów polskich - sprawdzenie uprawnienia w eWUŚ

3 eWUŚ – komunikat zielony
Komunikat zielony świadczy o tym, że Fundusz potwierdza w danym dniu prawo do świadczeń zdrowotnych

4 eWUŚ – komunikat czerwony
Postępowanie świadczeniodawcy Sprawdzenie dokumentów ubezpieczenia (aktualnych)- takich jak dotychczas stosowane Sprawdzenie dokumentów potwierdzających uprawnienia w polskim ustawodawstwie np..: decyzja wójta/burmistrza/prezydenta – kopię należy dołączyć do rachunku Kobiety w okresie ciąży, porodu, połogu- zaświadczenie lekarskie Pacjent w stanie nagłym lub w stanie uniemożliwiającym złożenie oświadczenia – zawsze przyjęty - dostarczenie dokumentu w ciągu 14 dni od rozpoczęcia leczenia (albo 7 dni po zakończeniu leczenia szpitalnego) lub wniosek o decyzję w trybie art.54 ustawy

5 eWUŚ – komunikat czerwony
Postępowanie świadczeniodawcy Brak dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie w NFZ lub potwierdzającego uprawnienia przyznane na podstawie ustawy o świadczeniach – skutkować powinien złożeniem stosownego oświadczenia przez pacjenta lub jego opiekuna Nie można jednak nakłaniać osób o niejasnej sytuacji ubezpieczeniowej do złożenia oświadczenia o tym, iż są uprawnionymi do świadczeń

6 Dowody ubezpieczenia

7 Dowody ubezpieczenia

8 Dowody ubezpieczenia

9 Nieprawidłowości popełniane przez Świadczeniodawców
Odmowa udzielenia świadczenia gdy eWUŚ nie potwierdza uprawnień pacjenta. Przyjmowanie niekompletnie wypełnionych oświadczeń od pacjenta (nr PESEL, adres, dokument tożsamości, podstawa prawa do świadczeń). Niekompletne wypełnianie oświadczeń przez świadczeniodawcę (brak pieczęci, imienia, nazwiska, podpisu osoby przyjmującej oświadczenie od pacjenta). Żądanie złożenia oświadczenia w sytuacji gdy pacjent przedstawia dokument ubezpieczenia. Wskazywanie do rozliczeń z NFZ błędnej podstawy prawa do świadczeń jako „pacjent ubezpieczony” podczas gdy pacjent przedstawia dokument ubezpieczenia w innym kraju UE/EFTA i należało w rozliczeniach do NFZ wskazać jako „uprawnionego na podstawie przepisów o koordynacji”. Nieudzielanie odpowiedzi na pisma NFZ, niedostarczanie żądanych dokumentów, wyjaśnień, uzupełnień i poprawy raportów w prowadzonych przez NFZ sprawach

10 Nieprawidłowości popełniane przez Świadczeniodawców
Niedostrzeganie różnic pomiędzy pacjentem ubezpieczonym a uprawnionym na podstawie art.2 ust. 1 pkt 2-4, art. 12, art.67 ust.4-7 ustawy o świadczeniach. Nieinformowanie pacjentów o czasokresie przysługujących uprawnień np. 30 dni od wyrejestrowania z ubezpieczenia z powodu wygaśnięcia obowiązku, Przez cały okres pobierania zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym lub starania się o emeryturę/rentę– po wygaśnięciu ubezpieczenia (bez dodatkowych 30 dni) 4 miesiące od ukończenia nauki w szkole wyższej lub skreślenia z listy studentów, 6 miesięcy od ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej lub skreślenia z listy uczniów, Nieinformowanie pacjenta o konieczności dokonania ponownego, bieżącego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny gdy tego rodzaju ubezpieczenie wygasło z powodu własnych tytułów do ubezpieczenia pacjenta

11 Nieprawidłowości popełniane przez Świadczeniodawców
Ustalanie faktu ubezpieczenia w NFZ na podstawie dokumentów, które takimi dowodami nie są np.: Polisy towarzystw ubezpieczeniowych Legitymacje emeryta/rencisty, o numerach wskazujących na brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (tj. gdy 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "- -", ) Dokumenty z których wynika, że uprawnienie nie obowiązuje w dniu udzielenia świadczenia np. Zaświadczenie o pobieranym zasiłku chorobowym do dnia……, decyzja wójta/burmistrza prezydenta miasta gminy właściwej wydana na podstawie art.54 ustawy o świadczeniach obowiązuje przez okres 90 dni (lub do dnia …………., ale nie dłużej niż przez 90 dni)

12 Dziękuję za uwagę