Przeszczepianie narządów – komu, jak i dlaczego?

Prezentacja na temat: "Przeszczepianie narządów – komu, jak i dlaczego?"— Zapis prezentacji:

1 Przeszczepianie narządów – komu, jak i dlaczego?
Dr hab. n med. Ilona Kurnatowska Klinika Nefrologii Hipertensjologii i Transplantologii Nerek UM w Łodzi

2

3

4 Alokacja narządów Alokacja oznacza sprawiedliwy wybór, oparty na kryteriach medycznych i immunologicznych optymalnego biorcy dla narządu pobranego od osoby zmarłej Przy przeszczepianiu wszystkich narządów unaczynionych przestrzega się: identyczności lub zgodności głównej grupy krwi AB0 - nerkę i trzustkę można przeszczepić po wykonaniu próby krzyżowej (cross-match)

5 19 ośrodków przeszczepiających nerki
Olsztyn

6 Pani Monika ( ) Zaawansowana niewydolność nerek (eGFR=19 ml/min; N:90-120) Cukrzyca od 11. roku życia

7 Pacjent z zaawansowaną chorobą nerek
Nadciśnienie tętnicze od 8 lat Anemia Problemy ze wzrokiem (retinopatia cukrzycowa) Drętwienie rąk i nóg (neuropatia cukrzycowa) Zastrzyki co 2 tygodnie Przyjmowanie 8 różnych leków 2 x dz

8 ? Przeszczepienie: ze zwłok od dawcy żywego
Wygląda na rozsądną kobietę Stosuje się do zaleceń Wkrótce zacznie dializy A może pomyśleć o przeszczepieniu nerki? A może pomyśleć o przeszczepieniu nerki i trzustki? Przeszczepienie: ze zwłok od dawcy żywego ?

9 Metody leczenia niewydolności nerek: Hemodializa
Wykonywana w szpitalu w stacji dializ 3 razy w tygodniu (4-5 godzin) w stałe dni i o stałej porze chorych przewlekle dializowanych - 94% HD (wg sprawozdań konsultantów wojewódzkich na koniec 2013 r.)

10 Metody leczenia niewydolności nerek: Dializa otrzewnowa
Wykonywana w domu Wymiany 4-5 razy dziennie Wymiany codzienne, całonocne za pomocą cyklera

11 Transplantacja nerki: najlepsza metoda leczenia niewydolności nerek
Transplantacja od dawcy żywego (~ 5% przeszczepień rocznie) Transplantacja od dawcy zmarłego (95% przeszczepień)

12 Wskazania do zabiegu przeszczepienia nerki
Schyłkowa niewydolność nerek (klirens kreatyniny poniżej 15 ml/min/kg2) w przebiegu: Pierwotnych lub wtórnych kłębuszkowych chorób nerek Cukrzycy typu 1 (przeszczepienie nerki i trzustki) Cukrzyca typu 2 Nadciśnienia tętniczego Przewlekłych cewkowo-śródmiąższowych chorób nerek inne

13 CUKRZYCA SCHYŁKOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK insulinoterapia dializoterapia
Przeszczepienie Przeszczepienie nerki trzustki wysp trzustkowych IMMUNOSUPRESJA

14 Badania do transplantacji
Grupa krwi Podstawowe badania morfologiczne i biochemiczne krwi Badania wirusologiczne Układ zgodności tkankowej HLA: A.– B--, DR-- U obu płci: Rtg klatki piersiowej EKG, USG serca, próba wysiłkowa, koronarogafia (u wybranych chorych) Gastroskopia, kolonoskopia USG brzucha z oceną nerek (niebezpieczeństwo rozwoju raka w zmianach torbielowatych) - Powiększanie się torbieli i torbiele > 5 cm są wskazaniem do dalszej diagnostyki CT konsultacja dermatologiczna (w przypadku obecności zmian skórnych) konsultacja stomatologiczna, laryngologiczna U kobiet konsultacja ginekologiczna (wymazy z dróg rodnych, USG narządu rodnego), badanie piersi (palpacyjne - u kobiet poniżej 30-go roku życia, USG, a u starszych mammografia) U mężczyzn Badanie urologiczne, ocena zewnętrznych narządów płciowych > 50-go roku życia badanie gruczołu krokowego (USG, PSA) U chorych z chorobą nowotworową w wywiadzie badania i konsultacje zależne od rodzaju przebytej choroby nowotworowej

15 Przeciwwskazania do zabiegu przeszczepienia nerki
Zaawansowany wiek biologiczny biorcy Miażdżyca z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu, tętnic kończyn dolnych i jamy brzusznej Choroby układu sercowo-naczyniowego w trakcie leczenia lub niemożliwe do wyleczenia Marskość wątroby (ew. nerka z wątrobą)‏ Aktywne choroby infekcyjne (do czasu ich wyleczenia) Okres karencji po leczeniu nowotworu za wyjątkiem raka skóry nie będącego czerniakiem Trwające uzależnienie Aktywne psychozy Niemożliwy do skorygowania brak współpracy

16 Zgłoszenie chorego do przeszczepienia narządu

17

18 Przeszczepienie nerki
Kwalifikacja w ośrodku dializ lub poradni nefrologicznej (około 15% dializowanych) ↓ Regionalny Ośrodek Kwalifikacyjny Krajowa Lista Osób oczekujących na przeszczepienie Przeszczepienie w ośrodku transplantacyjnym (19 w Polsce, 1 pediatryczny)

19 Krajowy rejestr osób oczekujących na przeszczepienie
Średni czas oczekiwania na przeszczepienie w Polsce nerki: 2 lata i 10 m-cy nerki i trzustki: 2 lata i 4 m-ce wątroby: m-cy serca: 7,5 miesiąca Pani Monika: 7 miesięcy

20 Stacje Dializ POZNAŃ Regionalne Pracownie HLA Baza danych KLO
Wprowadzanie HLA i PRA chorych z Regionu do bazy KLO Regionalne Pracownie HLA Wysyłanie surowic chorych zgłoszonych do KLO z wprowadzeniem daty wysyłki do bazy KLO POZNAŃ Wysyłanie surowic chorych zgłoszonych do ROK i co 6 tyg po zakwalifikowaniu Wysyłanie krwi chorych zgłoszonych do ROK celem oznaczenia HLA Baza danych KLO Stacje Dializ

21 Jest dawca = orzeczona śmierć mózgu

22 Przeciwwskazania do pobrania narządów = dyskwalifikacja dawcy
Bezwzględne Względne Stwierdzenie nowotworu (obecnie/w wywiadzie) z wyjątkiem nieprzerzucających się nowotworów skóry, mózgu i in situ szyjki macicy Zakażenie HIV i osoby z grupy wysokiego ryzyka Obecność HBV-Ag Niekontrolowane zakażenie uogólnione Choroby układowe (toczeń, zapalenia naczyń, amyloidoza choroba Creutzfeldta-Jakoba) Schorzenia, urazy powodujące uszkodzenie narządów mających być celem przeszczepienia Starczy i bardzo młody wiek Obecność schorzeń sercowo-naczyniowych Miażdżyca Cukrzyca z powikłaniami narządowymi Alkoholizm (wątroba, trzustka, serce) Obecność anty-HCV: można zaproponować biorcy anty-HCV (+)

23 Ogólne kryteria stosowane przy kwalifikacji dawców poszczególnych narządów
Nerki Serce Wątroba Trzustka Płuca Wiek 5-70 lat Mocznik <100 mg% Kreatynina <3,5 mg% Diureza > 0,5 ml/kg/godz eGFR wyjściowy > 60 ml/min Wiek < 50 lat Brak chorób serca Brak lub niskie dawki amin presyjnych Brak rozległego urazu klatki piersiowej Krótki okres hospitalizacji Prawidłowe EKG i USG serca Wiek 5-60 lat Pobyt w OIT<7 dni RR skurczowe mmHg OCŻ> 5 cm H2O PaO2 100 mmHg Hipotensja <20 min Brak NZK GGTP< 100 IU/L Bilirubina < 2 mg% Brak zaburzeń krzepnięcia Wiek 5-50 lat Stężenie diastazy <3x granica normy Dająca się kontrolować hiperglikemia Brak chorób trzustki w wywiadzie Brak uzależnienia od alkoholu Wiek < 55 lat Brak urazu klatki piersiowej Brak objawów aspiracji pO2>mmHg po 5 min wentylacji czystym tlenem Wykluczenie palenia tytoniu Krótki czas hospitalizacji

24 Obowiązki lekarza Rozp. Min. Zdr. I Op. Społ. z dnia 30 listopada 1996 r.w sprawie warunków pobierania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów oraz sposobu stwierdzania spełniania tych warunków (Dz. U. Nr 151, poz. 718) "obowiązkowe informowanie Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do Spraw Transplantacji “Poltransplant” w Warszawie o każdym przypadku możliwości pobrania narządów w razie podejrzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej) oraz o możliwości takiego pobrania od osób zmarłych"

25 Dobór biorcy Pracowni a HLA Instytutu Transplantologii AM, Szpitala Dzieciątka Jezus  w Warszawie, ul. Nowogrodzka 59 Koordynacja: Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji "Poltransplant"

26 Materiał do typowania Krew pełna pobrana do 2-3 probówek
Nazwisko i imię dawcy, PESEL lub data urodzenia, Grupa krwi, Data i godzina pobrania Krew pełna pobrana do 2-3 probówek morfologicznych probówki Węzły chłonne Fragment śledziony

27 * Czynnik Rh – nie ma znaczenia!!!
Dobór dawców i biorców przeszczepów narządowych w zakresie układu grupowego ABO Grupa krwi dawcy Grupa krwi potencjalnych biorców Biorca identyczny Biorca zgodny O A, B, AB A AB B brak * Czynnik Rh – nie ma znaczenia!!!

28 Etapy typowania dawcy i biorcy w pracowni immunologii
1. Oznaczenie antygenów HLA dawcy 2. Izolacja limfocytów dawcy 3. Wprowadzenie danych o antygenach HLA dawcy do Rejestrów Transplantacyjnych 4. Wygenerowanie listy potencjalnych biorców z Rejestrów Transplantacyjnych 5. Wybór biorców w celu wykonania próby krzyżowej 6.Wybór surowic potencjalnych biorców z banków surowic 7. Wykonanie próby krzyżowej i wprowadzenie wyników próby krzyżowej do programu Rejestrów Transplantacyjnych 8. Wydrukowanie listy potencjalnych biorców z negatywnym wynikiem próby krzyżowej i przekazanie jej do ośrodka zlecającego dobór tkankowy

29 Próba krzyżowa (cross-match, XM)
Celem wykonania próby krzyżowej jest wykrycie obecności preformowanych przeciwciał przeciwko komórkom dawcy narządu. Ujemny wynik cross-match-u - warunek przeszczepienia nerki; trzustki

30 Wynik typowania biorców

31 Oczekiwanie na biorców

32 Leczenie po przeszczepieniu. Immunosupresja
Leczenie indukcyjne (okołooperacyjne) Duże dawki GKS (iv) Duże dawki Csa/Tak Leki antyproliferacyjne : mykofenolan mofetylu/sodu (MMF/MPS) , azatiopryna (Aza) Globuliny antytymocytarne poliklonalne (ATG, tymoglobulina) Przeciwciało monoklonalne przeciwko CD3 (OKT3) lub rec. dla IL-2 (basyliksymab) Leki stosowane w immunosupresji podtrzymującej GKS CI – cyklosporyna (CsA), takrolimus (Tak) Leki antyproliferacyjne: MMF/MPS, Aza Inhibitory mTOR- sirolimus, ewerolimus Najczęstsze schematy: CsA/Tak +MMF/MPS+GKS CsA/Tak + Rapa/Everl +GKS Rapa/Everl +MMF/MPS+GKS lub schematy jw. bez GKS

33 Raport z kwalifikacji biorcy (Poltransplant)
1

34 Po zabiegu…………… Pobyt w Szpitalu 1,5 - 6 tygodni

35 Życie przed i po transplantacji
- powrót prawidłowej hemostazy wewnątrzustrojowej i czynności wewnątrzwydzielniczej przedłużenie życia poprawa jakości życia

36 Spodziewany czas życia chorych dializowanych w porównaniu z chorymi po przeszczepieniu
Lata Grupa wiekowa

37 Przeżywalność nerki przeszczepionej

38 Przeszczepienie to zysk czasowy
Pacjent dializowany Na HD spędza 4 godz czasu Czas dojazdu i powrotu 2 godz Zabieg wykonywany 3 razy w tygodniu Pacjent po przeszczepieniu zyskuje: 72 godziny w miesiącu 864 godziny w roku 36 dni w roku (jeden miesiąc)

39 Koszty leczenia nerkozastępczego
Dane z wykładu: dr n med. Rafał Kieszek II szkolenie ponadregionalne Fundacji Centrum Rozwoju Medycyny

40 Poltransplant. Biuletyn informacyjny 2014

41 Ośrodki transplantacyjne w Polsce
NERKA NERKA+ TRZUSTKA (5) WĄTROBA (6) SERCE (6) PŁUCO (4) JELITA BIAŁYSTOK BYDGOSZCZ GDAŃSK KRAKÓW (2) LUBLIN ŁÓDŹ (2) OLSZTYN POZNAŃ (2) SZCZECIN (2) WARSZAWA (4) WROCŁAW (3) KATOWICE SZCZECIN WARSZAWA (3) WROCŁAW KRAKÓW POZNAŃ WARSZAWA (2) ZABRZE WARSZAWA Dobór wg KLO –krajowa lista oczekujących Dobór „ośrodkowy” – pacjent „przypisany” do ośrodka kwalifikacyjnego

42 Przeszczepienie serca
Optymalny czas przeszczepienia – 4 godz Dobór immunologiczny dawcy - ocenia zgodności grup krwi w układzie ABO Wskazane jest wykonanie próby krzyżowej (crossmatch) zwłaszcza u chorych zimmunizowanych Masa ciała dawcy może wahać się w granicy 30% wagi ciała biorcy 

43 Przeszczepienie serca
Wskazania Przeciwwskazania Zabieg wykonywany u chorych z ciężkim i nieodwracalnym uszkodzeniem serca, u których wyczerpane zostały wszystkie alternatywne możliwości leczenia farmakologicznego i kardiochirurgicznego Prognozowane przeżycie jednego roku mniejsze niż 50% w klasie wydolności III lub IV wg NYHA, przy optymalnym standardowym leczeniu  Niska frakcja wyrzutowa (EF<20%), obniżony poziom Na w surowicy krwi (<135 mEq/dl), wzrost poziomu norepinefryny w surowicy krwi (>600 pg/ml), obniżona maksymalna objętość oddechowa (<10 ml/kg/min) nieodwracalne nadciśnienie płucne, ƒ czynny proces zapalny lub nowotworowy, ƒ stan ogólny niewystarczający do przeżycia operacji (niewydolność wielonarządowa), ƒ małe prawdopodobieństwo przeżycia całej procedury (ryzyko ogólnego zakażenia organizmu), ƒ uzależnienie alkoholowe, lekowe, choroby psychiczne, ƒ wiek powyżej 65 r.ż., ƒ BMI > 30, ƒ brak akceptacji przez pacjenta życia z przeszczepionym narządem, ƒ brak współpracy między pacjentem a zespołem medycznym, ƒ negatywny wywiad środowiskowy

44 Przeszczepienie serca w trybie pilnym
Kryterium Mechaniczne wspomaganie krążenia (niezależnie od urządzenia i czasu trwania) (5 punktów) Stały wlew przynajmniej jednego z wymienionych leków inotropowych w dawce (µg/kg/min): dla adrenaliny ≥ 0,5 dla dobutaminy ≥ 7 dla dopaminy ≥ 4 dla milrinonu ≥ 50 (3 punkty) Oporne na leczenie zagrażające życiu arytmie (3 punkty) Ostra niewydolność serca przeszczepionego (do 7 dni od przeszczepienia) (7 punktów) wpis do rejestru przez ośrodek kwalifikujący:

45 Kryteria doboru i przeszczepienia wątroby
Optymalny czas przeszczepienia – godz Dobór immunologiczny- ocena zgodności grup krwi w układzie ABO Dobór wg wieku oraz warunków anatomicznych potencjalnego biorcy i dawcy Biorca zgłoszony w trybie pilnym ma bezwzględne pierwszeństwo przy alokacji wątroby

46 Przeszczepienie wątroby
Wskazania Kiedy zgłosić pacjenta do ośrodka transplantacyjnego? Tryb planowy: Przewlekła niewydolność wątroby Choroby nowotworowe wątroby: hepatoma, hepatoblastoma Torbielowatość wątroby Naczyniak wątroby Tryb pilny: ostra niewydolność wątroby w przebiegu zatrucia paracetamolem  ostra niewydolność wątroby w przypadkach zakażeń wirusowych ostra niewydolność wątroby z innych powodów wg kryteriów King's College Hospital, retransplantacja wątroby w czasie 14 dni od przeszczepienia (pierwotny brak funkcji, zakrzep naczyniowy, odrzucanie). dekompensuje się przewlekła choroba wątroby pogarszają się biochemiczne parametry funkcji wątroby objawy kliniczne i biochemiczne piorunującej niewydolności wątroby: bilirubina > 3.0 mg% albuminy < 3.0 g% INR > 1.8

47 Przeciwwskazania do przeszczepienia wątroby
nowotwór w wywiadzie (poza wątrobowy) zakażenia układowe zespół wątrobowo-płucny niewydolność oddechowo-krążeniowa niewydolność wielonarządowa rozległa zakrzepica wrotna brak współpracy chorego czynna choroba alkoholowa

48 Kiedy przeszczepić płuca?
Nieodwracalne uszkodzenie narządu Krótki przewidywany czas przeżycia chorego Brak innych możliwości leczenia zachowawczego i chirurgicznego Brak przeciwskazań do zabiegu

49 Rodzaje transplantacji płuc
Przeszczep pojedynczego płuca (SLT) Sekwencyjny przeszczep obu płuc (BLT) Przeszczep płuc i serca (HLT) Przeszczep pojedyńczego płata

50 Przeszczepienie płuc Przeciwskazania Kryteria biorcy płuc
Choroba nowotworowa (wyjątek rak skóry –podstawnokomórkowy), 5 letni okres od wyleczenia Krańcowa, nieleczona niewydolność narządowa (serce, nerki, wątroba) Ch. n. m. s. bez możliwości terapii PCI/CABG oraz upośledzenie funkcji lewej komory (HLTx w wybranych przypadkach) Nieuleczalne stadium choroby infekcyjnej (HBS, HCV, HIV) Znaczne zniekształcenie klatki piersiowej/kręgosłupa Brak zgody/współpracy Uwarunkowania społeczne Alkoholizm, nikotynizm (6 miesięcy) Przewidywany okres przeżycia miesiące Bardzo ograniczona jakość i aktywność życiowa Brak poprawy po leczeniu zachowawczym < 55 lat dla przeszczepienia serca i płuc, <60 lat dla przeszczepienia obu płuc <65 lat dla pojedynczego płuca Konieczność tlenoterapii w spoczynku Nieodwracalne uszkodzenie narządu Krótki przewidywany czas przeżycia chorego Brak innych możliwości leczenia zachowawczego i chirurgicznego Brak przeciwskazań do zabiegu

51 Droga pacjenta do przeszczepienia wątroby/trzustki/serca/płuca
Lekarz POZ SPECJALISTA (ustalenie diagnozy i stopnia zaawansowania choroby) Konsultacja w ośrodku transplantacyjnym (kwalifikacja/przeciwwskazania) Ocena kliniczna w ośrodku transplantacyjnym (badania niezbędne do kwalifikacji chorego do operacji) Wielospecjalistyczna konsultacja w ośrodku transplantacyjnym Powiadomienie chorego ( i rodziny) o wyniku kwalifikacji i uzyskanie zgody chorego na leczenie Wpisanie chorego na listę oczekujących

52 Przyczyny odmów pobrania narządów w Polsce
Najwięcej transalntacji przeprowadza się w krajach o chrześcijańskich CBOS: Postawy wobec przeszczepiania narządów. BS/105/2012

53 Stanowisko kościoła dotyczące oddawania narządów
„ Stanowisko kościoła dotyczące oddawania narządów Oddawanie narządów, zgodnie z wymogami etyki, w celu ratowania zdrowia a nawet życia chorym, pozbawionym niekiedy wszelkiej nadziei jest największym darem bliźniego” Encyklika Evangelium Vitae Jan Paweł II

54 „oddane narządy nie widzą rasy, religii, wieku ani płci” *
Tylko nieliczni ortodoksyjni Żydzi i Muzułmanie zalecają przeszczepianie narządów wśród wyznawców tej samej religii * Reklama z kampanii organizowanej w 2003 przez Indian Human Organ Procurement and Education (HOPE) Trust.

55