Urazy klatki piersiowej

Prezentacja na temat: "Urazy klatki piersiowej"— Zapis prezentacji:

1 Urazy klatki piersiowej

2 Przyczyny poważnych obrażeń klatki piersiowej
Wypadki komunikacyjne Upadki z wysokości Postrzały Przygniecenia Pchnięcie ostrym narzędziem Inne mechanizmy

3 U połowy chorych z mnogimi obrażeniami ciała występują towarzyszące urazy klatki piersiowej
Do 25% zgonów pourazowych dochodzi w wyniku obrażeń klatki piersiowej. 2/3 chorych, którzy mają potencjalnie śmiertelne obrażenia klatki piersiowej, docierają do izby przyjęć szpitala żywe i tylko 15% wymaga interwencji chirurgicznej.

4 Otwarta odma opłucnowa
Otwarta odma opłucnowa stanowi wynik drążącego urazu klatki piersiowej i klinicznie manifestuje się jako rana ssąca. Jeśli w klatce piersiowej znajduje się otwarta rana (szersza niż tchawica lub podobnej szerokości, jak mały palec chorego), to właśnie przez nią, a nie przez drogi oddechowe, prowadzi droga najmniejszego oporu dla zasysanego powietrza. Podczas wchodzenia powietrza do środka słychać odgłosy ssania, podczas wydostawania się powietrza na zewnątrz – widać bąbelki. Następuje niedotlenienie na skutek zaburzonej wentylacji.

5 Postępowanie w przypadku odmy otwartej
Zapewnić drożność dróg oddechowych. Szybko zamknąć otwartą ranę klatki piersiowej w jakikolwiek dostępny sposób (łyżka defibrylatora, nawazelinowana gaza, gumowa rękawiczka czy kawałka folii). Założenie szczelnego opatrunku grozi przekształceniem odmy otwartej w prężną. Aby tego uniknąć, należy zakleić opatrunek plastrem jedynie z trzech stron (powietrze może swobodnie wydostać się z klatki piersiowej, a nie będzie zasysane do środka). Podać tlen. Założyć grube wkłucie dożylne. Monitorować czynność serca i osłuchać tony serca w celu porównania później. Monitorować utlenowanie krwi za pomocą pulsoksymetru. Przetransportować niezwłocznie do właściwego szpitala. Poinformować koordynatora medycznego.

6

7 Wiotka klatka piersiowa
Powstaje w wyniku złamania co najmniej trzech sąsiednich żeber, gdy każde z nich złamane jest co najmniej w dwóch miejscach.

8 Wynikiem takich złamań jest powstanie fragmentu ściany klatki piersiowej, który nie pozostaje w ciągłości z resztą jej rusztowania. Wyróżnia się typ boczny lub przedni wiotkiej klatki piersiowej (wyłamanie mostka). Wyłamany fragment u chorego oddychającego spontanicznie porusza się paradoksalnie w stosunku do reszty klatki piersiowej. Siła potrzebna do spowodowania tego typu obrażeń powoduje również stłuczenie tkanki płuca leżącego pod wyłamanym fragmentem (niedotlenienie). Istnieje duże ryzyko powstania odmy lub krwiaka opłucnej. W przypadku wyłamania dużego fragmentu ściany chory może mieć poważne zaburzenia oddychania i małą objętość oddechową, a zatem będzie potrzebował wspomagania wentylacji i intubacji tchawicy.

9 Patofizjologia wiotkiej klatki piersiowej
Ruchy paradoksalne

10 Postępowanie z chorym z wiotką klatką piersiową
Udrożnić drogi oddechowe. Wspomagać wentylację. Podać tlen w dużym przepływie, zaintubować w razie potrzeby. Początkowo ustabilizować wyłamany fragment ręcznie, potem grubym opatrunkiem. Utrzymywanie ręcznego ucisku na ścianę klatki piersiowej podczas przekładania chorego na nosze może utrudniać lub uniemożliwiać utrzymanie unieruchomionego kręgosłupa przy przenoszeniu. „Załaduj i jedź”. W przypadku występowania objawów wstrząsu należy uważać, by nie przeciążyć układu krążenia płynami, ponieważ nasili to hipoksemię. Rozważyć wykonanie wczesnej intubacji w celu wentylacji dodatnim ciśnieniem. Jeśli to możliwe, można zastosować ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP). Monitorować utlenowanie za pomocą pulsoksymetru oraz stężenie CO2 w powietrzu wydechowym za pomocą kapnografu (jeśli jest dostępny). Niezwłocznie przetransportować chorego do odpowiedniego szpitala i wcześnie powiadomić koordynatora medycznego.

11 Odma prężna Odma prężna powstaje w wyniku urazu tępego lub przenikającego, jeśli dojdzie do powstania mechanizmu zastawkowego. Powietrze może dostać się do jamy opłucnej, ale nie może swobodnie się stamtąd wydostać. Powoduje to zapadnięcie się płuca po stronie odmy. W miarę wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej następuje przesunięcie śródpiersia na przeciwną stronę, zagięcie się żyły głównej dolnej oraz górnej i zmniejszenie napływu krwi do serca. Przesunięcie tchawicy i śródpiersia na stronę przeciwną do odmy spowoduje zaburzenie wentylacji także w zdrowym płucu, choć następuje to późno.

12 Klinicznie u chorego z odmą prężną stwierdza się:
Duszność Niepokój Przyspieszony oddech Poszerzenie żył szyjnych Może również wystąpić przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną do urazu Ściszenie szmerów oddechowych Bębenkowy wypuk po stronie odmy. Na koniec rozwija się wstrząs i hipotonia

13

14 Pogorszenie się podatności płuc (zwiększenie oporów w drogach oddechowych wyczuwalne jako utrudnienie zgniatania worka samo rozprężalnego) podczas wentylacji zaintubowanego chorego zawsze powinno nasuwać podejrzenie odmy prężnej. Chorzy zaintubowani z POChP lub astmą w wywiadzie są szczególnie narażeni na powstanie odmy prężnej w wyniku działania dodatniego ciśnienia podczas wentylacji.

15 Postępowanie w odmie prężnej
Udrożnić drogi oddechowe. Podać tlen w dużym przepływie. Odbarczyć odmę, jeśli są ku temu wskazania. Świadczyć będzie o tym stwierdzenie co najmniej dwóch z wymienionych poniżej objawów: Niewydolności oddechowej i sinicy Zaniku tętna na tętnicy promieniowej (rozwinięty wstrząs) Pogarszający się stan świadomości „Załaduj i jedź”. Niezwłocznie przetransportować do odpowiedniego szpitala i powiadomić wcześnie koordynatora medycznego. Jeśli ratownik nie jest upoważniony do odbarczania odmy prężnej, chorego należy jak najszybciej przewieźć do szpitala, gdzie będzie można wykonać ten zabieg. W szpitalu konieczne będzie założenie drenażu ssącego do klatki piersiowej. Odbarczenie odmy prężnej za pomocą igły jest rozwiązaniem tymczasowym, ale ratującym życie.

16 Masywne krwawienie do jamy opłucnej
Obecność wolnej krwi w jamie opłucnej określa się mianem krwiaka opłucnej. Mówimy o tym, kiedy ono przekracza 1500ml krwi (50% pojemności na jedną stronę). Masywne krwawienie do jamy opłucnej częściej stanowi wynik urazu przenikającego niż tępego, ale każdy duży uraz może spowodować przerwanie dużego naczynia płucnego lub systemowego. W miarę gromadzenia się krwi płuco po stronie krwawienia jest uciskane. Postępująca utrata krwi komplikuje niedotlenienie.

17 Objawy krwawienia do jamy opłucnej wynikają z postępującej hipowolemii i zaburzeń oddychania. Ciśnienie krwi obniża się z powodu utraty krwi i uciśnięcia serca oraz dużych naczyń. Pobudzenie i niepokój pojawiają się w wyniku hipowolemii i niedotlenienia. Do obrazu klinicznego mogą się dołączyć objawy wstrząsu hipowolemicznego. Żyły szyjne są zwykle zapadnięte, choć w nielicznych przypadkach mogą być poszerzone z powodu ucisku na śródpiersie. Do całości należy dodać ściszenie szmerów oddechowych i stłumiony odgłos opukowy po stronie krwiaka.

18

19 Postępowanie w przypadku masywnego krwiaka do opłucnej
Udrożnić drogi oddechowe. Podać tlen w dużym przepływie. „Załaduj i jedź”. Powiadomić koordynatora medycznego. Leczyć wstrząs. Po założeniu dostępu do żyły podczas transportu wypełnić ostrożnie łożysko naczyniowe. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tętniczego wystarczającego do zachowania przepływu obwodowego (ciśnienie skurczowe 90 – 100 mm Hg). Choć głównym problemem jest wstrząs krwotoczny, tzn. wzrost ciśnienia krwi zwiększy dynamikę krwawienia. Uważnie obserwować chorego, aby nie przeoczyć rozwoju krwiaka opłucnej z odmą prężną. W takim przypadku konieczne będzie odbarczenie odmy w trybie pilnym.

20 Tamponada serca Powstaje zwykle w wyniku urazów penetrujących. Worek osierdziowy jest nieelastyczną błoną otaczającą serce. Jeżeli w wyniku urazu serca krew szybko gromadzi się pomiędzy sercem a osierdziem, pojawia się ucisk na komory serca. Nawet niewielka ilość krwi może zmniejszać wypełnianie komór. W miarę postępującego ucisku komory gorzej napełniają się krwią i zmniejsza się rzut serca.

21 Rozpoznanie klasycznie opiera się na triadzie objawów (triada Becka):
Hipotonii Poszerzeniu żył szyjnych Ściszenie tonów serca Innym objawem nasuwającym podejrzenie tamponady serca jest paradoksalne tętno, tj. zanikanie tętna obwodowego podczas wykonywania przez chorego wdechu. Na miejscu wypadku należy różnicować tamponadę serca z odmą prężną. Chory z tamponadą serca będzie w stanie wstrząsu, z tchawicą w linii środkowej i symetrycznym szmerem pęcherzykowym, chyba że tamponadzie towarzyszy odma lub krwiak opłucnej.

22

23 Postępowanie w przypadku tamponady serca
Udrożnić drogi oddechowe. Podać tlen w dużym przepływie. „Załaduj i jedź”. Niezwłocznie przetransportować chorego do odpowiedniego szpitala oraz wcześnie powiadomić koordynatora medycznego. Wcześnie podłączyć kardiomonitor, zwłaszcza jeśli chory zgłasza ból lub ma niemiarowy rytm. Leczyć wstrząs. Dożylne podawanie krystaloidów (podczas transportu) może zwiększyć wypełnienie komór, a tym samym rzut serca. Ponieważ chory może dodatkowo krwawić do klatki piersiowej, należy podawać tylko tyle płynów, aby utrzymać tętno obwodowe (ciśnienie skurczowe 90 – 100 mm Hg). Leczyć zaburzenia rytmu serca, jeśli występują. Obserwować chorego pod kątem wystąpienia innych ciężkich obrażeń, łącznie z krwawieniem do opłucnej i odmą opłucnową.

24 Stłuczenie serca Jest to potencjalnie śmiertelne obrażenie powstające w wyniku urazu tępego. Uderzenie w przednią ścianę klatki piersiowej jest przekazywane przez mostek na serce, które leży bezpośrednio za nim. Obrażenia powstające w takim mechanizmie to: Pęknięcie zastawki Tamponada serca Pęknięcie serca Najczęściej jednak dochodzi do stłuczenia mięśnia sercowego w obrębie prawego przedsionka i prawej komory. Objawy stłuczenia serca są podobne do objawów zawału serca: ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca lub wstrząs kardiogenny (rzadko). U wszystkich poszkodowanych z tępymi obrażeniami przedniej ściany klatki piersiowej należy zakładać stłuczenie serca. Leczenie jest takie samo jak w przypadku tamponady serca.

25

26 Postępowanie w przypadku stłuczenia serca
zapewnić drożność dróg oddechowych podać tlen zabezpieczyć układ krążenia monitorować rytm serca leczyć zaburzenia rytmu serca

27 Dziękuję za uwagę