PROGRAMY ZDROWOTNE (LEKOWE), FAKTY I MITY, MOŻLIWOŚCI I RYZYKA.

Prezentacja na temat: "PROGRAMY ZDROWOTNE (LEKOWE), FAKTY I MITY, MOŻLIWOŚCI I RYZYKA."— Zapis prezentacji:

1 PROGRAMY ZDROWOTNE (LEKOWE), FAKTY I MITY, MOŻLIWOŚCI I RYZYKA.

2 funkcjonują już prawie rok, jednak nadal budzą i pewnie jeszcze długo będą budziły emocje. Programy lekowe, których nowe zasady, zawierania, wykonywania i rozliczania zostały określone w drodze (wielokrotnie już zmienianego) Zarządzenia Nr 27/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) funkcjonują już prawie rok, jednak nadal budzą i pewnie jeszcze długo będą budziły emocje. ale przedstawienie koncepcji spojrzenia na programy lekowe z innej perspektywy, tj. pod kątem możliwości, jakie, przy różnych wątpliwościach i ryzykach, dają one świadczeniodawcy. Istotą tej prezentacji nie jest dokładna, szczegółowa analiza pod względem formalno – prawym zasad zawierania, wykonywania i rozliczania programów lekowych, ale przedstawienie koncepcji spojrzenia na programy lekowe z innej perspektywy, tj. pod kątem możliwości, jakie, przy różnych wątpliwościach i ryzykach, dają one świadczeniodawcy. Można to nazwać analizą strategii na zasadzie oceny możliwości i ryzyk.

3 „Programy lekowe - czy kolejne problemy na horyzoncie?” www.rynekzdrowia.plwww.rynekzdrowia.pl 19 kwietnia 2012 r. „Kto zapłaci za drogich chorych” www.wyborcza.pl www.wyborcza.pl 28 marca 2012 r. „Programy lekowe - mamy rewolucję w rozliczeniach z płatnikiem” www.rynekzdrowia.plwww.rynekzdrowia.pl 24 maja 2012 r. „Czy wybuchnie kolejna bomba refundacyjna?” www.prawo.rp.plwww.prawo.rp.pl 23 luty 2012 r. „Eksperci krytycznie o programach lekowych” www.prawo.rp.plwww.prawo.rp.pl 23 luty 2012 r. A jak to się zaczęło? „Programy lekowe - pacjenci zaniepokojeni, a czasu coraz mniej” www.rynekzdrowia.plwww.rynekzdrowia.pl 3 marca 2012 r.

4 Najpoważniejsze ryzyka wymieniane przed wejściem w życie programów lekowych opartych na przepisach ustawy refundacyjnej. „Przejście z programów terapeutycznych na programy lekowe dla szpitali oznacza znaczny wzrost biurokracji.” „Przy szczegółowym rozliczaniu się z NFZ, mała pomyłka będzie oznaczać, że szpital nie dostanie pieniędzy.” „Sporym utrudnieniem jest też rozliczanie leczenia - ceny leków w obwieszczeniach ulegają zmianie co dwa miesiące.” „Wobec wprowadzenia nowych zasad nie będzie można pokusić się o oszczędności w zakresie ceny leku.” „Niewystarczające środki finansowe doprowadzą do ograniczania wykonywania świadczeń, albo nadwykonań po stronie świadczeniodawców.” „Świadczeniodawcy nie poznają cen ustalonych w porozumieniach o podziale ryzyka.”

5 Konfucjusz mawiał: „Lepiej nie zaczynać, niż zacząwszy nie dokończyć.” Albert Einstein zwykł mawiać: „Wszyscy wiedzą, że czegoś nie da się zrobić, i przychodzi taki jeden, który nie wie, że się nie da, i on właśnie to robi.” Poprzez myśl Einsteina można nawiązać do tych wszystkich świadczeniodawców, którzy wbrew powszechnie panującej opinii, że „się nie da i, że nie się opłaca” wykonują z powodzeniem programy lekowe. Z kolei myśl Konfucjusza powinna być wskazówką dotyczącą filozofii podejścia do zawarcia, a następnie wykonywania umowy na programy lekowe. Rekapitulując powyższe można odwołać się do myśli Alberta Einsteina i Konfucjusza.

6 CO TO JEST PROGRAM LEKOWY? DEFINICJA Pogram zdrowotny obejmujący technologię lekową, w której substancja czynna nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych lub środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, który nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych w rozumieniu tej ustawy. ELEMENT 1 Technologia lekowa to technologia której główną składową kosztową jest lek. ELEMENT 2 Technologia medyczna to urządzenia, procedury diagnostyczne i terapeutyczne stosowane w określonych wskazaniach, a także organizacyjne systemy wspomagające, w obrębie których wykonywane są świadczenia zdrowotne.

7 WNIOSKI NA PODSTAWIE DEFINICJI PROGRAMU LEKOWEGO. Świadczeniodawca, który chce realizować programy lekowe powinien mieć doświadczenie w zakresie wykonywania innych świadczeń gwarantowanych, dla których substancja czynna nie jest składową kosztową. Po pierwsze umożliwia to dokładną analizę wstępną populacji, którą świadczeniodawca zamierza objąć programem, definiowanie problemu, w którego rozwiązaniu ma pomóc przygotowywany program, pozwoli następnie prawidłowo zarządzać wykonaniem programu. Po drugie umożliwia dokładną analizę wstępną w zakresie oceny kosztów wykonywania świadczeń zdrowotnych, w której substancja czynna nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych, czyli, głównie świadczeń mających na celu kwalifikację do programu i ocenę skuteczności medycznej programu, a także innych zgodnie z Zarządzeniem Prezesa NFZ.

8 MOŻLIWOŚCI UPRZEDNIEJ OCENY I ANALIZY. W przypadkach, w których podanie leków można łączyć z innym świadczeniem zdrowotnym, na które umowa została już zwarta tj. np. z hospitalizacją lub AOS, pozwala na ocenę świadczeniodawcy jak świadczenia te powinny być wykonywane czy po przez łączenie z wykonywanymi już świadczeniami czy też odrębnie w ramach świadczeń zdrowotnych programów lekowych. Czy program wykonywać w ramach świadczeń szpitalnych czy też w ramach AOS – o ile są takie możliwości. Przykład: Programy reumatologiczne, w których, ocena świadczeniodawców jest taka, iż korzystniejsze jest jego wykonywanie w ramach hospitalizacji nie AOS. Taka ocena, co do zasady, przemawia za wykazywaniem wykonania świadczeń w ramach programów lekowych. Te działania poprzedzające złożenie oferty pozwalają na ocenę innych kosztów wykonania programu lekowego niż zakup leku, przy założeniu rozliczenia kosztów leków według faktury - zakup leku nie stanowi dodatkowego kosztu.

9 WNIOSKI. Leki w zależności od programu lekowego to około 85 – 90 % wartości programu. Obsługa programu lekowego – wykonywanie świadczeń, w tym diagnostycznych to około 10 – 15 % wartości programu. NFZ refunduje wszystkie świadczenia wykonane w ramach realizacji programu zgodnie z jego opisem według wyceny określonej w katalogu świadczeń i zakresów (załącznik numer 1 do zarządzenia 95/2012/DGL) oraz katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych (załącznik numer 2 do zarządzenia 95/2012/DGL). Koszt wizyty w AOS to 104 PLN brutto [przypis autora: informacja publiczna]. Wartość punktu w hospitalizacji wynosi 52 PLN brutto. Koszt hospitalizacji (w tym jednodniowej) to 468 PLN brutto [przypis autora: informacja publiczna].

10 Z punktu widzenia wykonywania programów zdrowotnych (lekowych) istotny jest nadzór nad wykonaniem programu lekowego i aktywne zarządzanie programem lekowym, w zakresie kosztów realizacji programów lekowych. Należy pamiętać o tym, że nie można przesuwać środków pomiędzy środkami na świadczenie zdrowotne (diagnostykę) i leki, ale są możliwości dokonywania przesunięć między programami lekowi bądź między umowami na programy lekowe i na inne świadczenia. Zgodnie z warunkami programów lekowych, nie jest, co do zasady, konieczne wykazywanie dodatkowego sprzętu i aparatury medycznej – szczególnie w ramach świadczeń AOS. Istotne jest to, że zgodnie z warunkami programów lekowych, nie jest konieczne odrębne wykazywanie harmonogramu personelu medycznego – czyli odrębne dodatkowe jego zatrudnienie. W przypadku zlecenia wykonywania badań diagnostycznych podwykonawcom świadczeniodawcy mają możliwość negocjowania kosztów badań, ze względu na ich ilość.

11 MOŻLIWOŚCI? Środki finansowe uzyskane na programy lekowe mogą stanowić znaczący udział budżetu szptala i osiągnąc nawet 20 % jego wartości. Przykład: Posługując się przykładem Szpitala im. Biegańskiego w Łodzi można wskazać, że wartość programów lekowych to 18,6 % wartości wszystkich umów w półroczu, a wartość bezwzględna to ponad 11,5 mln PLN [przypis autora: informacja publiczna]. Można również wskazać na przykłady świadczeniodawców, dla których wartość nominalna budżetu programu lekowego jest porównywalna z całym budżetem średniej wielkości szpitala Jest to istotna wartość z punktu widzenia zarządzania kosztami świadczeniodawcy, w szczególności w zakresie kosztów stałych.

12 Z punktu widzenia wykonywania programów zdrowotnych (lekowych) istotny jest nadzór nad wykonaniem programu lekowego w zakresie ilości wykonania świadczeń. Wykonanie zgodnie z umową.Niewykonania. Zawarcie aneksu, w tym również w obrębie kliku programów - możliwość skorzystania z § 43 OWU. Każda ze stron umowy może w uzasadnionych przypadkach wnioskować na piśmie o zmianę warunków umowy. Strony nie później niż w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku podejmują czynności zmierzające do ustalenia nowych warunków umowy, chyba że strona umowy, do której skierowano wniosek, nie wyrazi zgody na zmianę warunków umowy i uzasadni swoje stanowisko na piśmie (§ 43 OWU). Przesunięcia między programami, lub ewentualnie programami i innymi umowami – możliwość skorzystania z § 20 OWU. W tym zakresie konieczne jest dokładne opisanie przez świadczeniodawcę konieczności zmiany: aneks nie doprowadzi do ograniczenia dostępności i ciągłości, prognoza niewykonania programu, pomimo prawidłowej realizacji, np. z uwagi na kryteria.

13 W przypadku zawarcia umowy co najmniej na dwa z następujących rodzajów świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne, świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy, składany po upływie kwartału kalendarzowego, dokonają zmian zawartych umów, polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku rodzajów świadczeń i jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych rodzajów świadczeń (§ 20 OWU). W tym zakresie konieczne jest dokładne udokumentowanie przez świadczeniodawcę konieczności zmiany, tj., że zmiana nie doprowadzi do ograniczenia dostępności i ciągłości, lub prognoza niewykonania programu, pomimo prawidłowej realizacji, np. z uwagi na kryteria. Zmiany umów nie mogą spowodować: 1) zwiększenia łącznej kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, z tytułu wszystkich zawartych z nim umów; 2) zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych rodzajów świadczeń, o więcej niż 15 %, dla każdego rodzaju świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego; 3) zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych zakresów świadczeń w ramach danego rodzaju świadczeń, o więcej niż 20 %, dla danego zakresu świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego (§ 20 OWU).

14 Możliwości uzyskania wynagrodzenia za nadwykonania. W przypadku poinformowania przez świadczeniodawcę o tym, że wystąpią nadwykonania lub też w przypadku ustalenia tej okoliczności na podstawie sprawozdań świadczeniodawcy możliwe jest zawarcie aneksu do umowy. Niewykonana w innych programach. Przesunięcia między programami - możliwość skorzystania z § 20 OWU. Zawarcie aneksu, w tym również w obrębie kliku programów może prowadzić do zwiększenia maksymalnej kwoty NFZ wobec świadczeniodawcy – w szczególności w przypadku niewykonań przez innych świadczeniodawców (możliwość skorzystania z § 43 OWU).

15 Możliwości uzyskania wynagrodzenia za nadwykonania. Zgodnie z ustalonym poglądem Sądu Najwyższego „Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do zapłaty swoim kontrahentom za świadczenia zdrowotne przekraczające limity określone w umowie, udzielone w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia.” [patrz: Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 12 grudnia 2006 r. II CSK 284/2006] - charakter świadczeń zdrowotnych udzielonych w ramach programów zdrowotnych (lekowych) nie pozostawia najmniejszych wątpliwości, że mają one charakter świadczeń ratujących życie i zdrowie. Praktyka NFZ jest korzystna dla świadczeniodawców, bowiem co do zasady nadwykonania w programach lekowych podlegają zapłacie przez NFZ – możliwe jest w tym zakresie zawieranie porozumień z NFZ. Korzystniejsze jest zawieranie aneksów w trakcie trwania umowy, bowiem daję one większą możliwość pełnej kwoty środków od NFZ. Zawieranie porozumień może wiązać się z ograniczeniem kwoty zapłaty, w szczególności w przypadku negocjowania porozumień na koniec roku obowiązywania umowy. Wykonanie nadwykonań co do zasady ma wpływ na podwyższenie finansowania w latach kolejnych w ramach zawieranych umów – jest to ważny element negocjacji.

16 Wskazane wcześniej elementy świadczą o istotnych odrębnościach w zakresie składania ofert i zawierania umów na programy zdrowotne (lekowe). Dotyczą świadczeniodawców, którzy już zawarli umowy na hospitalizację, procedury jednego dnia, lub AOS. Jak pokazuje praktyka konkurencja na w ramach tych postępowań jest znacznie mniejsza niż w przypadku zawierania umów na hospitalizację lub w AOS, co sprawia, że świadczeniodawca podejmujący decyzję o złożeniu oferty może skoncentrować się na innych okolicznościach niż dążenie do spełnienia tzw. kryteriów rankingujących, dodatkowo punktowanych Wymienione powyżej okoliczności oraz to, iż w ramach programów lekowych prowadzi się terapię najtrudniejszych przypadków, mają znaczenie dla pozytywnej oceny świadczeniodawców – ma to wpływ na budowanie renomy i prestiżu świadczeniodawcy. INNE WNIOSKI NA PODSTAWIE DEFINICJI PROGRAMU LEKOWEGO.

17 WIZERUNEK I ROZWÓJ ŚWIADCZENIDOAWCY. Leki znajdujące się na liście leków refundowanych stosowanych w programach lekowych to substancje inowacyjne, które uzyskały pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych. Wiele z nich zostało uznanych za przełomowe w takich dziedzinach jak onkologia czy choroby zakaźne. Znaczna ich część to leki biologiczne o celowanym działaniu wchodzące w zakres szeroko rozumianej medycyny personalizowanej, dzięki której znacząco wzrasta skuteczność terapii. Dostęp do najnowocześniejszych terapii. Wyższa skuteczność leczenia. Rozwój wiedzy i doświadczenie personelu medycznego. Wyższa ocena w zakresie poziomu referencyjnego. Wyższa ocena potrzeby dokonania inwestycji.

18 Z punktu widzenia wykonywania programów zdrowotnych (lekowych) istotny jest nadzór nad wykonaniem programu lekowego w zakresie dokumentacji medycznej. W tym zakresie konieczna jest dokładna analiza warunków programu zgodnie z zarządzeniem Prezesa NFZ. Dokumentacja medyczna na etapie kwalifikacji do programu jak i następnie utrzymania pacjenta w programie, powinna uwzględniać wszystkie warunki i kryteria określone dla danego programu w zarządzeniu Prezesa NFZ. Dokumentacja medyczna jest głównie przedmiotem kontroli ze strony NFZ. Braki w dokumentacji medycznej lub jej niedokładne prowadzenie są najczęstszymi okolicznościami odmowy zapłaty za świadczenia lub konieczności zwrotu środków do NFZ. Przykład: Program leczenia choroby Leśniowskiego–Crohna – w opisie programu zostały uwzględnione kryteria dodatkowe, w tym znaczna utrata masy ciała (BMI poniżej 18 kg/m kw) oraz inne czynniki prognostyczne przemawiające za ciężkim przebiegiem choroby.

19 Sprawozdawczość w zakresie programów lekowych. Istotne jest wykonywanie sprawozdawczości w termonach określonych w umowie i zgodnie z przyjętym formatem. Sytuacje, które nie mogą być wykazanie w obowiązującym formacie sprawozdania. Utrata leku przez pacjenta, w przypadku leków wydawanych do domu. Przykład: Programy leczenia nowotworów, gdzie cykl leczenia obejmuje 28 dni. NFZ opłaca koszt podania leku, który w tym przypadku jest bardzo wysoki. Program zakłada wydanie leku pacjentowi do domu raz na 28 dni. Istnieje możliwość potraktowania takich przypadków indywidulanie – na podstawie uzasadnionego i udokumentowanego wniosku NFZ (głównie wskazanie elementów losowych oraz nadzwyczajnych) - możliwość skorzystania z § 43 OWU.

20 PODSUMOWANIE. Biurokracja w ramach programów lekowych, przy odpowiednim nadzorze i zarządzaniu jest możliwa do opanowania i kontrolowania. Przestrzeganie warunków i kryteriów programów na etapie kwalifikacji do programu, a także zasad i terminów sprawozdań wyklucza, a przynajmniej prowadzi do minimalizacji błędów i problemów w rozliczeniach programów. Ceny leków rozliczane są zgodnie z cenami na podstawie faktur zakupów, a obecnie większość firm farmaceutycznych podaje ceny leków z porozumień podziału ryzyka. Istnieje możliwość oceny kosztów na etapie sporządzania oferty, a także ich kontrolowania i ograniczania po przez różne mechanizmy na etapie wykonywania programów. Istnieje możliwość rozliczania nadwykonań oraz niewykonań. Istnieje możliwość zarządzania kosztami w ramach różnych świadczeń u świadczeniodawcy czyli w ramach całego budżetu świadczeniodawcy. Programy lekowe w przeciwieństwie do JGP są bardzo przewidywalnym składnikiem budżetu szpitala – z punktu widzenia przychodów i kosztów.