Zbigniew Żaba ERC ERC Kurs Atestacyjny Wytyczne i algorytmy resuscytacji dzisiaj i jutro Zalecenia, 2005.

Prezentacja na temat: "Zbigniew Żaba ERC ERC Kurs Atestacyjny Wytyczne i algorytmy resuscytacji dzisiaj i jutro Zalecenia, 2005."— Zapis prezentacji:

1 Zbigniew Żaba ERC ERC Kurs Atestacyjny Wytyczne i algorytmy resuscytacji dzisiaj i jutro Zalecenia, 2005

2 Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA — American Heart Association) Europejska Rada ds. Resuscytacji (ERC — European Resuscitation Council) Międzynarodowy Wspólny Komitet ds. Resuscytacji (ILCOR — International Liaison Committee on Resuscitation) Polska Rada Resuscytacji (PRC - Polish Resuscitation Council)

3 www.erc.edu www.prc.krakow.pl

4 Koncepcja “łańcucha przeżycia” podkreśla, że optymalne wyniki mogą być osiągalne tylko przy pomocy czterech elementów: wczesne powiadomienie służb ratowniczych, wczesne podjęcie podstawowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, wczesne wykonanie defibrylacji elektrycznej oraz wczesne zastosowanie zaawansowanej pomocy przyrządowej

5 The 2005 European Guidelines for cardiopulmonary resuscitation: major changes and rationale. Sandroni C, Cavallaro F. Minerva Anestesiol. 2008 Apr;74(4):137-43. Sandroni CCavallaro F Zmieniono stosunek ucisków do wentylacji z 15:2 do 30:2 oraz podkreśla się prowadzenie nieprzerwanego i skutecznego uciskania klatki piersiowej ażeby zwiększyć przepływ przez narządy. Zwiększono energię fali monofazowej, specjalna sekwencja eskalacyjna fali dwufazowej, sekwencja trzech defibrylacji zastąpiona jedną defibrylacją.

6 The 2005 European Guidelines for cardiopulmonary resuscitation: major changes and rationale. Sandroni C, Cavallaro F. Minerva Anestesiol. 2008 Apr;74(4):137-43. Sandroni CCavallaro F Po każdej defibrylacji następuje 2 min. resuscytacja. Czasy podawania leków dostosowane do nowego algorytmu. Terapeutyczna hipotermia Priorytet uciskania klatki piersiowej przed defibrylacją w długo trwającym zatrzymaniu krążenia. Koncepcja prowadzenia samego uciskania klatki piersiowej przez świadków zdarzenia w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia (the chest-compression-only CPR for first responders of out-of-hospital cardiac arrests).

7 Update on advanced life support and resuscitation techniques. Hong MF, Dorian P. The article focuses particularly on the period after July 1, 2003 Hong MFDorian P Hong MFDorian P Podanie wazopresyny samej lub razem z adrenaliną powinno być rozważone w zatrzymaniach krążenia pozaszpitalnych, szczególnie u chorych, u których pierwotną postacią zatrzymania krążenia jest asystolia. Zastosowanie hipotermii w czasie fazy metabolicznej u chorych zreanimowanych poprawia 6 miesięczne przeżycia u chorych i stan neurologiczny. Curr Opin Cardiol. 2005 Jan;20(1):1-6.

8 Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines 2000 update: what's happened since? Xavier LC, Kern KB. Xavier LCKern KB Xavier LCKern KB W artykule tym podkreśla się: Uproszczenie zasad i technik resuscytacji krążeniowo – oddechowej, Łącznie z brakiem sprawdzenia tętna przez laików. Zmniejszenie przerw w masażu pośrednim serca. Skuteczność i bezpieczeństwo zastosowania automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AEDs). Curr Opin Crit Care. 2003 Jun;9(3):218-21.

9 Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines 2000 update: what's happened since? Xavier LC, Kern KB. Xavier LCKern KB Xavier LCKern KB W artykule tym podkreśla się: Drugie prospektywne, randomizowane badanie nad zastosowaniem amiodaronu w przypadku opornego migotania komór ponownie wykazało znaczny wzrost przeżyć chorych przyjętych do szpitala. Łagodna hipotermia zastosowana po resuscytacji okazuje się pierwszym skutecznym leczeniem zmniejszającym uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Curr Opin Crit Care. 2003 Jun;9(3):218-21.

10 Podział pacjentów w zależności od wieku niemowlę to pacjent w wieku do pierwszego roku życia, dziecko od 1 roku do okresu dojrzewania, natomiast jako dorosłych traktuje się osoby powyżej okresu dojrzewania.

11 Algorytm BLS.

12 Przyczyny niedrożności dróg oddechowych u osoby nieprzytomnej

13 Udrażnianie dróg oddechowych. Ratownicy niemedyczni - odchylenie głowy, uniesienie żuchwy, w przypadkach urazowych i nieurazowych, wysunięcie żuchwy - za trudne, możliwe przesunięcie kręgosłupa,

14

15 Kroki algorytmu BLS. Uciskaj na głębokość - 4 - 5cm, częstość 100/min., ucisk i relaksacja - 1:1,

16 Stosunek oddechu zastępczego do masażu pośredniego serca Obecnie niezależnie od ilości ratowników stosunek oddechu zastępczego do masażu pośredniego serca wynosi 2 : 30, tj. na jeden cykl przypada dwa wdmuchnięcia i trzydzieści uciśnięć mostka. W przypadku braku protekcji dróg oddechowych (pacjent nie zaintubowany) masaż synchroniczny – przerwy na oddechy!

17 Stosunek oddechu zastępczego do masażu pośredniego serca po zaintubowaniu pacjenta Stosunek oddechu zastępczego do masażu pośredniego serca po zaintubowaniu pacjenta wynosi także 2 :30. Przy czym masaż pośredni serca asynchroniczny – cały czas bez przerw na oddechy.

18 Uciskanie klatki piersiowej minimalizacja przerw między uciskami !!!, Ciśnienie skurczowe - 60 -80 mmHg, rozkurczowe - niskie, średnie ciśnienie w tętnicy szyjnej ok. 40 mmHg, rozpoczynając uciski - ręce niezwłocznie na środku klatki piersiowej, po uciśnięciu klatki piersiowej powrót do pozycji wyjściowej, ucisk = relaksacja, nie wykorzystuj badania tętna na tętnicy szyjnej i udowej jako wskaźnika skuteczności przepływu,

19 Efekt Kerna (CPP = Ao – RA) CPP – ciśnienie perfuzji naczyń wieńcowych Ao – ciśnienie rozkurczowe w aorcie RA – ciśnienie rozkurczowe w prawym przedsionku

20 Wentylacja (2005) wystarczająca objętość oddechowa - 500 - 600 ml - 6 - 7 ml/kg, objętość wentylacji 1 l w porównaniu z 500 ml zwiększa ryzyko rozdęcia żołądka, czas wdechu - 1s - widoczne uniesienie klatki piersiowej, wykonanie oddechów w krótszym czasie pozwala skrócić przerwy w uciskaniu klatki piersiowej,

21 Wentylacja (2005) unikać hiperwentylacji - wzrost ciśnienia w klatce piersiowej i spadek powrotu żylnego (częstość oddechów 10/min.), alternatywna medoda wentylacji - usta - nos, rozważyć u przypadku urazów, w wodzie, gdy nie można uzyskać szczelności, usta - tracheostomia, W tracie RKO - zmniejszony przepływ krwi przez płuca, stosunek V/Q utrzymany mimo mniejszych objętości i częstości oddechu,

22 What is the optimal chest compression- ventilation ratio? Fenici P, Idris AH, Lurie KG, Ursella S, Gabrielli A Fenici PIdris AHLurie KGUrsella SGabrielli A Fenici PIdris AHLurie KGUrsella SGabrielli A Obecne dane z badań nad zwierzętami i z wykonywanych modeli matematycznych wskazują na zwiększenie stosunku masażu pośredniego serca do oddechów ażeby podczas zatrzymania krążenia zwiększyć dostawę tlenu do mięśnia sercowego i mózgu. Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):204-11.

23 What is the optimal chest compression- ventilation ratio? Fenici P, Idris AH, Lurie KG, Ursella S, Gabrielli A Fenici PIdris AHLurie KGUrsella SGabrielli A Fenici PIdris AHLurie KGUrsella SGabrielli A Ukrytym niebezpieczeństwem związanym z nieumyślną hiperwentylacją podczas prowadzenia zaawansowanych metod podtrzymywania życia jest zmniejszenie zarówno ciśnienia perfuzji wieńcowej spowodowane wzrostem ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej jak i spadek powrotu krwi do serca. Optymalny stosunek masażu pośredniego serca do oddechów jest ciągle nieznany i kompromis pomiędzy oxygenacją a perfuzją narządową podczas CPR jest prawdopodobnie inny dla każdego pacjenta. Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):204-11.

24 Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30:2 compressions-to-ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2007 Nov 27;116(22):2525-30. Epub 2007 Nov 12 W realistycznym modelu zwierzęcym zatrzymania krążenia w postaci migotania komór, podjęcie samego uciskania klatki piersiowej bez oddechu wspomaganego skutkowało znacznie lepszym przeżyciem i efektem neurologicznym po 24 godzinach (23 z 33 tj. 70%) niż zastosowanie rekomendowanej sekwencji z 2005 r. tj. 30:2 (13 z 31 tj. 42%, P=0.025).

25 Hands-Only (Compression-Only) Cardiopulmonary Resuscitation: A Call to Action for Bystander Response to Adults Who Experience Out-of-Hospital Sudden Cardiac Arrest (Circulation. 2008;117:2162-2167.) W artykule tym AHA (American Heart Association) rekomenduje, by świadkowie nagłej utraty przytomności u osoby dorosłej podejmowali tylko uciski klatki piersiowej bez oddechów ratowniczych, tzw. „Hands-only CPR”.American Heart Association AHA Science Advisory

26 Comparison of a 10-breaths-per-minute versus a 2-breaths-per-minute strategy during cardiopulmonary resuscitation in a porcine model of cardiac arrest. Lurie KG, Yannopoulos D Lurie KGYannopoulos D Lurie KGYannopoulos D W przeciwieństwie do wstępnej hipotezy, wykonanie 2 oddechów/min. przez pierwsze 5 minut resuscytacji krążeniowo-oddechowej, skutkowało znacznie mniejszym przepływem krwi w tętnicy szyjnej oraz prężnością tlenu w mózgu, niż przy wykonaniu 10 oddechów/minutę. Respir Care. 2008 Jul;53(7):862-70

27 Advisory statement of the European Resuscitation Council 31 March 2008 ERC uznała, że nie ma wystarczających dowodów by w tym momencie wprowadzać jakiekolwiek zmiany w algorytmie. ERC wydała dlatego swoje orzeczenie potwierdzające ich zalecenie, by RKO składało się z 30 uciśnięć klatki piersiowej, wykonanych na odpowiednią głębokość z częstotliwością 100/min. po których następują dwa oddechy „usta-usta”. Ratujący powinien zadbać by oddechy w jak najmniejszym stopniu powodowały przerwy w uciśnięciach klatki piersiowej.

28 W następujących okolicznościach zalecany jest tylko masaż pośredni serca: Gdy osoba ratująca nie jest w stanie i nie chce przeprowadzić u ofiary oddechu zastępczego metodą usta–usta, gdyż jest to bardziej akceptowalne niż brak jakiejkolwiek resuscytacji.

29 The quality of chest compressions during cardiopulmonary resuscitation overrides importance of timing of defibrillation. Chest. 2007 Jul;132(1):70-5. Epub 2007 Jun 5 W modelu zwierzęcym zatrzymania krążenia głównym czynnikiem determinującym o sukcesie resuscytacji była jakość uciskania klatki piersiowej a nie priorytet zarówno wstępnej defibrylacji czy początkowego uciskania klatki piersiowej. „Optymalne uciskanie klatki piersiowej” polegało na zmniejszeniu przednio-tylnego wymiaru klatki o 25%, co odpowiadało około 6 cm. Przy konwencjonalnym uciskaniu klatki piersiowej ten wymiar uzyskiwano tylko w 70%, przeciętnie wynosił 4.2 cm..

30 CPREzy

31 How does interruption of cardiopulmonary resuscitation affect survival from cardiac arrest? Fries M, Tang W. How does interruption of cardiopulmonary resuscitation affect survival from cardiac arrest? Fries M, Tang W. Dane z badań nad ludźmi i zwierzętami jednoznacznie wskazują na negatywne skutki co do przeżycia wynikające z przerywania masażu pośredniego serca w trakcie wykonywania sztucznego oddychania i oceny krążenia. Fries MTang W Fries MTang W Ponadto w przypadku przedłużonego zatrzymania krążenia (>5 min.) wykonanie defibrylacji jako pierwszej nie jest priorytetem. Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):200-3.

32 Uderzenie przedsercowe Defibrylator nie jest dostępny, zauważone zatrzymanie krążenia, pacjenci monitorowani, po potwierdzeniu zatrzymania krążenia, wyłącznie przeszkolony personel medyczny, powodzenie VT,

33 Uderzenie przedsercowe polega na silnym uderzeniu pięścią z wysokości 20 cm w dolną część mostka poszkodowanego. Uderzenie może być skuteczne w przypadku VT i jeśli jest wykonane w ciągu 10s., chociaż są to przypadki bardzo rzadkie.

34 Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.

35 Do głównych czynności pomocy poszerzonej (ALS) należą: 1.przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych oraz przyrządowa sztuczna wentylacja 2.monitorowanie EKG 3.elektroterapia, tj. defibrylacja i stymulacja elektryczna 4.farmakoterapia, w tym tlenoterapia.

36 Sekwencja postępowania w ALS 1.Podanie leku 2.Defibrylacja 3.BLS czyli masaż pośredni serca włącznie z oddechem zastępczym przez 2 minuty 4.Ocena rytmu

37 Migotanie komór Ventricular fibrillation (VF)

38 Częstoskurcz komorowy Ventricular tachykardia (VT)

39 Elektryczna defibrylacja jest postępowaniem z wyboru w leczeniu migotania komór. Głównym czynnikiem determinującym przeżywalność chorych jest czasokres pomiędzy początkiem wystąpienia migotania komór a wykonaniem pierwszej defibrylacji

40 Defibrylacja elektryczna W przypadku przedłużonego zatrzymania krążenia (>5 minut) wykonanie defibrylacji jako pierwszej nie jest już priorytetem lecz wykonanie 2 minutowej RKO przed wyładowaniem.

41 Defibrylacja elektryczna Obecnie VF/VT powinno być leczone pojedynczą defibrylacją a nie sekwencją trzech defibrylacji. Im wcześniejsza defibrylacja, tym większa szansa przeżycia.

42 Defibrylacja w fazie opieki szpitalnej Zalecane docelowe postępowanie co do wczesnego wykonania defibrylacji w fazie opieki szpitalnej, jest jej wykonanie w czasie poniżej 3 minut od momentu stwierdzenia zatrzymania krążenia

43 Defibrylacja w fazie opieki przedszpitalnej w fazie przedszpitalnej w ciągu 5 minut od momentu otrzymania telefonicznego zgłoszenia o zdarzeniu.

44 Delaying shock for cardiopulmonary resuscitation: does it save lives? Begue J, Terndrup T. Begue JTerndrup T Begue JTerndrup T Podczas pierwszych 4 minut po NZK serce jest bardziej podatne na elektryczną defibrylację. Pomiędzy 4-10 minutą dzięki masażowi pośredniemu serca generowany jest pewien przepływ wieńcowy, przygotowujący mięsień sercowy dla elektrycznej defibrylacji. Dane te w połączeniu z średnim czasem przybycia karetki pogotowia w ciągu 5 – 8 minut, były przyczynkiem do podjęcia badań nad nową strategią postępowania, mianowicie aby jako pierwszy był masaż pośredni serca. Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):183-7.

45 Delaying shock for cardiopulmonary resuscitation: does it save lives? Begue J, Terndrup T. Begue JTerndrup T Begue JTerndrup T Obecne randomizowane badania donoszą o pięciokrotnym wzroście przeżycia wśród chorych, u których migotanie komór trwało > 5 minut i przed wykonaniem defibrylacji był prowadzony przez 3 minuty masaż pośredni serca, w porównaniu z grupą gdzie masaż nie był prowadzony. Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):183-7.

46 CPR before defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. Jacobs IG, Finn JC, Oxer HF, Jelinek GA. Jacobs IGFinn JCOxer HFJelinek GA Jacobs IGFinn JCOxer HFJelinek GA Porównano dwie grupy chorych resuscytowanych: w pierwszej wykonywano 90 sekundową resuscytację przed defibrylacją w drugiej grupie zaczynano od defibrylacji. Nie było różnic w powrocie samoistne czynności serca (ROSC). Podobnie liczba chorych opuszczających szpital po zatrzymaniu krążenia wynosiła w grupie I 4.2% (5/119) i 5.1% (7/137) w grupie drugiej. Wykonanie 90 sek. resuscytacji przed defibrylacją nie poprawia przeżywalności u chorych, u których doszło do NZK w mechanizmie VF/VT. Emerg Med Australas. 2005 Feb;17(1):39-45.

47 VF/VT. 1 defibrylacja - 150 - 200J dwufazowy, 360J jednofazowy, nie oceniaj rytmu i tętno - zabiegi resuscytacyjne - od uciśnięć przez 2 min., sprawdź rytm, jeżeli VF/VT, 2 defibrylacja - dwufazowy 150 - 360J, jednofazowy - 360J, BLS 2 min., oceń rytm - VF/VT - adrenalina - 3 wyładowanie - dwufazowy 150 - 360J, jednofazowy - 360J, BLS 2min., lek - wyładowanie - BLS - ocen rytmu,

48 Wykres fali dwufazowej

49 A prospective, randomised and blinded comparison of first shock success of monophasic and biphasic waveforms in out- of-hospital cardiac arrest. van Alem AP, Chapman FW, Lank P, Hart AA, Koster RW. van Alem APChapman FWLank PHart AAKoster RW van Alem APChapman FWLank PHart AAKoster RW Porównano skuteczność defibrylacji prądem o fali dwufazowej (biphasic truncated exponential - BTE) z falą jednofazową (monophasic damped sine - MDS). Skuteczność pierwszej defibrylacji wykonanej energią 200 J była znacznie wyższa w przypadku BTE niż MDS i wynosiła odpowiednio, 35/51 (69%) oraz 31/69 (45%), P=0.01. Wykonanie defibrylacji falą dwufazową za pomocą automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AEDs) okazało się znacznie skuteczniejsze w porównaniu z falą jednofazową u AEDs. Resuscitation. 2003 Jul;58(1):17-24.

50 VF/VT. sprawdź rytm, jeżeli VF/VT, amiodaron -300 mg - 4 defibrylacja - dwufazowy 150 - 360J, jednofazowy - 360J, BLS 2 min., oceń rytm - jeśli uporządkowany - zbadaj tętno, jeżeli uporządkowany rytm wcześniej nie przerywaj BLS, chyba, że pojawią się oznaki życia, jeżeli uporządkowany rytm - wątpliwości co do tętna - BLS, jeżeli pojawią się oznaki życia - opieka poresuscytacyjna,

51 Drogi oddechowe i wentylacja. Intubacja dotchawicza - doświadczony personel, laryngoskopia bez przerywania ucisków klatki piersiowej! zaprzestanie ucisków tylko na przeprowadzenie rurki przez struny głosowe, można ją odroczyć do czasu powrotu krążenia, do 30 s, jeżeli nie powiedzie się intubacja - maska twarzowa i worek samorozprężalny, po intubacji potwierdź położenie rurki intubacyjnej i umocuj ją,

52 Drogi oddechowe i wentylacja. Uciski 100/min., bez przerw na 10 oddechów/min., brak doświadczenia - alternatywa: Combitube, LMA, ProSeal LMA, LT - Laryngeal Tube - rurka krtaniowa, również uciski bez przerw na wentylację, wyjątek - przeciek,

53 I – gel supraglottic airway

54 Quicktrach z mankietem uszczelniającym

55 Drogi podawania leków Dostęp do żył obwodowych - szybki, prosty, bezpieczny dostęp, 20 ml płynu i unieść kończynę na 10 - 20 sek. Dostęp do żył centralnych - obarczony ryzykiem powikłań, wymaga przerwania zabiegów resuscytacyjnych.

56 Drogi podawania leków. Dostęp doszpikowy - leki osiągają pożądane stężenie w czasie porównywalnym z podaniem do kontaktu centralnego - u dzieci i dorosłych, można pobierać krew na gazometrię żylną, e-lity, Hb.

57 Dostęp doszpikowy (EZ – IO)

58 Dostęp doszpikowy

59 Dostęp dotchawiczy Niepewny, wymagałby zwiększenia dawki 3-10 x, adrenalina - działanie beta - adrenergiczne - spadek ciśnienia i perfuzji wieńcowej, adrenalina - 3 mg – należy rozcieńczyć w 10 ml wody do iniekcji a nie w soli fizjologicznej, ponieważ jest lepsza absorpcja leku. Dotchawiczo można podawać adrenalinę, wazopresynę, atropinę, lignokainę i naloxon. Nie wolno podawać amiodaronu, wodorowęglanu sodowego czy soli wapnia.

60 Wazokonstryktory Adrenalina (Epinephrine) Wazopresyna

61 Adrenalina Adrenalina jest stosowana we wszystkich postaciach zatrzymania krążenia. Jej korzystne działanie w przebiegu zatrzymania krążenia związane jest głównie z działaniem na receptory alfa, które powoduje wzrost oporu obwodowego podwyższając ciśnienie rozkurczowe w aorcie i zwiększając przepływ mózgowy i przez mięsień sercowy krwi. Adrenalinę podaje się w dawce 1 mg dożylnie powtarzanej co 3 do 5 minut w ciągu całego okresu zatrzymania, bez limitu co do dawki całkowitej.

62 Adrenalina – c.d. U dzieci pierwsza i następne dawki wynoszą 10 µ g / kg (0,01 mg/kg) podana dożylnie lub doszpikowo ( 100 µg / kg dotchawiczo tj. 0,1 mg/kg ), powtarzane co 3 do 5 minut. Wysokie dawki adrenaliny nie są zalecane do rutynowego stosowania

63 What is the right dose of epinephrine? Sharman MSharman M, Meert KL. Meert KL Sharman MMeert KL Randomizowane badania przeprowadzone przez Perondiego wykazały znaczny spadek przeżywalności w przypadku zastosowania w NZK wysokich dawek adrenaliny u dzieci (0.1 mg/kg) i brak różnic jeśli chodzi o powrót samoistnej czynności serca (return of spontaneous circulation – ROSC) w porównaniu z dawką standardową Nie tylko nie ma korzyści z zastosowania tak wysokich dawek adrenaliny w resuscytacji pediatrycznej ale wykazano jej szkodliwe działanie. Pediatr Crit Care Med. 2005 Sep;6(5):592-4.

64 Adrenalina - 2005 Stosowanie jakiegokolwiek presora zwiększa szansę na przeżycie do wypisu ze szpitala, adrenalina zalecana głównie na podstawie wyników badań na zwierzętach, dzianie alfa - adrenergiczne - skurcz naczyń - zwiększenie perfuzji mózgowej i wieńcowej, po dwóch wyładowaniach i co 3 - 5 min.

65 Leki antyarytmiczne Amiodaron Lidocaina Magnez

66 Amiodaron (Cordarone ) Klasa IIb, stosowana w opornym na defibrylację migotaniu komór ( VF ) lub częstoskurczu komorowym bez fali tętna (pulseless VT ) Mechanizm działania: Działanie antyarytmiczne amiodaronu polega na wydłużeniu trzeciej fazy potencjału czynnościowego komórek przewodzących serca. Blokuje on nie tylko kanały potasowe, ale także sodowe i wapniowe. Blokuje także w sposób niekompetecyjny receptory alfa i beta.

67 Amiodaron (Cordarone ) – c.d. Maksymalna dawka dobowa: wg AHA 2,2 g w ciągu 24 h, wg ERC 1,2 g/dobę I dawka 300 mg i.v., II dawka 150 mg i.v. U dzieci: 5 mg/kg i.v., można powtórzyć do 15 mg/kg. Maksymalna dawka (jako bolus) = 300 mg. Tuż przed podaniem rozcieńczyć w 20 ml 5% glukozy (adhezja do plastikowych powierzchni) Działania niepożądane: -głównie hipotensja i bradykardia

68 Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO Kudenchuk PJCobb LACopass MKCummins RO Kudenchuk PJCobb LACopass MKCummins RO Porównano liczbę zresuscytowanych chorych przyjętych do szpitala po amiodaronie i po placebo (44 percent, vs. 34 percent of the placebo group; P=0.03). Chorzy z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia w mechaniźmie opornego migotania komór, amiodaron okazał się bardziej skuteczny. N Engl J Med. 1999 Sep 16;341(12):871-8.

69 Prehospital management of cardiac arrest: how useful are vasopressor and antiarrhythmic drugs? Wayne MA, Racht EM, Aghababian RV, Kudenchuk PJ Wayne MARacht EMAghababian RVKudenchuk PJ Wayne MARacht EMAghababian RVKudenchuk PJ Dane z literatury potwierdzają skuteczność amiodaronu i wazopresyny zastosowanych w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia. Prehosp Emerg Care. 2002 Jan-Mar;6(1):72-80.

70 Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R Dorian PCass DSchwartz BCooper R Gelaznikas R Dorian PCass DSchwartz BCooper R Gelaznikas R Po leczeniu amiodaronem 22.8 % ze 180 pacjentów zostało przyjętych do szpitala, w porównaniu z 12.0 % ze 167 pacjentów leczonych lidokainą. W porównaniu z lidokainą podanie amiodaronu w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia daje lepsze efekty jeśli chodzi o liczbę chorych przyjętych do szpitala. N Engl J Med. 2002 Mar 21;346(12):884-90.

71 Lidokaina Obecnie należy do leków antyarytmicznych drugiego wyboru Klasa o nieokreślonym znaczeniu

72 Lidokaina T łumi komorowe rytmy ektopowe i podwyższa próg dla migotania komór ( dzialanie antyfibrylacyjne ). W skazana w zapobieganiu powrotowi migotania komór użyta bezpośrednio po przywróceniu krążenia, Dawkowanie: 1,0 - 1,5 mg/kg dożylnie w bolusie, powtarzana co 3 do 5 minut do dawki całkowitej 3,0 mg /kg. Działania niepożądane: - zwolnienie czynności serca, słabe działanie depresyjne na mięsień sercowy, spadek ciśnienia tętniczego krwi, - podwyższa znacznie poziom defibrylacj i

73 Leki antyarytmiczne - 2005 W porównaniu z placebo i lidokainą amiodaron zwiększa przeżycie do przyjęcia do szpitala, po 3, przed 4 defibrylacji, 300 mg amiodaronu w bolusie, dalej 150 mg i wlew 900 mg w ciągu 24 godzin, może spowodować hipotensję i bradykardię, alternatywnie 1 mg/kg lidokainy (do 1, 5 mg/kg - 100mg, następnie po 50 mg do 300 mg), do 3 mg w ciągu pierwszej godziny,

74 Siarczan magnezu Użycie go w dawce 1 -2 g (8 do 16 mEq) w 100 ml 5% glukozy i.v.(25-50 mg/kg) podany w ciągu 1-2 minut nie może być szkodliwe u pacjentów z podejrzeniem hipomagnezemii (klasa IIb), oraz jest lekiem z wyboru w wielopostaciowym częstoskurczu komorowym (torsades de pointes). Nie poprawia przeżycia w opornym na defibrylacje VF.

75 Wodorowęglan sodu - 2005 Niezalecana rutynowa podaż w trakcie i po resuscytacji, 50 mmol - w hiperkaliemii i zatruciu trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi, powtórzenie dawki w zależności od stanu klinicznego i wyników gazometrii, poniżej 7,1 pH krwi tętniczej - kontrowersyjne, pH mieszanej krwi żylnej lub z kontaktu centralnego - dokładniejsze odzwierciedlenie równowagi kwasowo - zasadowej organizmu,

76 Uporczywe migotanie komór Zmiana położenia łyżek, przeanalizuj i lecz odwracalne przyczyny NZK, jeżeli podjąłeś resuscytację prowadź ją tak długo, jak długo utrzymuje się VF.

77 Wazopresyna Hormon antydiuretyczny, silny wazokonstryktor Duplikuje tylko pozytywne właściwości adrenaliny Należy do klasy II b (akceptowany, nie szkodliwy, poparty odległymi wynikami) Okres półtrwania 10-20 min. (adrenaliny 3-5 min.) Pojedyncza dawka dożylna 40 jednostek, tylko jeden raz, jako alternatywa dla kolejnej dawki adrenaliny, w leczeniu migotania komór opornego na elektroterapię wg algorytmu z 2000 Jeśli brak odpowiedzi klinicznej po 10-20 min. powrót do adrenaliny

78 Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial. Stiell IG et all Stiell IG et all Porównując chorych otrzymujących wazopresynę lub adrenalinę nie stwierdzono różnic w przeżyciach pacjentów opuszczających szpital (12 [12%] vs 13 [14%], odpowiednio. W badaniu tym nie znaleziono przewagi wazopresyny nad adrenaliną jeśli chodzi o przeżycia chorych wypisanych ze szpitala. Lancet. 2001 Jul 14;358(9276):105-9.

79 Is vasopressin superior to adrenaline or placebo in the management of cardiac arrest? A meta-analysis. Biondi – Zoccai G.G. et all. Biondi – Zoccai G.G. et all Biondi – Zoccai G.G. et all Wazopresyna okazała się jeśli chodzi o efekty działania w przypadku zastosowania w zatrzymaniu krążenia u ludzi (N=240), równorzędna w stosunku do adrenaliny. I tak powrót samoistnej czynności serca wynosił odpowiednio 63 (78/124) vs 59% (68/116) ROSC (P=0.43), natomiast wypisanie ze szpitala 16 (20/124) vs 14% (16/116) survival to hospital discharge (P=0.52). W badaniach nad zwierzętami (N=669) wazopresyna okazała się bardziej skuteczna i to zarówno w stosunku do grupy placebo (ROSC, odpowiednio 93 [98/105] vs 19% [14/72], P<0.001) jak i adrenaliny (ROSC, odpowiednio 84 [225/268] vs 52% [117/224],. Resuscitation. 2003 Nov;59(2):221-4.

80 A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Wenzel V, Krismer AC et all Wenzel VKrismer AC Wenzel VKrismer AC Nie było znacznych różnic w liczbie przyjęć do szpitala pomiędzy grupą z wazopresyną a grupą z adrenaliną i to zarówno wśród pacjentów z migotaniem komór (46.2 % vs. 43.0 %, P=0.48) jak i z PEA (33.7 % vs. 30.5 %, P=0.65). Jednak wśród chorych z asystolią zastosowanie wazopresyny było związane ze znacznie większą liczbą chorych przyjętych do szpitala (29.0 %, vs. 20.3 % w grupie z adrenaliną; P=0.02) a także większą liczbą chorych wypisanych ze szpitala (4.7 % vs. 1.5 %, P=0.04) Stan neurologiczny był podobny w obydwu grupach. N Engl J Med. 2004 Jan 8;350(2):105-13.

81 A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Wenzel V, Krismer AC et all Wenzel VKrismer AC Wenzel VKrismer AC Wnioski: Efekt zastosowania wazopresyny był podobny do adrenaliny w przypadku migotania komór i rozkojarzenia elektromechanicznego. Natomiast w przypadku asystolii wazopresyna okazała się bardziej skuteczna. Wazopresyna podana po adrenalinie może być bardziej skuteczna niż podanie samej adrenaliny w leczeniu „opornych zatrzymań krążenia”. N Engl J Med. 2004 Jan 8;350(2):105-13.

82 Wazopresyna - 2005 Działanie na receptory V1 - w m. gł., pierwsze kliniczne zastosowanie w 1996, 2 duże randomizowane badania - porównanie adrenaliny i wazopresyny - nie wykazano wzrostu przeżycia, aktualnie brak dowodów, aby zalecać lub odrzucać stosowanie wazopresyny, podstawowy wazopresor - adrenalina,

83 Vasopressin in Cardiac Arrest. Koshman SL, Zed PJ, Abu-Laban RB. Koshman SLZed PJAbu-Laban RB Koshman SLZed PJAbu-Laban RB Wazopresyna wydaje się nie oferować żadnych korzyści terapeutycznych w porównaniu z adrenaliną w leczeniu zatrzymania krążenia, zarówno szpitalnego jak i pozaszpitalnego, niezależnie od postaci zatrzymania krążenia. Chociaż są sugestie, że wazopresyna może być skuteczna w asystolii, dane te pochodzą z nielicznej grupy i muszą być zrewidowane. Jak do tej pory jest zbyt mało danych aby bezpiecznie stosować wazopresynę w NZK. Obecne dane co do użycia wazopresyny w zatrzymaniu krążenia są niewystarczające. Ann Pharmacother. 2005 Oct;39(10):1687-1692. Epub 2005 Aug 23.

84

85 Rytmy nie do defibrylacji - PEA i asystolia. Kluczowe - leczenie przyczyn odwracalnych, po rozpoczęciu monitorowania PEA i asystolia - jak najszybciej BLS - 30:2 - adrenalina po uzyskaniu dostępu dożylnego,

86 PEA i asystolia. asystolia - istotne sprawdzenie poprawności naklejenia elektrod bez przerywania BLS, w asystolii i PEA z częstością < 60/min. - atropina 3 mg - mimo braku dostatecznych dowodów, szybko zabezpiecz drożność dróg oddechowych, po 2 min. BLS - sprawdź rytm,

87 Rytmy nie do defibrylacji - PEA i asystolia. Jeżeli asystolia lub zapis nie zmienił się wróć do BLS, gdy pojawi się zorganizowany rytm zbadaj tętno, brak tętna lub wątpliwości - BLS, tętno obecne - opieka poresuscytacyjna,

88 PEA i asystolia. gdy podczas zabiegów resuscytacyjnych wystąpią oznaki życia - oceń rytm, zbadaj tętno, asystolia - przeanalizuj pod kątem załamków P - stymulacja może być skuteczna, brak korzyści w asystolii,

89 Rytmy nie do defibrylacji - PEA i asystolia Jeżeli są wątpliwości czy zapis przedstawia niskonapięciowe VF czy asystolię - nie defibryluj!!, zastosuj BLS, zwiększy się amplituda migotania, bez ryzyka uszkodzenia mięśnia sercowego, adrenalina co 3 - 5 min., co 2 pętlę.

90 Stymulacja elektryczna serca Obecnie kwestionuje się przydatność stymulacji elektrycznej w asystolii. Stymulacja może mieć znaczenie tylko w przypadkach asystolii z obecnymi załamkami P. Rozrusznik nastawia się na częstość 60 do 90 impulsów na minutę i stopniowo zwiększa się natężenie prądu aż do wystąpienia przechwycenia elektrycznego (z reguły jest to zakres od 50 do 100 mA).

91 Atropina Stosowana po adrenalinie w asystolii i w przypadku PEA przy wolnym rytmie (<60/min.). Jednak efekt jest nieznaczny w przypadku asystolii lub rozkojarzenia elektromechanicznego spowodowanych znacznym uszkodzeniem mięśnia sercowego.

92 Atropina – cd. - jest szczególnie skuteczna w przypadku bradykardii wynikającej ze zwiększonego napięcia nerwu błędnego ( ból, wymioty, uraz lub oziębienie twarzy ), w przypadku głębokiego niedotlenienia lub uwrażliwienia węzła zatokowego na działanie nerwu błędnego jakie ma miejsce np. w niedokrwieniu.

93 Atropina – c.d. Dawkowanie: Wg AHA 1 mg (0,02 mg/kg) powtarzany co 3 do 5 minut, przy czym nie wolno przekraczać dawki całkowitej 0,04 mg/kg (3 mg). Wg ERC 3 mg jednorazowo jako bolus!

94 Teofilina. Zwiększa tkankowe stężenie cAMP, uwalnia adrenalinę z rdzenia nadnerczy, działanie ino i chronotropowe, NZK - w mechanizmie asystolii bradykardia w okresie około zatrzymania krążenia, oporna na leczenie atropiną, 250 - 500 mg (5 mg/kg), stężenie terapeutyczne - 10 - 20 mg/l - 55 - 100 mmol/l,

95 Jeden z przykładów PEA

96 Elektryczna aktywność bez fali tętna ( Pulseless Electrical Activity - PEA ) G łównie zwrócić uwagę na znalezienie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia i ich natychmiastowe leczenie

97 Przyczyny PEA przyczyny PEA zostały podzielone na dwie grupy wg początkowych liter nazw angielskich, zaczynających się albo od H, albo od T, tj.:

98 Przyczyny zaczynające się od litery H: 1.Hypovolemia (hipowolemia) 2.Hypoxia (hipoksja) 3.Hydrogen ion-acidosis (kwasica metaboliczna) 4.Hyper-/hypokalemia (hiper- /hipokaliemia) 5.Hypothermia (hipotermia)

99 Przyczyny zaczynające się od litery T: 1.Tablets (przedawkowanie leków) 2.Tamponade, cardiac (tamponada serca) 3.Tension pneumothorax (odma prężna) 4.Thrombosis, coronary (rozległy świeży zawał mięśnia sercowego) 5.Thrombosis, pulmonary (masywny zator płucny)

100 Advanced life support drugs: do they really work? Nolan JP, De Latorre FJ, Steen PA, Chamberlain DA, Bossaert LL. Nolan JPDe Latorre FJSteen PAChamberlain DABossaert LL Nolan JPDe Latorre FJSteen PAChamberlain DABossaert LL W przeszłości CPR była przeciwwskazaniem do podawania leków fibrynolitycznych, jednak kilka badań wykazały względne bezpieczeństwo zastosowania fibrynolityków podczas i po resuscytacji. Podawanie fibrynolityków może być korzystne gdy zatrzymanie krążenia jest związane z świeżym skrzepem w naczyniach wieńcowych lub masywnym zatorem tętnic płucnych. Mogą one także poprawić perfuzję w mikrokrążeniu mózgowym po powrocie czynności serca. Curr Opin Crit Care. 2002 Jun;8(3):212-8.

101 Leki trombolityczne - wskazania gdy zatrzymanie krążenia jest związane z zatorem tętnicy płucnej lub u chorych, u których nie ma odpowiedzi na rutynowo prowadzoną resuscytację, a jest podejrzenie etiologii zatorowej

102 Leki trombolityczne Po ich podaniu należy rozważyć kontynuowanie RKO przez 60 – 90 minut. Mogą one także poprawić perfuzję w mikrokrążeniu mózgowym po powrocie czynności serca.

103 Wapń Jony wapnia obecnie nie stosuje się rutynowo w zatrzymaniu krążenia, tylko w przypadkach: 1. przedawkowania blokerów kanału wapniowego, 2.hiperkaliemii i 3.hipokalcemii. 10 ml - 10% chlorku wapnia - 6,8 mmol Ca 2+ można powtórzyć w razie potrzeby, nie podawać z wodorowęglanem sodu przez to samo wkłucie,

104 Płynoterapia. Roztwory soli fizjologicznej, roztwory elektrolitów buforowane mleczanem, unikać glukozy, brak hipowolemii - nadmiar płynów może okazać się szkodliwy, przyspieszają dotarcie leków do krążenia centralnego,

105 Vasopressin and epinephrine in the treatment of cardiac arrest: an experimental study Konstantinos Stroumpoulis,1 Theodoros Xanthos et all. U dziesięciu z 11 zwierząt z grupy Vaso-Epi ( vazopresyna w dawce 0,4 IU/kg) przywrócono spontaniczne krążenie w porównaniu tylko z czterema z 11 w grupie z Epi (epinephryna w dawce 0,02 mg/kg) (p = 0.02). Zarówno ciśnienie rozkurczowe w aorcie jak i ciśnienie perfuzji wieńcowej były znacznie wyższe (p < 0.05) w czasie resuscytacji w grupie Vaso-Epi. Zastosowanie adrenaliny w kombinacji z wazporesyną dawało znacznie lepsze rezultaty. Crit Care. 2008; 12(2): R40

106 Vasopressin and epinephrine in the treatment of cardiac arrest: an experimental study Konstantinos Stroumpoulis,1 Theodoros Xanthos et all. Coronary perfusion pressure (CPP) fluctuation during the experiment. DF = defibrillation; CPR = cardiopulmonary resuscitation (*p < 0.0001 Vaso-Epi group versus Epi group). Crit Care. 2008; 12(2): R40

107 Vasopressin and epinephrine in the treatment of cardiac arrest: an experimental study Konstantinos Stroumpoulis,1 Theodoros Xanthos et all. Diastolic aortic pressure (DAP) fluctuation during the experiment. DF = defibrillation; CPR = cardiopulmonary resuscitation (*p < 0.0001 Vaso-Epi group versus Epi group). Crit Care. 2008; 12(2): R40

108 Vasopressin combined with epinephrine during cardiac resuscitation: a solution for the future? Volker Wenzel and Karl H Lindner. Crit Care. 2006; 10(1): 125. Insbrucka strategia co do wazopresorów podczas resuscytacji. Jeśli BLS nie przywróci spontanicznego krążenia autorzy rekomendują podawanie dożylnie naprzemiennie 1 mg adrenaliny i 40 IU wazopresyny co 3–5 minut aż do osiągnięcia sukcesu lub zakończenia czynności resuscytacyjnych.

109 Atenolol in combination with epinephrine improves the initial outcome of cardiopulmonary resuscitation in a swine model of ventricular fibrillation. Bassiakou E, Xanthos T, Koudouna et all Bassiakou EXanthos TKoudouna et all Bassiakou EXanthos TKoudouna et all Zastosowanie beta-blokerów podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej znacznie poprawia wstępny efekt resuscytacji i powoduje wzrost ciśnienia krwi i perfuzji wieńcowej. Am J Emerg Med. 2008 Jun;26(5):578-84.

110 Levosimendan improves the initial outcome of cardiopulmonary resuscitation in a swine model of cardiac arrest. Koudouna E, Xanthos T, Bassiakou E et all. Levosimendan Levosimendan podany podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej znacznie poprawia wstępne wyniki resuscytacji i powoduje wzrost ciśnienia perfuzji wieńcowej w trakcie czynności reanimacyjnych. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Sep;51(8):1123-9. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Sep;51(8):1123-9.

111 Levosimendan improves postresuscitation outcomes in a rat model of CPR. Huang L, Weil MH, Sun S, Cammarata G, Cao L, Tang W. Huang LWeil MHSun SCammarata GCao LTang W Huang LWeil MHSun SCammarata GCao LTang W Levosimendan i dobutamina powodują porównywalny wzrost pojemności minutowej serca i ciśnienia w lewej komorze. Jednakże podanie levosimendanu wywołuje mniejszą częstość akcji serca i mniejszy wzrost ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze w porównaniu zarówno z dobutaminą jk i placebo. Okres przeżycia w okresie poresuscytacyjnym był znacznie dłuższy w grupie z levosimendanem (16 +/- 2 godzin), pośredni w grupie z dobutaminą (11 +/- 2 godzin) i w grupie z placebo-sól fiziolog. (8 +/- 1 godzin). Levosimendan wpływa korzystniej na funkcję serca w okresie poresuscytacyjnym i powoduje wydłużenie czasu przeżycia w okresie poresuscytacyjnym. J Lab Clin Med. 2005 Nov;146(5):256-61.

112 Techniki i urządzenia do prowadzenia RKO. Uciskanie klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości, bezpośredni masaż serca - po urazie lub zabiegu kardiochirurgicznym, naprzemienne uciskanie jamy brzusznej i klatki piers., RKO - zastosowaniem aktywnej kompresji - dekompresji, RKO przy użyciu mechanicznego tłoka, okrężne urządzenie uciskające klatkę piersiową, urządzenie uciskające klatkę piersiową i nadbrzusze naprzemiennie, minimalnie inwazyjny bezpośredni masaż,

113 Animax

114

115 Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. Steen S, Sjoberg T, Olsson P, Young M Steen SSjoberg TOlsson PYoung M Steen SSjoberg TOlsson PYoung M Lund University Cardiopulmonary Assist System (LUCAS) jest nowym urządzeniem do przeprowadzenia automatycznego masażu pośredniego serca i aktywnej dekompresji. Artykuł ten donosi o zastosowaniu tego urządzenia u 100 pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (58% asystole, 42% ventricular fibrillation (VF)). Resuscitation. 2005 Oct;67(1):25-30.

116 Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. Steen S, Sjoberg T, Olsson P, Young M Steen SSjoberg TOlsson PYoung M Steen SSjoberg TOlsson PYoung M We wszystkich przypadkach do zatrzymania krążenia doszło w obecności świadków i urządzenie LUCAS- CPR zastosowano w ciągu 15 minut od momentu wezwania karetki pogotowia. Odnotowano 30 dniowe przeżycia u 25% chorych z VF i 5% w przypadku asystolii. Jednak gdy czas był dłuższy niż 15 minut, nie było ani jednego 30 dniowego przeżycia. Resuscitation. 2005 Oct;67(1):25-30.

117 An impedance threshold device

118 Rokowanie Brak objawów neurologicznych mówiących o rokowaniu w pierwszych godzinach po przebytym zatrzymaniu krążenia Stężenie w surowicy białka S-100 Somatosensoryczne potencjały wywołane Złe rokowanie jeżeli po 3 dniach: –brak reakcji źrenic na światło –brak reakcji motorycznej na bodziec bólowy

119 Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest. Anesthesiology 2006;105:217-8. Jest to pierwsze doniesienie o skutecznej resuscytacji pacjenta, gdzie długie zatrzymanie krążenia wynikało z działania toksycznego środka znieczulenia miejscowego.

120 Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Anaesthesia 2006;61:800-1. Jest to drugi udokumentowany przypadek skutecznego zastosowania infuzji emulsji lipidowej podczas resuscytacji chorego, u którego doszło do zatrzymania krążenia w wyniku działania toksycznego ropiwakainy.

121 Lipid Rescue Resuscitation 20% Intralipid: 1.5 mL/kg jako początkowy bolus. Kontynuowany wlewem o dawce 0.25 mL/kg/min przez 30-60 minut. Bolus może być powtórzony w przypadku opornej asystolii 1 – 2 razy. Szybkość infuzji może być zwiększona jeśli obniża się ciśnienie krwi.

122 Lipid Rescue Resuscitation Lipid infusion therapy: translation to clinical practice. Anesth Analg. 2008 May;106(5):1340-2Lipid infusion therapy: translation to clinical practice. Anesth Analg. 2008 May;106(5):1340-2 Brull SJ. Lipid emulsion for the treatment of local anesthetic toxicity: patient safety implications. Anesth Analg. 2008 May;106(5):1337-9Brull SJ. Lipid emulsion for the treatment of local anesthetic toxicity: patient safety implications. Anesth Analg. 2008 May;106(5):1337-9 Rowlingson JC. Lipid rescue: a step forward in patient safety? Likely so! Anesth Analg. 2008 May;106(5):1333-6Rowlingson JC. Lipid rescue: a step forward in patient safety? Likely so! Anesth Analg. 2008 May;106(5):1333-6

123 Inducing hypothermia to decrease neurological deficit: literature review. Zeitzer MB. Zeitzer MB Zeitzer MB Już w latach pięćdziesiątych wykazano neuroprotekcyjne działanie hipotermii. W artykule tym dokonano przeglądu literatury na ten temat w latach 1966-2004 (keywords: hypothermia, therapeutic hypothermia, and cardiac arrest). Znaleziono sześć artykułów w języku angielskim, które wykazały poprawę stanu neurologicznego. W czterech artykułach wykazali zmniejszenie śmiertelności. J Adv Nurs. 2005 Oct;52(2):189-99.

124 Opieka poresuscytacyjna – terapeutyczna hipotermia hipotermia 32 - 34 o C przez 12 - 24 godziny, wlew 30 ml/kg soli fizjologicznej o temp. 4 o C obniży temp. o 1,5 o C, a następnie wolno ogrzewać z szybkością 0,25 - 0,5 o C / godz.

125 Intra-arrest cooling with delayed reperfusion yields higher survival than earlier normothermic resuscitation in a mouse model of cardiac arrest. Resuscitation. 2008 May;77(2):242-9. Epub 2007 Dec 21. Krótkie opóźnienie resuscytacji przed powrotem spontanicznego krążenia (spontaneous circulation - ROSC), nawet kosztem przedłużonego niedokrwienia, celem wdrożenia hipotermii wydaje się być korzystne zarówno jeśli chodzi o częstość przeżycia jak i funkcję serca. Te wynik popiera koncepcję, że zmiany narządowe wynikające z choroby poresuscytacyjnej zaczynają się bezpośrednio po ROSC, i oziębianie pacjenta już podczas zatrzymania krążenia może poprawić wskaźnik przeżycia.

126 Improving neurological outcomes post-cardiac arrest in a rat model: immediate hypothermia and quantitative EEG monitoring. Jia XJia X, Koenig MA, Shin HC, Zhen G et all. Koenig MAShin HCZhen G Jia XKoenig MAShin HCZhen G Wprowadzenie natychmiastowej i o krótkim czasie trwania hipotermii (T=33 stopn. C, wdrożona bezpośrednio po resuscytacji, przez 6 godz) w porównaniu z konwencjonalną (T=33 stopn. C, wdrożona po 1 godz. Po resuscytacji, przez 12 godz.) prowadziła do znacznie lepszych wyników u szczurów ocenianych przy pomocy entropii i histologicznie. Resuscitation. 2008 Mar;76(3):431-42. Epub 2007 Oct 23.

127 Mild hypothermia during advanced life support: a preliminary study in out-of-hospital cardiac arrest. HBruel C, Parienti JJ, Marie W, Arrot X et all. Przedszpitalne wdrożenie terapeutycznej hipotermii w postaci infuzji 2 litrów 0,9% NaCl o temperaturze 4 stopni C. podczas wykonywania zaawansowanych czynności resuscytacyjnych jest wykonalne, skuteczne i bezpieczne. Crit Care. 2008;12(1):R31. Epub 2008 Feb 29.

128

129 EMCOOLS

130 Cure Wrap

131 Inducing hypothermia to decrease neurological deficit: literature review. Zeitzer MB. Zeitzer MB Zeitzer MB W przypadku zastosowania łagodnej hipotermii po NZK należy liczyć się z następującymi „powikłaniami”: bradykaria, wzrost systemowego oporu obwodowego, zaburzenia elektrolitowe (hipekaliemia), hiperglikemia, zwiększone ryzyko infekcji w tym zapaleń płuc, rebound hyperthermia, hipotensja i zaburzenia rytmu. J Adv Nurs. 2005 Oct;52(2):189-99.

132

133 Sztuczna wentylacja Oddech sprawdza się tak samo jak u dorosłego i jeśli niemowle lub dziecko nie oddycha, lub oddycha nieprawidłowo, to wykonuje się pięć wdechów. Bezprzyrządowo noworodki i niemowlęta wentyluje się metodą usta - usta/nos, polegającą na delikatnym wdmuchiwaniu powietrza jednocześnie poprzez usta i nos. Chociaż dopuszcza się także w zależności od okoliczności metody ust – nos i usta – usta. Faza wdechowa powinna trwać 1 - 1,5 s do łagodnego wychylenia się klatki piersiowej.

134 Masaż pośredni serca u dziecka Prowadzi się jedną, albo dwoma rękami w środkowej części klatki piersiowej (pomiędzy sutkami), na głębokość 1/3 wymiaru poprzecznego klatki piersiowej, z częstością 100/minutę. Podobnie jak u osób dorosłych należy unikać jakichkolwiek przerw w uciskaniu klatki piersiowej.

135

136 Masaż pośredni serca Ratownicy niemedyczni oraz ratownicy medyczni działający w pojedynkę, po pięciu wstępnych wdechach wykonują 30 uciśnięć klatki piersiowej, a następnie 2 wdechy (30 : 2), co określane jest jednym cyklem. Natomiast jeśli jest dwóch lub więcej ratowników medycznych, to cykl składa się z 15 uciśnięć klatki piersiowej i 2 oddechów (15 : 2).

137

138

139

140 Algorytm postępowania w przypadku zadławienia u osoby dorosłej nieprzytomnej zaleca stosowanie zmodyfikowanej sekwencji podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Okazuje się, że uciskanie klatki piersiowej powoduje wyższe ciśnienie w drogach oddechowych niż uciskanie w nadbrzuszu, stąd może być bardziej efektywne.

141

142 Automatyczne defibrylatory zewnętrzne (automated external defibrillator – AED) Zastosowanie automatycznych defibrylatorów wchodzi w zakres podstawowych zabiegów reanimacyjnych. Uznano wprowadzenie automatycznych defibrylatorów jako najbardziej obiecujący czynnik w osiągnięciu szybkiej defibrylacji.

143 Automatyczny defibrylator zewnętrzny

144 Cztery okoliczności, które modyfikują działanie ratownika przed i w czasie zastosowania automatycznych defibrylatorów : 1.Woda – należy zawsze osuszyć klatkę piersiową ofiary np. podtopionego. 2.Niemowlęta: Stosowanie AEDs u niemowląt nie jest zalecane (klasa nieokreślona).

145 Zastosowanie AED u dzieci O statnie dane wskazują na to, że VF nie jest rzadkim rytmem u dzieci z zatrzymaniem krążenia - *12% jako rytm początkowy, * u 25% dzieci, pojawiający się w trakcie zatrzymania krążenia;

146 Zastosowanie AED u dzieci - AED są już dostosowane dla dzieci, gdzie zalecana energia to 4 J/kg i są produkowane mniejsze elektrody. - Obecnie nie można zalecać stosowania AED u niemowląt. - AED powinien wykazywać dużą czułość w zakresie rytmów pediatrycznych nadających się do defibrylacji;

147 1.Plastry przezskórne z lekami np. nitrogliceryna, fentanyl, nikotyna. Powinny być usunięte a następnie miejsce to na skórze oczyszczone. 4. Wszczepiony stymulator serca lub kardiowerter-defibrylator Elektrody powinny być umieszczone w odległości co najmniej 12,5 cm od wszczepionego podskórnie (z reguły po lewej stronie) urządzenia.

148 Publiczny dostęp do defibrylacji (PAD – Public access defibrillation) czyli zastosowania wczesnej defibrylacji za pomocą automatycznych defibrylatorów przez przeszkolonych laików

149 Publiczny dostęp do defibrylacji (PAD – Public access defibrillation) - c.d. niezwykła skuteczność wprowadzenia systemu PAD, gdzie współczynnik przeżywalności jest dwukrotnie wyższy (49%) od pierwotnych danych dla najbardziej efektywnych systemów służb pomocy doraźnej.

150

151 Osoby, do których skierowany jest program PAD zostały zakwalifikowane wg trzech poziomów:

152 Poziom 1: Inne osoby udzielające pomocy niż w znaczeniu tradycyjnym (Nontraditional Responders – NR) – klasa IIa Do NR zaliczają się: policjanci, strażacy, personel służb ochrony, organizatorzy imprez sportowych, członkowie GOPR-u, załogi promów i służby lotnicze

153 Poziom 2: Wybrane inne osoby udzielające pomocy (Targeted Responders – TR) – klasa nieokreślona TR to obywatele znajdujący się w miejscach pracy (pracownicy zakładów przemysłowych czy korporacji) lub w miejscach publicznych.

154 Poziom 3: Inni udzielający pomocy osobom z grupy wysokiego ryzyka (Responders to Persons at High Risk – RPHR) - klasa nieokreślona Do RPHR zalicza się członków rodziny oraz przyjaciół żyjących wspólnie lub opiekujących się osobami z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia problemów kardiologicznych

155 Do miejsc wprowadzenia programów PAD należą obszary, gdzie: Obecne dane wskazują na celowość zastosowania programów PAD w miejscach, w których częstość zatrzymań krążenia jest na tyle duża, że jest spodziewane zastosowanie AED przez świadków NZK więcej niż raz w ciągu dwóch lat.

156 Wspólne wytyczne co do obsługi wszystkich typów automatycznych zewnętrznych defibrylatorów (AEDs) Krok 1: Włączenie AED do źródła prądu Krok 2: Przyklejenie elektrod do klatki piersiowej ofiary Krok 3: Analiza rytmu serca ofiary Krok 4: Zapewnić bezpieczeństwo podczas wykonywania defibrylacji i ją wykonać

157

158 A national programme for on-site defibrillation by lay people in selected high risk areas: initial results. Davies CS, Colquhoun MC, Boyle R, Chamberlain DA (London) Davies CSColquhoun MCBoyle RChamberlain DA Davies CSColquhoun MCBoyle RChamberlain DA OBJECTIVE: Wprowadzenie programu PAD w miejscach publicznych SETTING: 110 takich miejsc o wysokim ryzyku NZK zidentyfikowano za pomocą danych uzyskanych z raportów karetek pogotowia PATIENTS: 172 organizatorów wprowadzających ten system pomiędzy kwietniem 2000 a marcem 2004. Odnotowano 20,592 zastosowań defibrylatora. INTERVENTION: 681 AEDs było wprowadzonych, wszyscy obsługujący ukończyli kurs AED – BLS. Heart. 2005 Oct;91(10):1299-302.

159 A national programme for on-site defibrillation by lay people in selected high risk areas: initial results. Davies CS, Colquhoun MC, Boyle R, Chamberlain DA (London) Davies CSColquhoun MCBoyle RChamberlain DA Davies CSColquhoun MCBoyle RChamberlain DA REJESTROWANO: wstępny rytm rozpoznany przez AED, powrót samoistnej czynności serca, liczba przeżyć chorych opuszczających szpital WYNIKI: 172 przypadki były leczone przez przeszkolonych laików pracujących w wyznaczonych miejscach przed przybyciem karetki pogotowia. Rytmy wymagające defibrylacji zostały wykryte u 135 pacjentów (78%), defibrylacja została wykonana u 134 chorych w ciągu 3-5 od momentu utraty przytomności; 38 (28.3%) chorych przeżyło opuszczając szpital. Dodatkowo u 5 chorych powróciła czynność samoistna, jednak zmarli oni późnie3j w szpitalu. Heart. 2005 Oct;91(10):1299-302.

160 A national programme for on-site defibrillation by lay people in selected high risk areas: initial results. Davies CS, Colquhoun MC, Boyle R, Chamberlain DA (London) Davies CSColquhoun MCBoyle RChamberlain DA Davies CSColquhoun MCBoyle RChamberlain DA U 37 chorych nie była zalecana wstępnie defibrylacja; 1 chory przeżył wskutek leczenia przez paramedyków. Ogólnie niezależnie od początkowego rytmu 39 chorych (22.7%), zostało wypisanych ze szpitala. Przy NZK w obecności świadków, gdzie pierwotnym rytmem było migotanie komór ze 124 chorych, 37 przeżyło (29.8%). Heart. 2005 Oct;91(10):1299-302.

161 Dziękuję za uwagę !