WSTRZĄS

Wstrząs - definicja Zespół objawów klinicznych o różnej etiologii, dla których wspólna jest postępująca hipotensja z objawami pogorszenia się perfuzji tkanek, takimi jak zaburzenia świadomości oraz wczesny rozwój oligurii.

Wstrząs - definicja: załamanie przepływu tkankowego, którego następstwem jest niedotlenienie oraz niedostateczne dostarczanie substancji odżywczych i eliminacja produktów przemiany materii.

Patomechanizm Utrzymanie przepływu tkankowego zależy od rzutu serca, CO = SV x HR (4 -6 l) SV objętość wyrzutowa 50-100ml (obciążenie wstępne = wolemia, kurczliwość, obciążenie następcze = SVR) objętości krwi krążącej (hipowolemiczny) wydolności serca jako pompy (kardiogenny) oporu naczyń obwodowych (naczyniopochodny)

Hipowolemiczny utrata krwi krążącej (krwotoczny) utrata osocza (oparzeniowy) utrata płynu tkankowego (niedrożność przewodu pokarmowego)

Kardiogenny dysfunkcja serca jako pompy: zaburzenia rytmu: częstoskurcz, bradykardia zaburzenia przewodnictwa wady zastawkowe, nabyte i wrodzone uszkodzenie mięśnia serca (świeży zawał serca, postępująca kardiomiopatia, zapalenie, leki kardiodepresyjne) blokada odpływu: tamponada, skrzeplina, zator*

Naczyniopochodny zmniejszenie oporu obwodowego neurogenny (uszkodzenie OUN, blokada centralna) anafilaktyczny (uogólniona reakcja immunologiczna) septyczny (uogólnione zakażenie drobnoustrojami, najczęściej bakterie Gram-)

Objawy wstrząsu skóra: blada/czerwona, wilgotna, zimna/gorąca układ krążenia: tachykardia, BP początkowo może być w normie, następnie spada świadomość: zaburzenia, pobudzony, splątany, senny, nieprzytomny

Postępowanie ocena stanu pacjenta: oddech, krążenie, świadomość (ABC), monitorowanie: EKG, HR, SpO2 zabezpieczenie dostępów naczyniowych: 2-4 grube wkłucia obwodowe diagnostyka laboratoryjna: grupa krwi, morfologia, krzepnięcie, biochemia: jonogram, enzymy AST, ALT, CK, CKMB, troponina, mocznik, kreatynina, gazometria, glikemia, kwas mlekowy, ew. posiewy cewnik do pęcherza moczowego, diureza godzinowa

Terapia płynami wkłucia obwodowe, centralne, introdusery szybkość przepływu zależy od promienia wewnętrznego i długości cewnika

Postępowanie diagnostyka obrazowa: RTG, USG, CT monitorowanie hemodynamika utlenowanie OUN

Zawartość O2 i CO2 Krew tętnicza Krew żylna Różnica PO2 90 mm Hg O2 rozpuszczony 3 ml/l 1 ml/l 2 ml/l O2 całkowity 200 ml/l 150 ml/l 50 ml/l PCO2 45 mm Hg 5 mm Hg CO2 rozpuszczony 26 ml/l 29 ml/l 3 ml/l CO2 całkowity 490 ml/l 530 ml/l 40 ml/l

Postępowanie leczenie objawowe leczenie przyczynowe: (utrzymanie przepływu!!!!!!!) leczenie przyczynowe: chirurgiczne, antybiotyki uzupełnienie strat krwi i płynów

Wstrząs krwotoczny płyny ustrojowe: M - 60% mc (beztłuszczowej) 600ml/kg; K - 50% mc, 500 ml/kg mc. obj. krwi krążącej 6 - 7% mc (5-6l, 60 - 70 ml/kg mc), u dzieci 8 -9 % mc (80 ml/kg) krew: 60% - osocze, 40% - elementy morfotyczne

Klasyfikacja krwotoków Parametr Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV % utraconej objętości <15% 15-30% 30-40% >40% HR <100 >100 >120 >140 BP w poz. Leżącej norma obniżone Diureza ml/h >30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h <5 ml/h Stan przytomności niepokój pobudzenie splątanie śpiączka

Wstrząs krwotoczny - klasyfikacja ATLS I: utrata do 15% krwi, nieznaczna tachykardia lub bez objawów (KTRYSTALOIDY) II: utrata 15 - 30 % krwi, 800-1500ml, tachykardia, tachypnoe, obniżenie napięcia fali tętna, diureza 20-30ml/h (KRYSTALOIDY, KOLOIDY) III: utrata 30-40% krwi, 2000ml, tachykardia, tachypnoe, obniżenie RR, objawy wstrząsu (J.W. + KREW I JEJ PREPARATY) IV: utrata >40% krwi: objawy ciężkiego wstrząsu, ciśnienie nieoznaczalne, zaburzenia świadomości, anuria (J.W. szybkie toczenie)

Reakcja organizmu na utratę krwi przesunięcie płynu międzykomórkowego do naczyń (wypełnienie przezwłośniczkowe - transcapillary relief) powstaje niedobór płynu w tej przestrzeni aktywacja układu R-A-A, zatrzymanie sodu przez nerki, (jon przestrzeni miedzykomórkowej) zwiększenie produkcji erytrocytów w szpiku, całkowite uzupełnienie do 2 m-cy dlatego głównym objawem jest deficyt płynu międzykomórkowego, który powinien być uzupełniony podażą krystaloidów

Krystaloidy płyny umożliwiające swobodne przemieszczania H2O między przestrzeniami roztwory sodu (jon przestrzeni międzykomórkowej) 20% pozostaje w łożysku naczyniowym, pozostałe 80% dyfunduje do przestrzeni międzykomórkowej, wpływają głównie na objętość przestrzeni międzykomórkowej

Krystaloidy - skład Płyn Na Cl K Ca Mg pH 141 103 4-5 5 2 7,4 289 154 bufor pH osmolalaność osocze 141 103 4-5 5 2 bikarb 7,4 289 0,9% NaCl 154 5,7 308 7,5% NaCl 1283 2567 Mleczan Ringer 130 109 4 3 mleczan 6,4 273 Normosol 140 98 298

Koloidy ograniczają ruch wody zawierają duże, mało mobilne cząstki 70-80% pozostaje w przestrzeni naczyniowej

Koloidy Płyn Ciężar cząsteczki (daltony) Ciśnienie onkotyczne (mm Hg) Wzrost obj. osocza Okres półtrwania Albuminy 5% 69.000 20 0,7-1,3 16 h Albuminy 25% 69,000 70 4,0-5,0 HAES 6% 30 1,0-1,3 17 dni HAES 10% 120,000 40 1,5 10 h Dekstran 40 26,000 1,0-1,5 6 h Dekstran 70 41,000 0,8 12 h

Wpływ infuzji koloidów i krystaloidów na objętość osocza i przestrzeni pozakomórkowej

Konsekwencje wstrząsu krwotocznego obniżenie CO = SV x HR obniżenie DO2=CO x Hb x SaO2 x 0,134 + (0,0031 x PaO2) 950-1300 ml/min wzrost O2ER, max 50-60%, wtedy zaczyna się pełno objawowy wstrząs obniżenie wysycenia tlenem krwi żylnej mieszanej (SvR)

Leczenie utrzymanie prawidłowego dostarczania i zużycia tlenu i powstrzymanie w ten sposób metabolizmu beztlenowego VO2=COxHbx13x(SaO2-SvO2) rzut serca = wypełnienie łożyska naczyniowego, utrzymać przepływ naczyniowy stężenie Hb

Cele leczenia CVP = 15 mm Hg PCWP = 10 - 12 mm Hg CI >3 l/min/m2 VO2 >100 ml/min/m2 stężenie mleczanów <4 mmol/l niedobór zasad -3 do +3 mmol/l

Krew i jej preparaty wskazania do przetoczenia: niedostateczne utlenowanie tkanek (VO2<100ml/min/m2 lub wzrost stężenia mleczanów) niedokrwienie serca i/lub mózgu Hb < 7 g/dl u chorych obciążonych chorobą niedokrwienna serca

Krew i jej preparaty temp przechowywania +4 C środki zapobiegające koagulacji (fosforany, cytryniany, dekstroza (CPD) krew pełna ME Ht 60-80%, Hb 23-27 g/dl (200ml RBC + 50-100ml osocza) ubogoleukocytarny preparat krwinek <30% WBC

Wstrząs anafilaktyczny powtórna ekspozycja na antygen (antybiotyki, środki znieczulenia miejscowego - prokainowe, rtg śr. kontrastujące, koloidy), powodująca uogólnioną, gwałtowną reakcje alergiczną przeciwciała klasy IgE mediatory: histamina, ECF-A, SRS-A [kompleks leukotrienów - skurcz oskrzeli], prostaglandyny, kininy

Konsekwencje hipotensja skurcz krtani, oskrzeli rozszerzenie łożyska naczyniowego wzrost przepuszczalności naczyń zmiany na skórze: rumień, pokrzywka, pęcherze, świąd

Leczenie Wypełnienie łożyska naczyniowego Adrenalina - hemodynamika Sterydy - ograniczenie reakcji anafilaktycznej H1 i H2 blokery Aminophylina

Leczenie przerwać ekspozycję na alergen tlenoterapia 100% O2 ew. intubacja odstawić środki o działaniu inotropowo - i środki sedatywne resuscytacja płynami 1500 - 2000 ml krystaloidów, koloidy?? Adrenalina: kurczy naczynia, rozszerza oskrzela (roztwór 1/10000 i.v. 0,5 -1 ml co 5-7 min, do 10 ml roztworu)

Leczenie H1 bloker - 1 mg/kg mc Difenhydraminy H2 bloker - 4 mg/kg mc Cymetydyny 5-9 mg/kg mc Aminophyliny we wlewie kroplowym katecholaminy we wlewie kroplowym: Salbutamol przy skurczu oskrzeli, Adrenalina gdy skurczowi oskrzeli towarzyszy hipotensja steroidy: Hydrocortison, Fenicort

Leczenie reakcji anafilaktycznych Reakcja Postępowanie Pokrzywka Difenhydramina 50 mg p.o. Co 6 h Obrzęk naczyniowy Difenhydramina 50mg p.o. Lub i. M. Co 6 h; adrenalina 0,3-0,5 ml 1:1000 Kurcz oskrzeli Albuterol wziewnie: 2,5 ml 0,5% roztworu, aminofilina i.v.: 5-6 mg/kg potem wlew 0,2-0,9 mg/kg/h, adrenalina j.w. Świst krtaniowy Adrenalina wziewnie0,25 ml 1% roztworu; intubacja Spadek BP Roztwory koloidowe; adrenalina 3-5 ml roztworu 1:10000 i.v. Utrzymujący się spadek BP Adrenalina 2-8 ug/min lub dopamina 5-15 ug/min lub noradrenalina 2-8 ug/min: hydrocortison 100-200 mg co 4 h

Wstrząs oparzeniowy zniszczenie funkcji i struktury błon komórkowych, przesiąkanie płynu do przestrzeni pozakomórkowej, utrata osocza, wzrost Ht i zmniejszenie objętości wewnątrzkomórkowej. hipowolemia w odpowiedzi na nią wzrasta wydzielanie ADH -> ograniczenie diurezy. obrzęk wstrząs bólowy - katecholaminy - skurcz naczyń hipoproteinemia

Klasyfikacja lekkie I <50% (powierzchni ciała) II <15% III <2% średnie I < 50 - 75% II < 15 - 25% III < 10% ciężkie I >75% II >25% III >10%

Powierzchnia oparzenia reguła 9 głowa, kończyny górne - po 9% przód i tył tułowia - po 18% kończyny dolne - po 18% krocze - po 1%

Leczenie utrata wody w ml/h = (25 x % oparzenia) x pow. ciała reguła Parklanda: I doba - mleczan Ringera 4 ml/kg m.c./% oparzenia, 50% w pierwszych 8 h, II doba - włączyć glukozę i białko reguła Evansa: I doba - krystaloidy i koloidy po 1 ml/kg mc/%oparzenia + 2000ml glukozy; II doba - krystaloidy i koloidy po 0,5 ml/kg mc/% oparzenia + 2000ml glukozy

Leczenie Reguła Brooka: I doba - 1,5 ml/kg mc/% oparzenia mleczan Ringera + 0,5 ml/kg mc/%oparzenia koloidów + 2000 ml glukozy, 1/2 obj. w pierwsze 8h II doba - połowa obliczonej obj. koloidów i krystaloidów z I doby + 2000 ml glukozy Roztwory hipertoniczne NaCl, o stężeniu Na 240 - 300 mmol/l, po 2 ml/kg mc/h, tak aby utrzymać diurezę > 30ml/

Oparzenie dróg oddechowych zawsze należy założyć oparzenie dróg oddechowych gdy poszkodowany przebywał w pomieszczeniu lub gdy ma choćby lekkie oparzenie głowy - intubacja zatrucie CO stężenie Hb tlenkowęglowej >15% objawy zatrucia, tlenoterapia, gdy oparzenie dróg odd.>505 konieczna hiperbaria cyjanowodór śmiertelne stężenie 1mg/l, powstaje przy spalaniu poliuretanu, jest metabolizowany w wątrobie trzeba więc zwiększyć przepływ i wspomóc metabolizm

Wstrząs kardiogenny I wzrost ciśnienia zaklinowania II spadek objętości wyrzutowej SV i przyspieszenie HR, CO niezmienione III spadek CO wtedy postać skompensowana niewydolności serca w nieskompensowaną

Parametry hemodynamiczne Wartość Ciśnienie końcowo-rozkurczowe EDP R 1-6; L 6-12 mm Hg Objętość końcowo-rozkurczowa EDV R 80-150; L 70-100 ml/m2 Objętość wyrzutowa SV 40-70 ml/m2 Rzut serca CO 2,4-4,0 l/min/m2 Płucny opór naczyniowy PVR 20-120 dynaxs/cm2 Obwodowy opór naczyniowy SVR 700-1600 dyna x s/cm2

Niewydolność serca rozkurczowa (zmniejszona rozciągliwość komór, przerost mięśnia, płyn w worku osierdziowym, wentylacja mechaniczna) EDP wzrost SV obniżenie EDV obniżenie skurczowa (upośledzenie kurczliwości) EDP wzrost SV obniżenie EDV wzrost

Leczenie Lek Zakres dawek Główne działanie Amrynon 5-10 ug/kg/min + inotropowo, rozszerza naczynia Dobutamina 3-15 ug/kg/min + inotropowo Dopamina 3-10 ug/kg/min 10-20 ug/kg/min +inotropowo i rozszerzenie naczyń Obkurczenie naczyń Nitrogliceryna 1-50 ug/min >50 ug/min Rozszerzenie żył Rozszerzenie tętnic Nitroprusydek sodu 0,3-2 ug/kg/min Rozszerzenie naczyń

Dopamina endogenna katecholamina; (0,5-3 ug/kgmc/min) pobudza rec. dopaminergiczne w nerkach, mózgu i krążeniu trzewnym, poprawiając przepływ, w nerkach zwiększa wydzielanie Na i H2O, (3-7,5 ug/kg mc/min) pobudza rec. beta w sercu i krążeniu, zwiększa rzut, słabiej inotropowo + od Dobutaminy (>7,5 ug/kg mc/min) aktywacja rec. alfa w krążeniu płucnym i układowym, skurcz naczyń, wzrost after load, pamiętać o tachyfilaksji zastosowanie: wszystkie rodzaje wstrząsu, obkurcza łożysko naczyniowe

Noradrenalina agonista rec. alfa, wywołuje silny skurcz naczyń, wzrost oporu naczyniowego, niewielki wpływ na rec. beta widoczny przy zastosowaniu małych dawek 1mg leku w 250 ml rozpuszczalnika (46 ug.ml) wlew 1 ug/min i stopniowo zwiększać, zakres dawkowania 1 -12 ug/min noradrenalina jest lekiem II rzutu

Dobutamina syntetyczna katecholamina, agonista rec. beta 1 (stymulacja serca), mniej beta2 (umiarkowana wazodilatacja); powoduje wzrost SV, zwiększa rzut serca, w odpowiedzi - baroreceptory powodują obniżenie oporu układowego odruchowo, więc BP bez zmian zastosowanie: wstrząs kardiogenny, septyczny i niewydolność wielonarządowa, bo zwiększa CO dawkowanie: 250 mg w 250 ml rozpuszczalnika lub 250 mg w 50 ml; 5 -15 ug/kg mc/min Katecholaminy są inaktywowane w środowisku zasadowym, nie podawać przez ten sam wenflon dwuwęglanu

Adrenalina endogenna katecholamina; agonista rec.beta i alfa, działa silnie niż dopamina, hamuje uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej z kom.; roztwór 1:10000 tj.:0,1mg/ml agonista rec. beta: 0,005-0,02ug/kg/min działanie wazopresyjne: 0,01-0,1 ug/kg/min anafilaksja: 0,2-0,5 mg s.c. lub i.m. można powtórzyć po 15 min wstrząs anafilaktyczny: 1mg w 500 ml rozpuszczalnika (2ug/ml0 we wlewie z szybkością 1 ml/min, zwiększać do 4 ml/min

Labetalol nieselektywny antagonista rec. beta, hamuje skurcz naczyń spowodowany pobudzeniem rec. alfa, zmniejsza opór naczyń obwodowych i obniża ciśnienie krwi, w przeciwieństwie do NTG i Nitroprusydku nie zwiększa ciśnienia śródczaszkowego zastosowanie: nadciśnienie, tętniak rozwarstwiający aorty dawkowanie: 20 mg, potem co 10 min po 40mg; wlew200 mg w 1160 ml rozpuszczalnika, 1mg/ml, wlew 2ml/min SU: hipotonia ortostatyczna, działa kardiopresyjnie, skurcz oskrzeli

NTG organiczny azotan (trójazotan glicerolu), zwiotcza mięśnie gładkie, powoduje uogólnione rozszerzenie naczyń, w reakcji uczestniczy tlenek azotu (NO), rozszerza naczynia układowe i płucne, wlew <40 ug/min rozszerzenie żył, >200ug/min rozszerzenie tętnic, obniża w ten sposób PCWP i CVP; hamuje agregację płytek; pamiętać o: methemoglobinemii, zatruciach - rozpuszczalnikiem jest etanol lub glikol propylenowym, (stężenie alkoholu lub glikolu we krwi) zjawisko tolerancji

Nitropusydek sodowy rozszerza naczynia za pośrednictwem uwolnionego z cząsteczki NO, zawiera jony cyjankowe, które w postaci tiocyjanków są wydalane przez nerki

Leczenie - wysokie PCWP CO obniżony postępowanie: DOBUTAMINA, AMRYNON (Dopamina przeciwwskazana bo obkurcza żż płucne) CO normalny postępowanie: NITROGLICERYNA? bo obniży PCWP, zmniejszy opór tętniczy (pamiętaj: w obrzęku płuc NTG może zwiększyć przeciek płucny i obniżyć PO2 ) , FUROSEMID (może spowodować obniżenie CO i/lub SV, zmniejsza powrót żylny i zwiększa układowy opór naczyniowy, ponieważ stymuluje uwalnianie reniny i wzrost stęż. angiotensyny) lepiej wlew niż bolus, bo jego działanie diuretyczne zależy od szybkości wydalania przez nerki a nie stęż. we krwi

Leczenie – optymalne PCWP BP obniżone postępowanie: DOPAMINA pobudza B - stymuluje serce, rozszerza naczynia, poprawia przepływ obwodowy, pobudza L skurcz naczyń, podwyższa BP BP normalne postępowanie: DOBUTAMINA - inotropowo dodatnio, AMRYNON (inhibitor fosfodiesterazy) - inotropowo dodatnio, rozszerza naczynia BP podwyższone postępowanie: NITROPRUSYDEK SODU (uwaga na cyjanki) rozszerzenie naczyń NITROGLICERYNA rozszerzenie żył i tętnic, obniżenie oporu naczyń płucnych

Zakażenie: inwazja patogennych drobnoustrojów posocznica: obecność drobnoustrojów we krwi plus układowa odpowiedz na zakażenie pod postacią SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome czyli zespół niewydolności wielonarządowej; pierwotny i wtórny (w następstwie sepsy) ciężka sepsa: posocznica z hipotensją zaburzeniami perfuzji i dysfunkcja narządową wstrząs septyczny: ciężka sepsa z objawami wstrząsu pomimo resuscytacji płynami

SIRS temperatura >38 lub <36 tętno >90/min częstość oddechów >20/min PaCO2 < 32mmHg WBC >12000 lub <4000 lub >10% form niedojrzałych

Sepsa gorączka lub hipotermia tachykardia, tachypnoe, hiperwantylacja zwiększony rzut, spadek SVR leukocytoza lub leukopenia wzrost zużycia tlenu w tkankach wzrost zapotrzebowania na insulinę wzrost OB., fibrynogenu, CRP objawy skórne MODS

wstrząs septyczny hipotensja SBP< 90mmHg pomimo resuscytacji płynami objawy zmniejszenia perfuzji tkankowej: wzrost poziomu mleczanów w surowicy (>2mmol/l) spadek pH śluzówki żołądka (tonometria) hipotermia oliguria zaburzenia swiadomości