Śródoperacyjne monitorowanie hemodynamiczne czy może raczej : monitorowanie płynoterapii ? Bartosz Kudliński VI Karkonoski Kongres Naukowo – Szkoleniowy Anestezjologii i Intensywnej Terapii pamięci Łukasza Kassolika KARPACZ 2015

1832 First saline infusion Thomas Latta, assistant to O’Shaugnessy and a practicing physician in Leith, Scotland, injects 6 pints of a solution of ½ concentration of soda and subcarbonate soda (58 mEq Na, 49 mEq Cl, 9 mEq HCO3) into an elderly woman over 30 min who dies shortly after. 1833 First successful saline infusion Latta’s 2nd patient, a 52-year-old woman who had ‘reached the last moments of her earthly existence’ receives 330 cm3 of fluid over 12 h and survives. Latta transfuses 25 patients, ‘a third of my patients have been restored to life’

Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Patologiczne następstwa przeładowania płynami w poszczególnych narządach Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Nat. Rev. Nephrol.

Po co nam te rozważania ? Cele monitorowania Cele płynoterapii trwałe wypełnienie łożyska naczyniowego i uzupełnienie niedoborów H2O i elektrolitów ograniczenie niekorzystnych reakcji hemodynamicznych zapewnienie funkcji mikrokrążenia z dostarczaniem O2 i usuwaniem metabolitów ograniczenie kompensacyjnych mechanizmów hormonalnych (przysadkowo-nadnerczowych, nerkowych i in.) ograniczenie reakcji zapalnej i oksydacyjnej Optymalizacja metabolizmu tlenowego Nadzór w czasie rzeczywistym nad zmianami w hemodynamice Monitorowanie i korekta volemii Ocena perfuzji narządowej i utrzymanie metabolizmu tlenowego Stabilizacja homeostazy ustroju Wybór odpowiednich leków i terapii w zależności od identyfikacji problemu i monitorowanie efektu ich działania EGDT – wybór parametrów docelowych Vincent J-L.,Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,1190

Pytania kliniczne Monitorowanie Płynoterapia Wpływ na izotonię , izojonię, izohydrię przywrócenie objętości osocza zachowanie właściwych stosunków pomiędzy IVS/ECS poprawa płynności osocza poprawa kapilarnej perfuzji normalizacja dostarczania tlenu prewencja aktywacji systemu kaskad prewencja uszkodzenia reperfuzyjnego korekta zaburzeń równowagi kwasowo- o- zasadowej Ocena funkcji serca jako pompy Ocena volemii aktualnej, reakcji na płynoterapię , preload Ocena napięcia – tonusu – układu naczyniowego – afterload Ocena uwodnienia tkanki płucnej i monitorowanie wentylacji Ocena metabolizmu tlenowego Ocena mikrokrążenia

Główne pytania anestezjologa : Czy pacjent potrzebuje płynów ? Hipowolemia vs fluid overload 2. Czy i jak na te płyny zareaguje ? Responders vs Non-responders 3. W którym miejscu krzywej FS pracuje serce ? płyny vs leki ino- i wazoaktywne

GDioT- goal direct intraoperative therapy Fluid optimization Oxygen delivery optimization Macro and/or microcirculatory optimization

Optymalizacja hemodynamiki MAKROKRĄŻENIE MIKROKRĄŻENIE Sala operacyjna Znany czas działania bodźca szkodliwego Możliwa ocena stanu klinicznego pacjenta, rodzaju i czasu trwania zabiegu, możliwe do przewidzenie komplikacje Szeroki wybór technologii monitorowania i GDT OIT Najczęściej powikłania septyczne o trudnym do ustalenia początku i stopniu zaawansowania Duża ilość niejednoznacznych do oceny parametrów Brak złotego standardu monitorowania – markera , GDT Uwzględnienie parametrów metabolicznych jako kryterium jakości terapii Redukcja śmiertelności Skrócenie okresu hospitalizacji Bardziej precyzyjne i agresywne leczenie Redukcja występowania powikłań Szybsze ich rozpoznawanie Bardziej precyzyjne i agresywne leczenie Bartosz Kudliński

Makrokrążenie – decyzje kliniczne Identyfikacja pacjentów reagujących poprawą CO na płynoterapię (parametry dynamiczne – SVV, PPV, PLR) Monitorowanie timingu płynoterapii – prewencja zespołu przewodnienia i jego konsekwencji (parametry statyczne – CVP, PAOP, GEDVI) Identyfikacji lokalizacji na krzywej Franka- Starlinga (wybór pomiędzy płynoterapią a lekami wazoaktywnymi) Różnicowanie obrzęku płuc : hydrostatyczny vs ALI/ARDS (TPTD – ELWI , PVPI) Parametry ciśnieniowe , przepływowe , kurczliwości , saturacja, wyliczane parametry volumetryczne – służą do oceny reakcji makrokrążenia na płynoterapię Bartosz Kudliński

Mikrokrążenie – decyzje kliniczne Parametry czynnościowe – ocena czynności narządów: świadomość, diureza, powrót włośniczkowy, perystaltyka… Parametry biochemiczne : pośrednia ocena metabolizmu tlenowego w mikrokrążeniu narządowym. pH, BE, mleczany – ale to wciąż makrokrążenie. StO2, ptCO2 – brak walidacji, tonometria …. Techniki wizualizacji przepływu w naczyniach włosowatych – ocena szczelności, aktywacji leukocytów, stanu jakościowego endothelium J. L. Vincent and D. De Backer,  Intensive Care Medicine, vol. 30, no. 11, pp. 1990–1996, 2004. Bartosz Kudliński

Jaki pacjent odniesie korzyść z monitorowania hemodynamicznego ? VARIABLES PATIENTS-RELATED • ASSOCIATED DISEASES (myocardial ischemia, diabetes, COPD, renal failure, immunosuppression, bleeding disorders) • AGE WHO ARE THE “HIGH RISK SURGICAL PATIENTS”? TYPE OF SURGERY • EMERGENCY • AORTIC, ESOPHAGEAL, COMPLICATED ABDOMINAL • DURATION > 3 HOURS • BLOOD LOSS > 2 UNITS Critical Care 2006; 10: R81 Bartosz Kudliński

Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A: A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg 2011, 112:1392-402 High risk surgery patients as patients aged 18 years or older presenting for major surgery expected to last more than 1.5 hours and having at least two of the following criteria: 1. Cardiac or respiratory illness resulting in functional limitation 2. Extensive surgery planned for carcinoma involving bowel anastomosis 3. Predictable acute massive blood loss (> 2.5 liters) 4. Aged over 70 years with functional limitation of one or more organ systems 5. Septicemia (positive blood cultures or septic focus) 6. Respiratory failure (PaO2 < 8 kPa or FiO2 > 0.4, PaO2:FiO2 ratio < 20 kPa or ventilation > 48 hours) 7. Acute abdominal catastrophe (for example, pancreatitis, perforated viscous, gastro-intestinal bleed) 8. Acute renal failure (urea > 20 mmol l-1, creatinine > 260 μmol l-1) 9. Surgery for abdominal aortic aneurysm 10. Disseminated malignancy Najważniejsza jest identyfikacja grupy pacjentów jacy mogą odnieść korzyść z zaplanowanej optymalizacji hemodynamicznej … Bartosz Kudliński

Korzyść z monitorowania w zależności od rodzaju operacji ? Prosty – drobne zabiegi możliwe do wykonania w znieczuleniu miejscowym , przewodowym, krótkotrwałe, w zakresie hospitalizacji jednodniowej, bez otwarcia jam ciała, czas trwania do 60 minut - Złożone – otwarcie jednej jamy ciała w znieczuleniu ogólnym, blokady centralne, czas trwania powyżej 60 minut, krótkotrwała hospitalizacja Bardzo złożone – otwarcie więcej niż jednej jamy ciała; znieczulenie ogólne, blokady centralne lub znieczulenie złożone; zabiegi rekonstrukcyjne, protezowanie; czas trwania do 4 godzin ; możliwy pobyt pooperacyjny na intensywnej terapii Wysoce specjalistyczne – kardiochirurgia, torakochirurgia, transplantologia, neurochirurgia, traumatologia, zabiegi wielozespołowe; pooperacyjny pobyt na intensywnej terapii; czas trwania > 4 godzin Nieinwazyjne monitorowanie hemodynamiczne – lub inwazyjne zależnie od stanu pacjenta Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne – dostosowane do zakresu operacji i stanu klinicznego pacjenta – do wyboru przez zespół leczący: PAC – SvO2 – termodilucja – APCO – TEE/TTE – inne Pełne , szerokozakresowe monitorowanie hemodynamiczne Problemem rozmaicie rozwiązywanym prze autorów jest wybór rodzaju zabiegów operacyjnych będących ze względu na swą specyfikę czynnikiem ryzyka potencjalnych powikłań śród i pooperacyjnych Bartosz Kudliński

A statement from the international Fluid Optimization Group : Perioperative fluid theory: a statement from the international Fluid Optimization Group Perioperative Medicine 2015 , 4:3 ; Każdy pacjent powinien mieć zaplanowany indywidualny program okołooperacyjnej / okołourazowej optymalizacji płynowej i monitorowania hemodynamicznego oparty na następujących założeniach : Stan pacjenta : wiek, płeć ,stan fizjologii układu krążenia, choroby towarzyszące Czy podawać płyny? Jakie ? Kiedy zaprzestać ? Kiedy i jak zacząć je usuwać ? Jak monitorować stan „płynowy”? Ryzyko procedur zabiegowych : typ operacji, czas trwania, konsekwencje następcze Wybór adekwatnego monitorowania hemodynamicznego służącego do osiągnięcia następujących celów :

Strategia płynowa -indywidualizacja A statement from the international Fluid Optimization Group :Perioperative fluid theory: a statement from the international Fluid Optimization Group Perioperative Medicine 2015 , 4:3 ; doi:10.1186/s13741-015-0014-z Strategia płynowa -indywidualizacja Restrykcyjna 1-2 ml /kg/h w długotrwałych procedurach zabiegowych > 6 h celem uniknięcia obrzęków obwodowych Szczyt przepuszczalności mikronaczyniowej występuje 3-4h po urazie chirurgicznym i związany jest z rozwojem lokalnego stanu zapalnego Liberalna : 20- 30ml/kg/h może redukować senność , zawroty głowy, nudności, ból W zabiegach ambulatoryjnych 5-7 ml/kg/h Miller : Anestezjologia Pacjent niskiego ryzyka Pacjent wysokiego ryzyka

ProAQT-outcome study Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191

Glikokaliks i szczelność endothelium Pokrywa komórki śródbłonka od światła naczynia Stanowi istotną część bariery naczyniowej System przekazywania informacji pomiędzy kom. śródbłonka Uczestniczy w regulacji napięcia naczyniowego

We suggest a goal of a zero to negative fluid balance by day 3 and to keep the cumulative fluid balance on day 7 as low as possible (Grade 2B). Najczęściej już w trzeciej dobie leczenia dochodzi do regeneracji i powrotu funkcjonalności endothelium. Od 3 dnia płynoterapii bilans płynowy powinien zacząć być ujemny Boerma EC, van der Voort PH, Spronk PE, Ince C: Relationship between sublingual and intestinal microcirculatory perfusion in patients with abdominal sepsis. Crit Care Med 2007; 35: 1055−1060.

Romagnoli S, Tujjar O, De Gaudio AR. Microcirculation in clinical practice. OA Anaesthetics 2013 Oct 01;1(2):16 Sublingual capillaroscopy. Red blood cells are visualised as black-grey points flowing along the vessels. Up-right and up-left: normal findings; bottom-left: septic shock; bottom-right: after cardiac arrest under therapeutic hypothermia.

U właściwie dobranego pacjenta Liberal or restricted fluid administration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014, 14:62 Właściwy płyn We właściwej sytuacji U właściwie dobranego pacjenta INDYWIDUALIZACJA W KONTEKŚCIE KLINICZNYM = MYŚLENIE

Sytuacja kliniczna Pacjent lat 61 , zespół Leriche’a , cukrzyca t.2, NYHA II/III , AO, Parametry wyjściowe : BP 160/80, HR 56/min, sat 96%, HGB 11,2 g% Znieczulenie ogólne

Wpływ znieczulenia : ogólne, regionalne, złożone … Timing of AA surgery Zwolnienie zacisku na aorcie SVR, SVRI LAP, LVSW,PCWP,PVR, PAP SV, CO Deficyt ukrwienia dolnej części ciała Timing of AA surgery Zamknięcie aorty: SVR, SVRI LAP, LVSW,PCWP,PVR, PAP Zastój żylny -spadek preload SV, CO Declamping shock Zespół reperfuzyjny SvO2 SvO2 SvO2

3,8 68 2,0 46 980 14 28 1960 Indukcja znieczulenia Hipotensja i wazoplegia indukowana farmakologicznie Brak bodźców chirurgicznych Indukcja znieczulenia Hipotensja i wazoplegia indukowana farmakologicznie Brak bodźców chirurgicznych

5,8 82 3,1 52 1355 16 27 2700 Wentylacja tlenem 40-50 % Hipowolemia czynnościowa Silne bodźce bólowe - tachykardia Wentylacja tlenem 40-50 % Hipowolemia (?) / hipotensja (!) czynnościowa Silne bodźce bólowe - tachykardia

4,5 75 2,2 78 1123 8 37 2256 Interwencja terapeutyczna – podaż 1000 ml płynów Pogłębienie znieczulenia Interwencja terapeutyczna – podaż 1000 ml płynów Pogłębienie znieczulenia

4,2 70 2,1 62 850 12 30 1630 Zamkniecie aorty Zamkniecie aorty

3,8 64 1,6 54 1050 16 27 2030 Otwarcie zacisku Otwarcie zacisku

4,4 62 2,2 56 765 8 28 1500 Podaż 1000 ml płynów – poprawa volemii Ale spadek oporu wskutek reperfuzji i wazoplegii Podaż 1000 ml płynów Reperfuzja i wazoplegia

6,7 65 3,1 70 1342 9 34 2678 Podaż leków wazoaktywnych Noradrenalina dobutamina Podaż leków wazoaktywnych

6,5 72 3,0 67 1234 6 31 2431 Przetoczenie KKCZ Przetoczenie KKCZ

3,1 68 1,5 51 1450 56 26 2800 Migotanie przedsionków i zespół małego rzutu Migotanie przedsionków i zespół małego rzutu

Liberal or restricted fluid administration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014, 14:62

Liberal or restricted fluid administration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014, 14:62

Liberal or restricted fluid administration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014, 14:62

Badanie płynów stosowanych w płynoterapii okołooperacyjnej – analiza obecnie stosowanej praktyki The analysis of current practice in fluid therapy Tomasz Gaszyński, Beata Małachowska, Andrzej Wieczorek Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wybór stosowanej płynoterapii w zakresie zarówno rodzaju płynu (jego składu), jak i dawki (objętości stosowanej) nie był oparty na wyraźnych regułach i w większości był przypadkowy lub uzależniony od preferencji lekarza lub ogólnie przyjętej i stosowanej praktyki bez uwzględnienia wiedzy o mechanizmach powstawania zaburzeń i ich wyrównywania. Anestezjologia i Ratownictwo 2012; 6: 262-267.

Podsumowanie Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014, 14:62 W okresie śródoperacyjnym anestezjolog powinien podać tyle płynów ile wymaga konkretny pacjent. Zarówno hipowolemia powodująca hipoperfuzję narządową jak i hiperwolemia wywołująca przewodnienie z jego komplikacjami powinny być unikane. W grupie pacjentów ASA I-III poddawanych zabiegom chirurgicznym ( z wyjątkiem kardio i torakochirurgii ) można podać krystaloidy w dawce 1ml/kg/h jeżeli pacjenta nie obowiązywał reżim żywieniowy bądź nie wymagał przygotowania jelit. W sytuacji głodzenia lub przygotowania jelit należy rozważyć dawkę 1-3 ml/kg/h W grupie pacjentów ASA IV lub poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym silnie rekomendowana jest płynoterapia oparta na GDT Utratę krwi należy uzupełnić wyłącznie za pomocą koloidów do poziomu 7 g/dl Hgb ( z wyjątkiem chorób sercowo – naczyniowych lub układu oddechowego) Diureza powinna zostać zrównoważona zbilansowanymi roztworami krystaloidów W przypadku hipotensji bezpośrednio po indukcji znieczulenie ogólnego lub śródoperacyjnie należy sprawdzić poziom (głębokość) znieczulenia i zastosować wlew wazopresorów przed infuzja płynów. W okresie pooperacyjnym należy jak najszybciej przywrócić doustna podaż płynów, chyba ,że jest to przeciwwskazane. Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014, 14:62